La riorganizzazione delle cure primarie: sogni e realtà...hospital Cooperative MMG Solo Centri...
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Giorgio Carlo Monti
La riorganizzazione delle cure
primarie: sogni e realtà
SIMG Conferenza Organizzativa 2014 – Capri 25-26 settembre 2014
© Giorgio Monti 2014
Il futuro del SSN
• ll “presente” e il futuro del SSN oggi dipendono dalla capacità di fare
sistema e di garantirne la sostenibilità economica attraverso politiche
sanitarie mirate ad ottenere:
• La compressione della qualità
• La compressione della morbilità
• La condivisione del percorso di cura
• L’empowerment del paziente
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...o alla ricerca di soluzioni per nuovi compiti ?
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Il Libro Bianco
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Dal Libro Bianco…
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Dal Libro Bianco…
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Riorganizzazione del comparto Cure Primarie
AFT UCCPObiettivo di Piano
Regionale
Fase di
implementazione
EMILIA ROM. Profili di curaNuclei di Cure
PrimarieCasa della Salute 50%
LIGURIA PDTA Centri di salute Consorzio di CP 20%
LOMBARDIA
Centri
SocioSanitari
Territoriali ?
CReG ? (CReG) 20%
PIEMONTE ? ?In fase di
elaborazione?
TOSCANA ModuliCentri Integrati di
AssistenzaCasa della Salute
50% Moduli
0% CIA
VENETO Ex UTAPMedicina di
gruppo integrata20%
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Ruolo
della
MG
A
B
Complessità
Qu
an
tità
Cosa si richiede al Medico Generale ?
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RCGP, news 2014
• “General practice is still suffering the effects of years of
underfunding – and with continued growing demand, GPs
are at breaking point. RCGP research has shown that
GPs are routinely making upwards of 60 patient contacts
a day, working 11-hour days in clinic. This is neither safe
nor sustainable for GPs, our patients, or the NHS.
RCGP response to Government announcement on
'Transforming Primary Care’. 14 April 2014
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Nuova epidemiologia
Fattori Clinici
Invecchiamento della
popolazione
Aumento cronicità
Complessità clinica
Aumento domanda di
salute
Aumento disagio
psichico
Autonomia paziente
Fragilità
Fattori Sociali
Multietnicità
Disponibilità economica per le cure
Risorse per i Sistemi Sanitari
Offerta sanità privata
Aumento informazione
Nuove tecnologie
Cultura del benessere
Diritto alla salute/educazione civica ?
Burocrazia, leggi, norme
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Le piramidi sintomatologiche
Piramide tradizionale Piramide moderna
Fonte: Shorter, 1985
Sintomi considerati come malattia dal paziente
Sintomi
graviSintomi
gravi
Sintomi
lievi
Sintomi
lievi
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Case mix della Medicina Generale
Acuti15%
Cronici60%
MUS15%
Prevenz.5%
Altro5%
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Case mix della Medicina Generale
Acuti15%
Cronici60%
MUS15%
Prevenz.5%
Altro5%
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Programmazione
ADI
Programmazione
Follow-up
Urgenza
ADI
Accesso H12
Screening
disagio
Accesso H12
Programmazione
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Ruolo
della
MG
A
B
Complessità
Qu
an
tità
Mix
Conoscenze/Capacità
Fonte: RCGP2008, modificato
Il nuovo ruolo della MG finalizzato alla gestione della
complessità e della comorbidità
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1. Le Cure Primarie del futuro…
• Dall’individuo alla popolazione
• Stratificare la popolazione di pazienti:
• Per coorti di complessità
• Pazienti a rischio
• Pazienti controllati
• Pazienti complessi
• Pazienti fragili
• Pazienti disabili
• Per coorti di intervento
• Vaccinazioni
• ADI
• Controlli pazienti cronici
• Educazione di gruppo
• ....
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I rapporti tra Comorbidità, Fragilità e Disabilità
Comorbidità
Fragilità
Disabilità
46,2%
21,5%
26,6%
5,7%
L.Freid, J.Gerontology, 2004
Screening
Cure
Complesse
Valutazione
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2. Le Cure Primarie del futuro…
• Il mito o la tirannia della “visita di 15 minuti”
• Differenti modi e tempi di cura
• Ambulatorio infermieristico
• Terapia di gruppo
• Curare fuori ambulatorio
• Rivedere le tipologie di accesso, di contatto
• Accesso libero, accesso per appuntamento, H12/24
• Adottare nuove tipologie di contatto
• Call center
• Fax, Email, SMS, Skype,
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Visita medica: accesso e timing su Case mix
Acuti15%
Cronici60%
MUS15%
Prevenz.5%
Altro5%
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Accesso
Programmato
ADI: T 40’
Accesso
Programmato
Controllo T 15’
Complesso T 25’
Accesso H12
Screening
disagio
T 15-20’ ?
Accesso H12
T 10’
Accesso
Programmato
T 15’
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3. Le Cure Primarie del futuro…
• Costruzione di un team
• Nuovo ruolo e compiti del medico
• Coordinamento, care manager, “special interest”
• Ridistribuzione dei compiti fra operatori
• Responsabili di percorso
• Individuazione nuovi ruoli e compiti
• Case manager, ausiliario
• Ruolo specialisti
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New model of primary care…
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Network & Community of practice
Practice team
Practice team
Practice team
Practice team
Practice team
Royal College of GPs, 2008
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ESPLORATORI
Audaci, temerari
Comprendono l’idea
Vedono le
opportunità
per la loro
professione
Adottano il nuovo e
corrono
GUIDE
CONSERVATORI
IRRIDUCIBILI
Interessati ma
prudenti
Aspettano di vedere
quello che succede
Seguiranno gli
esploratori se
avranno successo
34% ATTIVI: Calcolatori,
Opportunisti
Cambieranno se
conviene
34% PASSIVI: Scettici
Cambieranno solo
se costretti
Tradizionalisti
Non c’è alcun bisogno
di cambiare
“Il cambiamento....”
2,5%
13,5%
68%
16%
G.C.Monti, modificato da E. Rogers 2014
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Il cambiamento in MG in Italia
5
15
60
15
2,5
13,5
68
16
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ESPLORATORI GUIDE CONSERVATORI IRRIDUCIBILI
MG in Gruppo Stima Cambiamento
MG in gruppoMG in
associazione
MG soli
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Evoluzione della “specie” in MG
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Medicina
di gruppo
Medicina
in rete
Medicina
in associazione
Medicina
di distretto
Country
hospital
Cooperative
MMG
Solo
Centri
polifunzionali
AREA MEDICINA GENERALE
AREA CURE PRIMARIECOMPLESSITÀ
ORGANIZZATIVA
PRESTAZIONI / SERVIZI AGGIUNTIVI
Autonomia Progetti obiettivo Qualità lavoro Prestazioni aggiuntive Continuità Cure & Servizi integrati
CASA della
SALUTE
Gruppi omogenei
Gruppi di lavoro
UTAP
Pubbl./Priv.MG + Personale
+ MSpecialisti +
Continuità Assist.
MG + Personale
+ MSpecialisti
MG + Segretaria +
Infermiera + LAN
MG + Segretaria
+ LAN
MG + WAN
MG + collaboraz.
MG singolo
Gruppi di Cure
Primarie
Equipes territoriali
multidisciplinari
Srl
UCCP ?
1
2
3
1 Integrazione 2 Autonomia 3 Collaborazione
AFT
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Il singolo, il gruppo...
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Why teams don’t work
• Mistake 1: Use a team for work that is better done by
individuals
• Mistake 2: Call the performing unit a team but really manage
members as individuals
• Mistake 3: Fall off the authority balance beam
• Mistake 4: Dismantle existing organizational structures so that
teams will be fully “empowered” to accomplish the work
• Mistake 5: Specify challenging team objectives but skimp on
organizational supports
• Mistake 6: Assume that members already have all the skills
they need to work well as a team
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J.R. Hackman, Harvard University
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Lo sviluppo di un gruppo...
I II III IV V
Forming Storming Norming Performing Reenginering
VI
Adjourning
Ineff
icie
nte
Ineff
ica
ce
Eff
icie
nte
Eff
ica
ce
La nascita Il conflitto La coesione L’azione La riorganizzazione La nuova mission
Involuzione
Non Gruppo
Involuzione
Fallimento
Definizione
obiettivi
Valutazione
costi/benefici
Scelta modello
Come farò ad
inserirmi nel
gruppo?
Lo voglio fare
ma non so
come?
Qual è il mio
ruolo nel
gruppo?
Chi deve fare
cosa e come?
Cosa si
aspettano gli
altri da me?
Possiamo
accordarci sui
ruoli e
dividerci il
lavoro?
Come posso
agire bene?
Siamo in
grado di
lavorare in
modo
adeguato ed
uniforme?
Come deve
migliorare il
mio/nostro
modo di
lavorare in
gruppo?
Cosa faremo
dopo?
Confronto sui
comportamenti,
sulle scelte
organizzative,
su chi fa che
cosa
Definizione
regole
organizz., ruoli
e mansioni,
applicazione
leggi e note
Appartenenza
Operatività e
performance
professionali
di gruppo
Riorganizzazio
ne strutturale,
ridefinizione
ruoli, regole e
mansioni
Definizione nuovi
obiettivi, pianificazione e
programmazione
Liv
ello
di p
erf
orm
ance
Evoluzione
Standard
Ma
turità
de
l gru
pp
oB
assa
Alta
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L’organizzazione è una forma di azione collettiva...
Cultura organizzativa
Struttura organizzativa
Procedure
Fattore umano
Regole normative
Fattori strumentali
inputsoutput
s
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L’iceberg organizzativo...
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Part
e v
isib
ile
Fo
rma
le
Ra
zio
na
le
Atteggiamenti
Regole Identità
Competenze Aspettative
Motivazioni Capacità
Pa
rte
in
vis
ibile
Info
rma
le
Em
otiva
Co
mpo
rta
menta
le
Risorse Attività
Tecnologia
Struttura
Ruoli
Figure professionali
Cultura
ValoriSentimenti
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4. Le Cure Primarie del futuro…
• Nuovi ruoli, nuovi compiti, nuove figure professionali
• Nuovo ruolo e compiti del medico
• Coordinamento, care manager, “special interests”
• Ridistribuzione dei compiti fra operatori
• Responsabili di percorso
• Individuazione nuove figure professionali
• Case manager, ausiliario
• Ruolo specialisti
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Carico di lavoro per ruoli su Case mix
Acuti15%
Cronici60%
MUS15%
Prevenz.5%
Altro5%
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Personale:
Infemiere:
Medico :
Specialista:
Personale: 10%
Infermiere: 60%
Medico : 20%
Specialista: 10%
Personale:
Infemiere:
Medico:
Personale:
Infermiere:
Medico:
Personale:
Infermiere:
Medico:
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Livelli di erogazione delle cure...
Minimal
Standard
Comprehensive
Intensive
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Organizzazioni erogatrici di cure
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S
s Spoke
Hub
S
H
Point of care
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Idee per un modello….
CompensoValutazioneRequisitiTipologia di
curaObiettivo
PDT
Cure Minime MS solo Nessuna QC
Cure Standard
Gruppi MGIndicatori di
PerformanceP4P
Cure Complesse
Gruppi MGIndicatori di
PerformanceP4P
Erogatore di servizi
Indicatori di Struttura
DRG
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Obiettivo 2022…
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Policy
Leadership
Aspettative
Motivazioni
Impegno
MBO
• Supportare lo sviluppo
organizzativo dei team e dei
network di GP per offrire modelli
flessibili di cura e di erogazione
di servizi
General Practice 2022 by RGCP in UK
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