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XX CONGRESSO XX CONGRESSO NAZIONALE NAZIONALE CSeRMEGCSeRMEG

Vittorio Vittorio CaimiCaimiPresidente Presidente CSeRMEGCSeRMEG

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2008, quanti compleanni!!!2008, quanti compleanni!!!

dichiarazione di ALMA ATAdichiarazione di ALMA ATAistituzione del SSN (Legge 833)istituzione del SSN (Legge 833)11°° Convenzione Nazionale UnicaConvenzione Nazionale Unica60 anni del NHS (60 anni del NHS (HowieHowie--BMJBMJ))

…… ma ma ancheanche……

XX Congresso Nazionale XX Congresso Nazionale CSeRMEGCSeRMEG

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La dichiarazione di ALMA ATALa dichiarazione di ALMA ATA““LL’’assistenza sanitaria di base assistenza sanitaria di base èè quella assistenza quella assistenza sanitaria sanitaria essenzialeessenziale, fondata su metodi pratici e , fondata su metodi pratici e tecnologie appropriate, scientificamente valide e tecnologie appropriate, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa socialmente accettabili, resa universalmente universalmente accessibile accessibile agli individui e alle famiglie nella agli individui e alle famiglie nella

collettivitcollettivitàà, attraverso la loro piena partecipazione, a , attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la collettivitun costo che la collettivitàà e i paesi possono e i paesi possono

permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di responsabilitspirito di responsabilitàà e di autodeterminazione. e di autodeterminazione.

L'assistenza sanitaria di base fa parte integrante sia L'assistenza sanitaria di base fa parte integrante sia del sistema sanitario nazionale, di cui del sistema sanitario nazionale, di cui èè il perno e il il perno e il punto focalepunto focale, sia dello sviluppo economico e sociale , sia dello sviluppo economico e sociale globale della collettivitglobale della collettivitàà. . ÈÈ il primo livello il primo livello attraverso attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettivitil quale gli individui, le famiglie e la collettivitàà entrano entrano

in contatto con il sistema sanitario nazionale, in contatto con il sistema sanitario nazionale, avvicinando il piavvicinando il piùù possibile l'assistenza sanitaria ai possibile l'assistenza sanitaria ai

luoghi dove le persone vivono e lavorano, e luoghi dove le persone vivono e lavorano, e costituisce il primo elemento di un costituisce il primo elemento di un processo processo

continuo di protezione sanitariacontinuo di protezione sanitaria""

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Gli indirizzi politici della Gli indirizzi politici della Dichiarazione di Alma Dichiarazione di Alma AtaAta

1.1. LL’’attenzione allattenzione all’’equitequitàà deve rappresentare il deve rappresentare il cuore delle strategie sanitarie, sia per ragioni di cuore delle strategie sanitarie, sia per ragioni di principio che di sostenibilitprincipio che di sostenibilitàà;;

2.2. Le decisioni che riguardano i servizi sanitari Le decisioni che riguardano i servizi sanitari devono essere fatte con il devono essere fatte con il coinvolgimento delle coinvolgimento delle comunitcomunitàà, sia per motivi di giustizia che al fine di , sia per motivi di giustizia che al fine di garantire servizi appropriati e accettabili;garantire servizi appropriati e accettabili;

3.3. Le strategie sanitarie devono incorporare un Le strategie sanitarie devono incorporare un approccio preventivoapproccio preventivo, accanto a quello , accanto a quello curativo;curativo;

4.4. LL’’attenzione ai attenzione ai determinanti della salutedeterminanti della salute richiede la promozione di strategie intersettoriali richiede la promozione di strategie intersettoriali pipiùù ampie del tradizionale approccio bioampie del tradizionale approccio bio--medico;medico;

5.5. Il crescente Il crescente divariodivario tra risorse disponibili e tra risorse disponibili e bisogni della popolazione rinforza la necessitbisogni della popolazione rinforza la necessitàà di di adottare tecnologie appropriate adottare tecnologie appropriate

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A trentA trent’’anni da Alma ATAanni da Alma ATA

Cure primarie: Cure primarie: evoluzione storica e prospettiveevoluzione storica e prospettive

G. G. MacioccoMaciocco, Toscana Medica 2008; 6: 35, Toscana Medica 2008; 6: 35--4141

www.csermeg.itwww.csermeg.it

SOMMARIOSOMMARIOLa Dichiarazione di Alma La Dichiarazione di Alma AtaAta (settembre 1978) ha (settembre 1978) ha

rappresentato una rappresentato una svolta nella definizione del concetto svolta nella definizione del concetto di cure primariedi cure primarie, sostenendo la necessit, sostenendo la necessitàà del passaggio del passaggio

dal tradizionale dal tradizionale modello biomodello bio--medico medico (basato sulla cura dei (basato sulla cura dei singoli episodi di malattia e su un approccio medico singoli episodi di malattia e su un approccio medico

paternalistico) a un paternalistico) a un modello modello biobio--psicopsico--socialesociale (basato (basato sulla prevenzione, sulla continuitsulla prevenzione, sulla continuitàà delle cure, sulla delle cure, sulla

costituzione di team assistenziali e su un ruolo diretto dei costituzione di team assistenziali e su un ruolo diretto dei pazienti nella gestione delle malattie).pazienti nella gestione delle malattie).

A distanza di trentA distanza di trent’’anni questa proposta risulta assolutamente anni questa proposta risulta assolutamente attuale e lattuale e l’’unica in grado di rispondere efficacemente alla unica in grado di rispondere efficacemente alla

sfida posta dai sfida posta dai cambiamenti epidemiologici cambiamenti epidemiologici (prevalenza (prevalenza di malattie croniche), di malattie croniche), socialisociali (crescita delle diseguaglianze (crescita delle diseguaglianze nella salute) e nella salute) e culturaliculturali (richiesta dei pazienti di maggiore (richiesta dei pazienti di maggiore

informazione e autonomia). informazione e autonomia). 77

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Alma Alma AtaAta: : i tanti perchi tanti perchéé di un fallimentodi un fallimentoanni anni ’’80: egemonia del pensiero neo80: egemonia del pensiero neo-- liberista, anche in campo sanitario liberista, anche in campo sanitario ((selectiveselective VS VS comprehensivecomprehensive PHC)PHC)organizzazione organizzazione orizzontale orizzontale (focalizzata (focalizzata sulle persone e sulla comunitsulle persone e sulla comunitàà) o ) o verticale verticale (focalizzata sulle malattie)?(focalizzata sulle malattie)?

““The The primaryprimary healthhealth care care strategystrategy failedfailed, , toto a a largelarge extentextent, , toto take the take the cliniciansclinicians on on boardboard”” ((““la strategia della PHC fallla strategia della PHC fallìì, in , in larga misura, nel convincere i medicilarga misura, nel convincere i medici””))

J. De J. De MaesenerMaesener

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““15by201515by2015”” quality health care for allquality health care for all

Primary health care and prevention are the best and most affordaPrimary health care and prevention are the best and most affordable ways to save the ble ways to save the most lives and improve overall healthmost lives and improve overall health

With the With the ““15by201515by2015”” campaign we ask thatcampaign we ask that donor organizations allocate 15% of their donor organizations allocate 15% of their vertical funding towards sustainable comprehensive primary healtvertical funding towards sustainable comprehensive primary health care that is h care that is

accessible and affordable in all regions of the worldaccessible and affordable in all regions of the world

The present situation of health care aidThe present situation of health care aidThe positive news is that financial support to improve health caThe positive news is that financial support to improve health care in developing countries has re in developing countries has increased seriously in the last years, about 26% between 1997 anincreased seriously in the last years, about 26% between 1997 and 2002 (from US$6.4 billion to d 2002 (from US$6.4 billion to US$8.1 billion). However, the vast majority of this aid was alloUS$8.1 billion). However, the vast majority of this aid was allocated to cated to disease specific projects disease specific projects (vertical programs) rather than to broad(vertical programs) rather than to broad--based investments (horizontal programs) such based investments (horizontal programs) such as primary health care servicesas primary health care services. Vertical programs improve health care, but only for small . Vertical programs improve health care, but only for small groups of people with specific diseases. Some peoplegroups of people with specific diseases. Some people receive good care, others remain untreated receive good care, others remain untreated because there are no doctors, nurses or medication available.because there are no doctors, nurses or medication available.

What is What is ““15by201515by2015””??““15 by 201515 by 2015”” is a campaign calling for all major global health donors to allis a campaign calling for all major global health donors to allocate 15% of all their ocate 15% of all their grants towards strengthening the primary health care system of tgrants towards strengthening the primary health care system of the country they are supporting. he country they are supporting. The target date is the same as with the globally known and used The target date is the same as with the globally known and used eight millennium development eight millennium development goals, 2015.goals, 2015.

Why Why ““15by201515by2015””??Primary health care cuts across diseases in a systemic way. InvePrimary health care cuts across diseases in a systemic way. Investing in improving the quality of sting in improving the quality of primary health care (infrastructure, human resources and equipmeprimary health care (infrastructure, human resources and equipment) is a broadnt) is a broad--based and based and sustainable investment that should be accessible and affordable sustainable investment that should be accessible and affordable for all. For example, if good for all. For example, if good primary health care were available in the 42 countries accountinprimary health care were available in the 42 countries accounting for about 90% of child deaths g for about 90% of child deaths worldwide, 63% of these deaths could be prevented. The most prevworldwide, 63% of these deaths could be prevented. The most prevalent health care problems in alent health care problems in developing countries are respiratory illnesses, developing countries are respiratory illnesses, diarrhoeadiarrhoea and complications of and complications of labourlabour and delivery. and delivery. TheseThese can and must be treated within the same primary health care framcan and must be treated within the same primary health care framework that deals with ework that deals with diseases such as malaria, tuberculosis and AIDS.diseases such as malaria, tuberculosis and AIDS.

Please sign our petition in support of improving the primary heaPlease sign our petition in support of improving the primary health care around the worldlth care around the world

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La trasformazione dei sistemi La trasformazione dei sistemi sanitari: una sanitari: una epidemia planetariaepidemia planetaria

necessitnecessitàà di far fronte ai costi derivanti di far fronte ai costi derivanti dai crescenti consumi (dai crescenti consumi (pipiùù efficienzaefficienza))tendenza alla privatizzazione e tendenza alla privatizzazione e allall’’introduzione del mercato (introduzione del mercato (pipiùù mercatomercato))

solo applicando le regole del mercato solo applicando le regole del mercato (competizione e privatizzazione) il (competizione e privatizzazione) il

sistema può diventare pisistema può diventare piùù efficienteefficiente

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Il nuovo millennio: la tensione Il nuovo millennio: la tensione verso il cambiamentoverso il cambiamento

““si scopre che il modello tradizionale di si scopre che il modello tradizionale di assistenza sanitaria assistenza sanitaria -- biobio--medico, medico, paternalista, basato sullpaternalista, basato sull’’attesaattesa e e

focalizzato focalizzato sullsull’’assistenza alle assistenza alle patologie acutepatologie acute –– èè sempre meno in sempre meno in grado di affrontare con successo le grado di affrontare con successo le

sfide di una realtsfide di una realtàà in rapido in rapido cambiamentocambiamento””

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Alcuni fattori determinantiAlcuni fattori determinantiil ruolo dei il ruolo dei pazienti pazienti ((““ll’’opinione del opinione del medico non medico non èè pipiùù vista dai pazienti vista dai pazienti come sacrosantacome sacrosanta””))

le le malattie cronichemalattie croniche (invecchiamento, (invecchiamento, esposizione a fattori di rischio esposizione a fattori di rischio ambientale e sociale)ambientale e sociale)

le le disuguaglianze di salutedisuguaglianze di salute

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Tre linee di analisi, sperimentazione e Tre linee di analisi, sperimentazione e ricerca sul ruolo delle cure primariericerca sul ruolo delle cure primarie

1)1)PatientPatient--centeredcentered primaryprimary carecare

““NothingNothing aboutabout me me withoutwithout meme””Seminario di Salisburgo, 1998Seminario di Salisburgo, 1998

a)a) offrire agli assistiti le massime facilitazioni nelloffrire agli assistiti le massime facilitazioni nell’’accesso ai servizi, accesso ai servizi, utilizzando ampiamente strumenti come telefono, eutilizzando ampiamente strumenti come telefono, e--mail e mail e internet nelle relazioni tra pazienti e professionisti; internet nelle relazioni tra pazienti e professionisti;

b)b) coinvolgere i pazienti nei processi assistenziali attraverso il coinvolgere i pazienti nei processi assistenziali attraverso il pipiùù ampio accesso alle informazioni, il ampio accesso alle informazioni, il counsellingcounselling e il supporto e il supporto allall’’autocura; autocura;

c)c) allestire sistemi informativi allestire sistemi informativi –– accessibili anche ai pazienti accessibili anche ai pazienti -- in in grado di documentare i risultati (e la qualitgrado di documentare i risultati (e la qualitàà) degli interventi ) degli interventi sanitari; sanitari;

d)d) organizzare sistemi di organizzare sistemi di followfollow--upup e e remindingreminding che agevolino il che agevolino il controllo dei processi di cura, in particolare nel campo delle controllo dei processi di cura, in particolare nel campo delle malattie croniche; malattie croniche;

e)e) garantire il coordinamento delle cure (tra i diversi professionigarantire il coordinamento delle cure (tra i diversi professionisti) sti) e la continuite la continuitàà delldell’’assistenza (tra differenti livelli organizzativi, assistenza (tra differenti livelli organizzativi, eses, tra ospedale e territorio), tra ospedale e territorio)

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2) 2) ChronicChronic care care modelmodelPer una buona assistenza ai pazienti cronici Per una buona assistenza ai pazienti cronici

sono importanti:sono importanti:1.1. Le risorse della comunitLe risorse della comunitàà (volontariato, auto (volontariato, auto

aiuto ecc.)aiuto ecc.)2.2. Le organizzazioni sanitarie Le organizzazioni sanitarie 3.3. Il supporto allIl supporto all’’autoauto--curacura4.4. LL’’organizzazione del teamorganizzazione del team5.5. Il supporto alle decisioni (lineeIl supporto alle decisioni (linee--guida, guida,

formazione continua)formazione continua)6.6. I sistemi informativi (registri, feedback, I sistemi informativi (registri, feedback,

sistemi di allerta)sistemi di allerta)

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4. l4. l’’organizzazione del teamorganizzazione del teamLa struttura del team assistenziale (medici di famiglia, La struttura del team assistenziale (medici di famiglia,

infermieri, educatori) deve essere profondamente infermieri, educatori) deve essere profondamente modificata, introducendo una chiara divisione del modificata, introducendo una chiara divisione del lavoro e lavoro e separando lseparando l’’assistenza ai pazienti assistenza ai pazienti

acuti dalla gestione programmata ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronicicronici. I medici trattano i pazienti acuti, . I medici trattano i pazienti acuti,

intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del team. formano il personale del team. Il personale non Il personale non medico medico èè formato per supportare lformato per supportare l’’autoauto--cura dei cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni

(test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e del piede, etc.) e assicurare la programmazione assicurare la programmazione

e lo svolgimento del followe lo svolgimento del follow--up dei pazientiup dei pazienti. . LeLe visite programmatevisite programmate sono uno degli aspetti pisono uno degli aspetti piùù

significativi del nuovo disegno organizzativo del significativi del nuovo disegno organizzativo del team team

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3) 3) CommunityCommunity--orientedoriented primaryprimary carecareVersione Versione ““allargataallargata”” del del chronicchronic care care modelmodel

(integrazione dell(integrazione dell’’approccio verso lapproccio verso l’’individuo con individuo con quello verso la popolazione)quello verso la popolazione)

Essa prevede:Essa prevede:la sistematica valutazione dei bisogni sanitari la sistematica valutazione dei bisogni sanitari della popolazione;della popolazione;ll’’identificazione dei bisogni di salute della identificazione dei bisogni di salute della comunitcomunitàà;;ll’’implementazione di interventi sistematici, con il implementazione di interventi sistematici, con il coinvolgimento di specifici gruppi di popolazione coinvolgimento di specifici gruppi di popolazione ((eses: rivolti al cambiamento degli stili di vita o al : rivolti al cambiamento degli stili di vita o al miglioramento delle condizioni di vita);miglioramento delle condizioni di vita);il monitoraggio dellil monitoraggio dell’’impatto di tali interventi, per impatto di tali interventi, per verificare i risultati raggiunti in termini di salute verificare i risultati raggiunti in termini di salute della popolazionedella popolazione

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3 modelli concettuali 3 modelli concettuali complementaricomplementari…… molto vicini ad Alma molto vicini ad Alma AtaAta

Un modello che richiede tempo, probabilmente molto tempo, Un modello che richiede tempo, probabilmente molto tempo, per realizzarsi compiutamente ma nella cui per realizzarsi compiutamente ma nella cui roadmaproadmap di di

avvicinamento trovano posto le seguenti condizioni:avvicinamento trovano posto le seguenti condizioni:

un team un team multiprofessionalemultiprofessionale e multidisciplinare e multidisciplinare in grado di in grado di fornire da una parte prestazioni cliniche di qualitfornire da una parte prestazioni cliniche di qualitàà e dalle dall’’altra altra una vasta gamma di interventi preventivi e di promozione una vasta gamma di interventi preventivi e di promozione della salute in una prospettiva di medicina della salute in una prospettiva di medicina ““proattivaproattiva””;;la presenza di la presenza di strutture edilizie e di infrastrutture strutture edilizie e di infrastrutture tecnologiche tecnologiche (informatiche e diagnostiche) in grado di (informatiche e diagnostiche) in grado di supportare adeguatamente team numericamente consistenti supportare adeguatamente team numericamente consistenti (di cui al punto precedente);(di cui al punto precedente);un un servizio di sanitservizio di sanitàà pubblicapubblica in grado di presidiare in grado di presidiare ll’’organizzazione generale delle cure primarie, di sostenere organizzazione generale delle cure primarie, di sostenere tecnicamente tecnicamente –– in un contesto partecipativo in un contesto partecipativo -- la valutazione la valutazione dei bisogni, la scelta delle prioritdei bisogni, la scelta delle prioritàà e la programmazione, il e la programmazione, il monitoraggio e la valutazione degli interventi monitoraggio e la valutazione degli interventi

In sintesi…La sintonia con…,

…dove hanno le radici molti nostri pensieri…

… e allora, che fare, ora?

Tutti sono d’accordo di cambiare, ma come?

Un processo evolutivo della professione…

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DICHIARAZIONE DI BOLOGNA 1° Conferenza sulle Cure Primarie (Bologna il 25 e 26 febbraio 2008)

1. La salute non deriva soltanto dalla efficienza dei servizi sanitari, ma dalle politiche più generali di una comunità. Salubrità degli ambienti di vita e di lavoro, promozione di stili di vita sani e della salute in tutte le politiche rappresentano momenti essenziali nel perseguimento di questo obiettivo 2. I sistemi di assistenza primaria impongono di ripensare il territorio, che è garanzia effettiva dei LEA, di progettarlo, di dotarlo delle infrastrutture necessarie al suo governo, di riequilibrarne il rapporto con le altre aree dell'assistenza evitandone la ospedalizzazione 3. Il distretto è lo snodo fondamentale nella organizzazione del secondo pilastro della sanità pubblica, quello territoriale, e garante della integrazione ai diversi livelli 4. La centralità dei cittadini è resa effettiva attraverso la presa in carico e la garanzia di continuità dell’assistenza, organizzata per percorsi integrati, al di fuori di qualunque logica meramente prestazionale, utilizzando opportunità come la casa della salute 5. La continuità tra le diverse aree della assistenza (sociale e sanitaria, primaria e ospedaliera) è elemento imprescindibile per la qualità e la sicurezza delle cure e deve essere organizzata in percorsi integrati 6. I sistemi di assistenza primaria rappresentano la risposta più adeguata e appropriata per il nuovo, complesso, esigente bisogno di salute e per garantire personalizzazione dei percorsi e attenzione per la qualità della vita in tutte le sue fasi 7. Il punto di vista della persona, valorizzandone responsabilità e competenza, è elemento costitutivo e imprescindibile nella costruzione dei percorsi assistenziali. L’organizzazione dei sistemi di assistenza primaria deve essere strumentale alle funzioni svolte e la loro qualità deve essere misurata e valutata per obiettivi di salute 8. I sistemi di assistenza primaria devono essere in grado di assicurare capacità di lettura e interpretazione precoce dei bisogni, interlocuzione pronta, intervento preventivo, presa in carico di cronicità e disabilità, azioni curative e riabilitative secondo l’approccio tipico della medicina di iniziativa 9. L’ampliamento e la valorizzazione delle competenze, l’integrazione disciplinare e professionale sono garanzia di continuità e coerenza nelle risposte ai bisogni della persona 10. I sistemi di assistenza primaria devono essere fondati su una governance basata sulla trasparenza, sul merito, sul coinvolgimento delle professioni, sulla partecipazione attiva dei cittadini. Enti locali, aziende sanitarie, cittadini singoli e associati partecipano alla individuazione e definizione di politiche sociali e sanitarie orientate al perseguimento di obiettivi di salute

LA VITA BUONANELLA SOCIETÀ ATTIVA

Libro Verde sul futuro del modello sociale

Documento per la consultazione pubblica25 luglio 2008

Assistenza primaria e medicina generale

Un Welfare delle opportunità rivolto all’integralità della persona deve poter dare una adeguata risposta al bisogno di assistenza primaria, caratterizzato da specificità, complessità, forte integrazione tra parte sanitaria -di promozione della salute, prevenzione delle patologie e loro cura- e parte sociale.Si rende necessario valorizzare il ruolo e la dignità professionale del medico di medicina generale, affinché possa realmente divenire punto di riferimento e risposta alla domanda di assistenza primaria, che deve prevedere la presa in carico della persona, fondata su una valorizzazione del rapporto di fiducia medico-paziente.Ciò anche tenendo conto che il ripristino della dignità professionale e del ruolo del medico generale ha come momento chiave la sua specifica formazione, i cui contenuti e le cui metodologie andranno individuati a livello nazionale, in modo da garantire uniformità di approccio assistenziale sull’intero territorio nazionale.

DomandeCome è possibile ridefinire il ruolo del medico di medicina generale in modo darispondere appropriatamente ed efficacemente ai crescenti bisogni di accessibilità,

continuità assistenziale e soprattutto di integrazione con gli altri segmenti del SSN? Come coniugare il medico di medicina generale con le strutture del servizio

sanitario in modo da costituire una risposta di rete ai bisogni della comunità e contribuire attivamente all’empowerment dei cittadini e alla responsabilizzazione della persona e del nucleo familiare nel perseguimento del massimo livello possibile di bene-essere?

Attraverso quali strumenti è possibile valorizzare la medicina generale, anche nella fase di formazione dei medici, e sviluppare la relazione medico/paziente tenendo in doverosa considerazione aspetti quali la capacità di relazione e di comunicazione?

Ma non basta, è necessario uno sforzo di elaborazione da parte della MG, su questo…

clinica “on demand” e di popolazione: è proprio così? Verso una diversa “clinica” della MG?da una organizzazione che si adatta (alla domanda) a una organizzazione pensata prima, che lavora per obiettivi?come? E’ necessaria una organizzazione complessa e interdisciplinare?quale esportabilità? Modello strutturale o funzionale?sono realmente convinti/disponibili i MMG al cambiamento?e cosa vogliono i pazienti? Ne risente il rapporto medico-paziente (v. inchiesta FIMMG/SWG)?

… e altro ancoraquale personalità giuridica dei gruppi?modificare la struttura del compenso: come?accountability (rendicontazione, indicatori, audit): chi, cosa, come?come incentivare/premiare l’impegno professionale? quale formazione e ricerca nei nuovi scenari?verso uno sviluppo di carriera in MG?……

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…… o buon intervento chirurgico!! o buon intervento chirurgico!!

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