La riorganizzazione delle cure primarie: sogni e realtà...hospital Cooperative MMG Solo Centri...

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Giorgio Carlo Monti La riorganizzazione delle cure primarie: sogni e realtà SIMG Conferenza Organizzativa 2014 Capri 25-26 settembre 2014

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Giorgio Carlo Monti

La riorganizzazione delle cure

primarie: sogni e realtà

SIMG Conferenza Organizzativa 2014 – Capri 25-26 settembre 2014

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Il futuro del SSN

• ll “presente” e il futuro del SSN oggi dipendono dalla capacità di fare

sistema e di garantirne la sostenibilità economica attraverso politiche

sanitarie mirate ad ottenere:

• La compressione della qualità

• La compressione della morbilità

• La condivisione del percorso di cura

• L’empowerment del paziente

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...o alla ricerca di soluzioni per nuovi compiti ?

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Il Libro Bianco

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Dal Libro Bianco…

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Riorganizzazione del comparto Cure Primarie

AFT UCCPObiettivo di Piano

Regionale

Fase di

implementazione

EMILIA ROM. Profili di curaNuclei di Cure

PrimarieCasa della Salute 50%

LIGURIA PDTA Centri di salute Consorzio di CP 20%

LOMBARDIA

Centri

SocioSanitari

Territoriali ?

CReG ? (CReG) 20%

PIEMONTE ? ?In fase di

elaborazione?

TOSCANA ModuliCentri Integrati di

AssistenzaCasa della Salute

50% Moduli

0% CIA

VENETO Ex UTAPMedicina di

gruppo integrata20%

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Ruolo

della

MG

A

B

Complessità

Qu

an

tità

Cosa si richiede al Medico Generale ?

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RCGP, news 2014

• “General practice is still suffering the effects of years of

underfunding – and with continued growing demand, GPs

are at breaking point. RCGP research has shown that

GPs are routinely making upwards of 60 patient contacts

a day, working 11-hour days in clinic. This is neither safe

nor sustainable for GPs, our patients, or the NHS.

RCGP response to Government announcement on

'Transforming Primary Care’. 14 April 2014

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Nuova epidemiologia

Fattori Clinici

Invecchiamento della

popolazione

Aumento cronicità

Complessità clinica

Aumento domanda di

salute

Aumento disagio

psichico

Autonomia paziente

Fragilità

Fattori Sociali

Multietnicità

Disponibilità economica per le cure

Risorse per i Sistemi Sanitari

Offerta sanità privata

Aumento informazione

Nuove tecnologie

Cultura del benessere

Diritto alla salute/educazione civica ?

Burocrazia, leggi, norme

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Le piramidi sintomatologiche

Piramide tradizionale Piramide moderna

Fonte: Shorter, 1985

Sintomi considerati come malattia dal paziente

Sintomi

graviSintomi

gravi

Sintomi

lievi

Sintomi

lievi

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Case mix della Medicina Generale

Acuti15%

Cronici60%

MUS15%

Prevenz.5%

Altro5%

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Case mix della Medicina Generale

Acuti15%

Cronici60%

MUS15%

Prevenz.5%

Altro5%

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Programmazione

ADI

Programmazione

Follow-up

Urgenza

ADI

Accesso H12

Screening

disagio

Accesso H12

Programmazione

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Ruolo

della

MG

A

B

Complessità

Qu

an

tità

Mix

Conoscenze/Capacità

Fonte: RCGP2008, modificato

Il nuovo ruolo della MG finalizzato alla gestione della

complessità e della comorbidità

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1. Le Cure Primarie del futuro…

• Dall’individuo alla popolazione

• Stratificare la popolazione di pazienti:

• Per coorti di complessità

• Pazienti a rischio

• Pazienti controllati

• Pazienti complessi

• Pazienti fragili

• Pazienti disabili

• Per coorti di intervento

• Vaccinazioni

• ADI

• Controlli pazienti cronici

• Educazione di gruppo

• ....

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I rapporti tra Comorbidità, Fragilità e Disabilità

Comorbidità

Fragilità

Disabilità

46,2%

21,5%

26,6%

5,7%

L.Freid, J.Gerontology, 2004

Screening

Cure

Complesse

Valutazione

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2. Le Cure Primarie del futuro…

• Il mito o la tirannia della “visita di 15 minuti”

• Differenti modi e tempi di cura

• Ambulatorio infermieristico

• Terapia di gruppo

• Curare fuori ambulatorio

• Rivedere le tipologie di accesso, di contatto

• Accesso libero, accesso per appuntamento, H12/24

• Adottare nuove tipologie di contatto

• Call center

• Fax, Email, SMS, Skype,

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Visita medica: accesso e timing su Case mix

Acuti15%

Cronici60%

MUS15%

Prevenz.5%

Altro5%

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Accesso

Programmato

ADI: T 40’

Accesso

Programmato

Controllo T 15’

Complesso T 25’

Accesso H12

Screening

disagio

T 15-20’ ?

Accesso H12

T 10’

Accesso

Programmato

T 15’

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3. Le Cure Primarie del futuro…

• Costruzione di un team

• Nuovo ruolo e compiti del medico

• Coordinamento, care manager, “special interest”

• Ridistribuzione dei compiti fra operatori

• Responsabili di percorso

• Individuazione nuovi ruoli e compiti

• Case manager, ausiliario

• Ruolo specialisti

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New model of primary care…

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Network & Community of practice

Practice team

Practice team

Practice team

Practice team

Practice team

Royal College of GPs, 2008

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ESPLORATORI

Audaci, temerari

Comprendono l’idea

Vedono le

opportunità

per la loro

professione

Adottano il nuovo e

corrono

GUIDE

CONSERVATORI

IRRIDUCIBILI

Interessati ma

prudenti

Aspettano di vedere

quello che succede

Seguiranno gli

esploratori se

avranno successo

34% ATTIVI: Calcolatori,

Opportunisti

Cambieranno se

conviene

34% PASSIVI: Scettici

Cambieranno solo

se costretti

Tradizionalisti

Non c’è alcun bisogno

di cambiare

“Il cambiamento....”

2,5%

13,5%

68%

16%

G.C.Monti, modificato da E. Rogers 2014

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Il cambiamento in MG in Italia

5

15

60

15

2,5

13,5

68

16

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ESPLORATORI GUIDE CONSERVATORI IRRIDUCIBILI

MG in Gruppo Stima Cambiamento

MG in gruppoMG in

associazione

MG soli

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Evoluzione della “specie” in MG

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Medicina

di gruppo

Medicina

in rete

Medicina

in associazione

Medicina

di distretto

Country

hospital

Cooperative

MMG

Solo

Centri

polifunzionali

AREA MEDICINA GENERALE

AREA CURE PRIMARIECOMPLESSITÀ

ORGANIZZATIVA

PRESTAZIONI / SERVIZI AGGIUNTIVI

Autonomia Progetti obiettivo Qualità lavoro Prestazioni aggiuntive Continuità Cure & Servizi integrati

CASA della

SALUTE

Gruppi omogenei

Gruppi di lavoro

UTAP

Pubbl./Priv.MG + Personale

+ MSpecialisti +

Continuità Assist.

MG + Personale

+ MSpecialisti

MG + Segretaria +

Infermiera + LAN

MG + Segretaria

+ LAN

MG + WAN

MG + collaboraz.

MG singolo

Gruppi di Cure

Primarie

Equipes territoriali

multidisciplinari

Srl

UCCP ?

1

2

3

1 Integrazione 2 Autonomia 3 Collaborazione

AFT

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Il singolo, il gruppo...

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Why teams don’t work

• Mistake 1: Use a team for work that is better done by

individuals

• Mistake 2: Call the performing unit a team but really manage

members as individuals

• Mistake 3: Fall off the authority balance beam

• Mistake 4: Dismantle existing organizational structures so that

teams will be fully “empowered” to accomplish the work

• Mistake 5: Specify challenging team objectives but skimp on

organizational supports

• Mistake 6: Assume that members already have all the skills

they need to work well as a team

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J.R. Hackman, Harvard University

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Lo sviluppo di un gruppo...

I II III IV V

Forming Storming Norming Performing Reenginering

VI

Adjourning

Ineff

icie

nte

Ineff

ica

ce

Eff

icie

nte

Eff

ica

ce

La nascita Il conflitto La coesione L’azione La riorganizzazione La nuova mission

Involuzione

Non Gruppo

Involuzione

Fallimento

Definizione

obiettivi

Valutazione

costi/benefici

Scelta modello

Come farò ad

inserirmi nel

gruppo?

Lo voglio fare

ma non so

come?

Qual è il mio

ruolo nel

gruppo?

Chi deve fare

cosa e come?

Cosa si

aspettano gli

altri da me?

Possiamo

accordarci sui

ruoli e

dividerci il

lavoro?

Come posso

agire bene?

Siamo in

grado di

lavorare in

modo

adeguato ed

uniforme?

Come deve

migliorare il

mio/nostro

modo di

lavorare in

gruppo?

Cosa faremo

dopo?

Confronto sui

comportamenti,

sulle scelte

organizzative,

su chi fa che

cosa

Definizione

regole

organizz., ruoli

e mansioni,

applicazione

leggi e note

Appartenenza

Operatività e

performance

professionali

di gruppo

Riorganizzazio

ne strutturale,

ridefinizione

ruoli, regole e

mansioni

Definizione nuovi

obiettivi, pianificazione e

programmazione

Liv

ello

di p

erf

orm

ance

Evoluzione

Standard

Ma

turità

de

l gru

pp

oB

assa

Alta

26

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L’organizzazione è una forma di azione collettiva...

Cultura organizzativa

Struttura organizzativa

Procedure

Fattore umano

Regole normative

Fattori strumentali

inputsoutput

s

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L’iceberg organizzativo...

28

Part

e v

isib

ile

Fo

rma

le

Ra

zio

na

le

Atteggiamenti

Regole Identità

Competenze Aspettative

Motivazioni Capacità

Pa

rte

in

vis

ibile

Info

rma

le

Em

otiva

Co

mpo

rta

menta

le

Risorse Attività

Tecnologia

Struttura

Ruoli

Figure professionali

Cultura

ValoriSentimenti

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4. Le Cure Primarie del futuro…

• Nuovi ruoli, nuovi compiti, nuove figure professionali

• Nuovo ruolo e compiti del medico

• Coordinamento, care manager, “special interests”

• Ridistribuzione dei compiti fra operatori

• Responsabili di percorso

• Individuazione nuove figure professionali

• Case manager, ausiliario

• Ruolo specialisti

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Carico di lavoro per ruoli su Case mix

Acuti15%

Cronici60%

MUS15%

Prevenz.5%

Altro5%

30

Personale:

Infemiere:

Medico :

Specialista:

Personale: 10%

Infermiere: 60%

Medico : 20%

Specialista: 10%

Personale:

Infemiere:

Medico:

Personale:

Infermiere:

Medico:

Personale:

Infermiere:

Medico:

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Livelli di erogazione delle cure...

Minimal

Standard

Comprehensive

Intensive

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Organizzazioni erogatrici di cure

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S

s Spoke

Hub

S

H

Point of care

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Idee per un modello….

CompensoValutazioneRequisitiTipologia di

curaObiettivo

PDT

Cure Minime MS solo Nessuna QC

Cure Standard

Gruppi MGIndicatori di

PerformanceP4P

Cure Complesse

Gruppi MGIndicatori di

PerformanceP4P

Erogatore di servizi

Indicatori di Struttura

DRG

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Obiettivo 2022…

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Policy

Leadership

Aspettative

Motivazioni

Impegno

MBO

• Supportare lo sviluppo

organizzativo dei team e dei

network di GP per offrire modelli

flessibili di cura e di erogazione

di servizi

General Practice 2022 by RGCP in UK

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