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““Follow-up”Follow-up”

“Gestione percorsi diagnostico-terapeutici nelle donne in “Gestione percorsi diagnostico-terapeutici nelle donne in situazioni particolari” situazioni particolari”

Luigi LombardozziLuigi LombardozziAzienda U.S.L. di Parma

Dipartimento Cure PrimarieU.O.S.S. Programma di Screening Citologico

Parma, 15 dicembre 2008

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““Follow-up”Follow-up”P r e m e s s aP r e m e s s a

Nello screening cervicale i problemi che il Ginecologo Nello screening cervicale i problemi che il Ginecologo pratico deve affrontare sono essenzialmente due:pratico deve affrontare sono essenzialmente due:– i “falsi negativi” citologicii “falsi negativi” citologici– le inefficienze del follow-up dei pap-test positivile inefficienze del follow-up dei pap-test positivi

Al primo di questi problemi è stata dedicata una grande Al primo di questi problemi è stata dedicata una grande quantità di indagini, osservazioni e attenzioniquantità di indagini, osservazioni e attenzioni

Il secondo, invece, è assai trascuratoIl secondo, invece, è assai trascurato

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““Follow-up”Follow-up”P r e m e s s aP r e m e s s a

Il follow-up, inteso come sorveglianza attiva e protratta, è Il follow-up, inteso come sorveglianza attiva e protratta, è l’esito obbligato delle colposcopie negative (“G0”), delle l’esito obbligato delle colposcopie negative (“G0”), delle biopsie negative e delle CIN non trattate o trattate con biopsie negative e delle CIN non trattate o trattate con tecniche “conservative”tecniche “conservative”

In pratica esso è l’inevitabile approdo di tutte le pazienti In pratica esso è l’inevitabile approdo di tutte le pazienti con pap-test positivo tranne quelle sottoposte ad con pap-test positivo tranne quelle sottoposte ad isterectomia totaleisterectomia totale

Il follow-up è pertanto elemento Il follow-up è pertanto elemento s t r u t t u r a l es t r u t t u r a l e dello dello screening cervicalescreening cervicale

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Follow-upFollow-upP r e m e s s aP r e m e s s a

Siccome il follow-up di un pap-test positivo si basa su Siccome il follow-up di un pap-test positivo si basa su protocolli complessi e variabili, la frequenza delle protocolli complessi e variabili, la frequenza delle pazienti che non vi aderiscono non ha una definizione pazienti che non vi aderiscono non ha una definizione standardstandard

La frequenza delle pazienti che non si presentano La frequenza delle pazienti che non si presentano all’esame colposcopico iniziale può comunque all’esame colposcopico iniziale può comunque raggiungere livelli sostanzialiraggiungere livelli sostanziali

In realtà neppure questa definizione è costante perché In realtà neppure questa definizione è costante perché può cambiare l’intervallo concesso alla paziente per può cambiare l’intervallo concesso alla paziente per presentarsi, cioè il ritardo che si considera ammissibile presentarsi, cioè il ritardo che si considera ammissibile

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Follow-upFollow-upP r e m e s s aP r e m e s s a

Per esempio il “G.I.S.Ci.” raccomanda che almeno il Per esempio il “G.I.S.Ci.” raccomanda che almeno il 90% delle donne positive si presenti entro 4 mesi90% delle donne positive si presenti entro 4 mesi

Non sorprende che vi siano Ricercatori che stimano il Non sorprende che vi siano Ricercatori che stimano il tasso di adesione a 3 mesi, 6 mesi ed 8 mesi né che vi tasso di adesione a 3 mesi, 6 mesi ed 8 mesi né che vi siano programmi che non fissano alcun intervallo siano programmi che non fissano alcun intervallo massimo per presentarsi all’esame colposcopicomassimo per presentarsi all’esame colposcopico

Indipendentemente da questo intervallo, l’esecuzione Indipendentemente da questo intervallo, l’esecuzione della colposcopia segna solo l’ingresso nel follow-updella colposcopia segna solo l’ingresso nel follow-up

Purtroppo, pochi studi hanno valutato gli eventi Purtroppo, pochi studi hanno valutato gli eventi successivi all’esame inizialesuccessivi all’esame iniziale

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Follow-upFollow-upP r e m e s s aP r e m e s s a

Il sito web del “G.I.S.Ci.” offre i risultati di una vasta Il sito web del “G.I.S.Ci.” offre i risultati di una vasta survey dei programmi organizzati italiani condotta nel survey dei programmi organizzati italiani condotta nel 20012001

La mediana dei tassi di perdita al follow-up per diagnosi La mediana dei tassi di perdita al follow-up per diagnosi ≥ ASCUS è del 12%≥ ASCUS è del 12%

Francia: 2-10%Francia: 2-10%

Danimarca: 7% (6 mesi)Danimarca: 7% (6 mesi)

Olanda: 7-18%Olanda: 7-18%

Stati Uniti: 18% (per ca.) e 28% (per SIL-BG)Stati Uniti: 18% (per ca.) e 28% (per SIL-BG)

Gran Bretagna: dati non disponibiliGran Bretagna: dati non disponibili

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Follow-upFollow-upP r e m e s s aP r e m e s s a

L’adesione al follow-up è influenzata sfavorevolmente anche da L’adesione al follow-up è influenzata sfavorevolmente anche da alcuni fattori che sono al tempo stesso importanti fattori di rischio alcuni fattori che sono al tempo stesso importanti fattori di rischio per la forma invasiva:per la forma invasiva:– fattori etnicifattori etnici– status socio-economicostatus socio-economico– positività per HIVpositività per HIV– adolescenzaadolescenza– fattori psicologici e atteggiamenti sanitarifattori psicologici e atteggiamenti sanitari

ansia, preoccupazione, paura, perdita fertilità, incomprensione del risultato del pap-test

– fattori amministrativifattori amministrativigestione inadeguata (es. G.B.)

– altri fattorialtri fattoristato civilesesso ed età del colposcopistagravidanza“migrazione” medica delle pazienti

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““Follow-up”Follow-up”P r e m e s s aP r e m e s s a

Nella stesura del protocollo si è inteso considerare Nella stesura del protocollo si è inteso considerare positivamente la variabilità fisiologica che esiste fra i vari positivamente la variabilità fisiologica che esiste fra i vari programmi di screening aziendali, lasciando più programmi di screening aziendali, lasciando più possibilità diagnostico-terapeutiche laddove le evidenze possibilità diagnostico-terapeutiche laddove le evidenze non indicano differenze significative sui risultatinon indicano differenze significative sui risultati

Si vuole comunque qui ricordare che la letteratura Si vuole comunque qui ricordare che la letteratura corrente segnala che la mancata adesione delle pazienti corrente segnala che la mancata adesione delle pazienti ai percorsi di follow-up rappresenta, forse, la principale ai percorsi di follow-up rappresenta, forse, la principale causa di insuccesso di un programma di screeningcausa di insuccesso di un programma di screening

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Sinossi grafica dell’attuale T.B.S. (2001)Sinossi grafica dell’attuale T.B.S. (2001)

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Il follow-up “protocollare”Il follow-up “protocollare”Trattamento della CIN1Trattamento della CIN1

Il trattamento della CIN1, con colposcopia conclusiva, è Il trattamento della CIN1, con colposcopia conclusiva, è considerato poco appropriato per l’alta probabilità di considerato poco appropriato per l’alta probabilità di regressione spontanearegressione spontanea

Qualora sia eseguito si effettuerà almeno un controllo Qualora sia eseguito si effettuerà almeno un controllo citologico dopo 6 mesi e, se negativo, la paziente rientra citologico dopo 6 mesi e, se negativo, la paziente rientra nel programma triennalenel programma triennale

La CIN1 non trattata eseguirà un controllo citologico a 6 La CIN1 non trattata eseguirà un controllo citologico a 6 mesi e a 12 mesi e, se ancora negativo, rientra nel mesi e a 12 mesi e, se ancora negativo, rientra nel programma triennaleprogramma triennale

1111

Il follow-up “protocollare”Il follow-up “protocollare”Il trattamento della CIN2+Il trattamento della CIN2+

Prevede il follow-up con esame citologico e colposcopico ogni 6 Prevede il follow-up con esame citologico e colposcopico ogni 6 mesi per 2 anni, al termine dei quali è previsto il rientro nel mesi per 2 anni, al termine dei quali è previsto il rientro nel programma triennaleprogramma triennale

Il Centro Colposcopico di riferimento può ritenere opportuno Il Centro Colposcopico di riferimento può ritenere opportuno suggerire un controllo citologico annuale per altri 3 annisuggerire un controllo citologico annuale per altri 3 anni

Dal punto di vista clinico, il professionista che ha eseguito il Dal punto di vista clinico, il professionista che ha eseguito il trattamento potrà decidere, a seconda del caso, l’esecuzione di un trattamento potrà decidere, a seconda del caso, l’esecuzione di un controllo anche dopo 3 mesicontrollo anche dopo 3 mesi

Non è consigliabile eseguire un pap-test prima dei 3 mesiNon è consigliabile eseguire un pap-test prima dei 3 mesi

Dopo il trattamento escissionale se l’esame sul frammento conico Dopo il trattamento escissionale se l’esame sul frammento conico risulterà con margini interessati la paziente sarà sottoposta a risulterà con margini interessati la paziente sarà sottoposta a regolare follow-up e solo nel caso in cui gli esami regolare follow-up e solo nel caso in cui gli esami cito/colpo/istologici risulteranno positivi sarà eseguito un nuovo cito/colpo/istologici risulteranno positivi sarà eseguito un nuovo trattamento, possibilmente conservativotrattamento, possibilmente conservativo

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Il follow-up “protocollare”Il follow-up “protocollare”L’opzione alternativa del test HPVL’opzione alternativa del test HPV

(specie in caso di persistenza post-trattamento)(specie in caso di persistenza post-trattamento)

Dopo valutazione delle evidenze scientifiche e delle Dopo valutazione delle evidenze scientifiche e delle raccomandazioni ministeriali è opportuno introdurre - come opzione raccomandazioni ministeriali è opportuno introdurre - come opzione alternativa alla precedente modalità di follow-up delle CIN2+ - alternativa alla precedente modalità di follow-up delle CIN2+ - l’esecuzione dell’HPV-test associato al controllo citologicol’esecuzione dell’HPV-test associato al controllo citologicoLa colposcopia in questa modalità di f.u. non sembra aggiungere La colposcopia in questa modalità di f.u. non sembra aggiungere nulla al controllo oncologico ma appare opportuna per la gestione nulla al controllo oncologico ma appare opportuna per la gestione clinica del caso (ad esempio: esiti, stenosi, compliance)clinica del caso (ad esempio: esiti, stenosi, compliance)Si prevede un primo controllo a 6 mesi: se citologia e HPV-test Si prevede un primo controllo a 6 mesi: se citologia e HPV-test negativi > ripetere dopo 12 mesinegativi > ripetere dopo 12 mesiSe uno degli esami risulta positivo la paziente resta in f.u. al 2° Se uno degli esami risulta positivo la paziente resta in f.u. al 2° livello: in particolare se il test HPV è positivo e la citologia negativa livello: in particolare se il test HPV è positivo e la citologia negativa si mantiene il controllo dopo 6 mesi (interpretando la positività come si mantiene il controllo dopo 6 mesi (interpretando la positività come rallentata “clearance” del virus in assenza di lesione)rallentata “clearance” del virus in assenza di lesione)La citologia positiva ovviamente richiede sempre una valutazione La citologia positiva ovviamente richiede sempre una valutazione colposcopica approfonditacolposcopica approfonditaAl termine dei 18 mesi se viene confermata la negatività di tutti i test Al termine dei 18 mesi se viene confermata la negatività di tutti i test la paziente rientra nel programma triennalela paziente rientra nel programma triennale

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Il follow-up “protocollare”Il follow-up “protocollare”A.G.C. (“Cellule Ghiandolari Atipiche”)A.G.C. (“Cellule Ghiandolari Atipiche”)

La paziente con AGC, risultata negativa La paziente con AGC, risultata negativa all’approfondimento, si ricontrolla con cito/colposcopia all’approfondimento, si ricontrolla con cito/colposcopia entroentro 6 mesi 6 mesi

Se ancora negativa si ripete dopo 6 mesiSe ancora negativa si ripete dopo 6 mesi

Se ancora negativa rientra nel programma triennaleSe ancora negativa rientra nel programma triennale

In caso di colposcopia negativa ma con citologia ancora In caso di colposcopia negativa ma con citologia ancora positiva è indicato un trattamento escissionale positiva è indicato un trattamento escissionale diagnosticodiagnostico

Per le AGC endometriali risultate negative alla prima Per le AGC endometriali risultate negative alla prima valutazione si seguiranno protocolli relativi all’iter valutazione si seguiranno protocolli relativi all’iter diagnostico della patologia endometrialediagnostico della patologia endometriale

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Protocolli diagnostico-terapeutici e di follow-upProtocolli diagnostico-terapeutici e di follow-upDiagnosi citologica ASC-US: opzioni di trattamentoDiagnosi citologica ASC-US: opzioni di trattamento

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Protocolli diagnostico-terapeutici e di follow-upProtocolli diagnostico-terapeutici e di follow-upDiagnosi citologica: ASC-US, ASC-US/HPV+, SIL-BGDiagnosi citologica: ASC-US, ASC-US/HPV+, SIL-BG

# # considerare nella scelta la visibilità della GSC ** eventuale colposcopia @ eventuale HPV-

test

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Protocolli diagnostico-terapeutici e di follow-upProtocolli diagnostico-terapeutici e di follow-upDiagnosi citologica: ASC-H, SIL-AG, CarcinomaDiagnosi citologica: ASC-H, SIL-AG, Carcinoma

# considerare nella scelta la visibilità della GSC ** eventuale colposcopia

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Protocolli diagnostico-terapeutici e di follow-upProtocolli diagnostico-terapeutici e di follow-upDiagnosi citologica: AGC o adenocarcinomaDiagnosi citologica: AGC o adenocarcinoma

Per AGC endometriale con esito negativo seguire i protocolli di controllo per endometrio

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Gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici nelle Gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici nelle donne in situazioni particolaridonne in situazioni particolari

Donna con carcinoma microinvasivoDonna con carcinoma microinvasivo

Donna con adenocarcinoma cervicale in situ (A.I.S.)Donna con adenocarcinoma cervicale in situ (A.I.S.)

V.A.I.N.V.A.I.N.

Donna in gravidanzaDonna in gravidanza

Donna HPV+ con pap-test anormaleDonna HPV+ con pap-test anormale

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Donna con carcinoma microinvasivoDonna con carcinoma microinvasivoIA1 – IA2IA1 – IA2

Nel caso di diagnosi sul cono di stadio Nel caso di diagnosi sul cono di stadio IA1IA1, con margini liberi, in , con margini liberi, in paziente desiderosa di prole e che accettino consapevolmente il paziente desiderosa di prole e che accettino consapevolmente il f.u., si deve ritenere la conizzazione come trattamento definitivof.u., si deve ritenere la conizzazione come trattamento definitivoIn alternativa può essere consigliata l’isterectomia sempliceIn alternativa può essere consigliata l’isterectomia sempliceIn tutti gli altri casi (peri-menopausa, menopausa, assenza di In tutti gli altri casi (peri-menopausa, menopausa, assenza di desiderio di prole) può essere indicata l’isterctomia anche allo stadio desiderio di prole) può essere indicata l’isterctomia anche allo stadio IA1IA1L’interessamento degli spazi linfo-vascolari non cambia lo stadio ma L’interessamento degli spazi linfo-vascolari non cambia lo stadio ma va segnalatova segnalatoPer quanto riguarda l’approccio terapeutico allo stadio Per quanto riguarda l’approccio terapeutico allo stadio IA2IA2 non sono non sono ancora stati definiti indirizzi standardizzatiancora stati definiti indirizzi standardizzatiI dati più recenti sembrano indicare che l’approccio più corretto I dati più recenti sembrano indicare che l’approccio più corretto sarebbe l’isterectomia con linfoadenectomia pelvicasarebbe l’isterectomia con linfoadenectomia pelvicaIn questi casi l’isterectomia radicale viene considerata come In questi casi l’isterectomia radicale viene considerata come “sovratrattamento” “sovratrattamento”

2020

Donna con adenocarcinoma cervicale in situ (A.I.S.)Donna con adenocarcinoma cervicale in situ (A.I.S.)

Per questo tipo di lesione sussistono problematiche inerenti la Per questo tipo di lesione sussistono problematiche inerenti la diagnosi e la possibilità di recidive: la prevalenza di lesioni satelliti e diagnosi e la possibilità di recidive: la prevalenza di lesioni satelliti e multifocali è di circa il 15%multifocali è di circa il 15%In caso diagnosi istologica di A.I.S. la conizzazione con margini In caso diagnosi istologica di A.I.S. la conizzazione con margini liberi può risultare l’intervento definitivo, in particolare se la paziente liberi può risultare l’intervento definitivo, in particolare se la paziente è giovane e desiderosa di proleè giovane e desiderosa di proleIn caso di margini interessati andrà eseguia una seconda In caso di margini interessati andrà eseguia una seconda conizzazioneconizzazioneL’intervento escissionale deve comprendere gli sfondati ghiandolari L’intervento escissionale deve comprendere gli sfondati ghiandolari (“cilindrizzazione”)(“cilindrizzazione”)Il f.u deve prevedere un controllo citologico e colposcopico ogni 6 Il f.u deve prevedere un controllo citologico e colposcopico ogni 6 mesi per 2 annimesi per 2 anniE’ poi consigliabile un controllo citologico annuale per altri 3 anniE’ poi consigliabile un controllo citologico annuale per altri 3 anniAlle pazienti in peri/post-menopausa occorre dare un’adeguata Alle pazienti in peri/post-menopausa occorre dare un’adeguata informazione sulle problematiche sopra citate in quanto potrebbe informazione sulle problematiche sopra citate in quanto potrebbe essere fatta la scelta terapeutica dell’isterectomia essere fatta la scelta terapeutica dell’isterectomia

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V.A.I.N.V.A.I.N.

Nel caso di Nel caso di VAIN 1VAIN 1 è possibile un controllo senza trattamento per è possibile un controllo senza trattamento per l’alta percentuale di remissione spontaneal’alta percentuale di remissione spontanea

In caso di In caso di VAIN 2-3VAIN 2-3 è consigliabile il trattamento distruttivo o è consigliabile il trattamento distruttivo o escissionale, disponendo sempre e comunque di un esame escissionale, disponendo sempre e comunque di un esame istologico rappresentativo della lesioneistologico rappresentativo della lesione

La recidiva delle VAIN 2-3 è elevataLa recidiva delle VAIN 2-3 è elevata

In relazione all’età della paziente e alla storia clinica è possibile un In relazione all’età della paziente e alla storia clinica è possibile un trattamento escissionale contrattamento escissionale con– laser CO2

– radiofrequenza

– bisturi

– colpectomia

In alcuni casi si può giungere ad un trattamento radioterapicoIn alcuni casi si può giungere ad un trattamento radioterapico

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Donna HIV+ con pap-test anormaleDonna HIV+ con pap-test anormale

In queste pazienti viene riportata in letteratura una prevalenza di SIL dal 20 In queste pazienti viene riportata in letteratura una prevalenza di SIL dal 20 al 60%al 60%Nel 1993 il cervicocarcinoma è stato incluso nel sistema di classificazione Nel 1993 il cervicocarcinoma è stato incluso nel sistema di classificazione CDC come patologia che definisce lo stato di AIDSCDC come patologia che definisce lo stato di AIDSIl miglioramento dell’aspettativa di vita in queste pazienti potrebbe portare in Il miglioramento dell’aspettativa di vita in queste pazienti potrebbe portare in futuro ad un aumento significativo di tale patologiafuturo ad un aumento significativo di tale patologiaRecenti studi peraltro hanno evidenziato come circa la metà dei Recenti studi peraltro hanno evidenziato come circa la metà dei cervicocarcinomi viene diagnosticata più di 10 anni dopo la sierodiagnosicervicocarcinomi viene diagnosticata più di 10 anni dopo la sierodiagnosiIl tasso di recidiva, dopo trattamento è molto elevato (fino al 60%)Il tasso di recidiva, dopo trattamento è molto elevato (fino al 60%)In conclusione la gestione di queste pazienti deve essere modulata:In conclusione la gestione di queste pazienti deve essere modulata:– sulla situazione immunitaria (ogni 12 mesi se immunocompetente, 6 mesi se

immunodepressa– sulla viremia– sulle condizioni cliniche generali– sulla terapia anti-retrovirale assunta– sulla sua adesione al follow-up (si propone esame cito/colposcopico semestrale)

2323

Donna in gravidanzaDonna in gravidanza“GAZZETTA DI PARMA” - Sabato 13 dicembre 2008“GAZZETTA DI PARMA” - Sabato 13 dicembre 2008

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Donna in gravidanzaDonna in gravidanza

Non è improbabile riscontrare un pap-test anormale in Non è improbabile riscontrare un pap-test anormale in gravidanza dato l’aumento dell’età media delle donne gravidanza dato l’aumento dell’età media delle donne gravide e la diminuzione dell’età di insorgenza di una gravide e la diminuzione dell’età di insorgenza di una displasia cervicaledisplasia cervicaleLa gestione segue gli stessi principi della condizione non La gestione segue gli stessi principi della condizione non gravidica, tenendo conto di alcune differenze per ciò che gravidica, tenendo conto di alcune differenze per ciò che riguarda la riguarda la diagnosidiagnosi e la e la terapiaterapiaMolti studi segnalano un’alta percentuale di regressione Molti studi segnalano un’alta percentuale di regressione delle anomalie citologiche ed istologiche in fase delle anomalie citologiche ed istologiche in fase puerperalepuerperaleIl loro decorso comunque non è peggiorato dallo stato Il loro decorso comunque non è peggiorato dallo stato gravidicogravidico

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Donna in gravidanzaDonna in gravidanzaD i a g n o s iD i a g n o s i

Ogni paziente gravida con pap-test anormale deve essere sottoposta a Ogni paziente gravida con pap-test anormale deve essere sottoposta a colposcopia e biopsia mirata se la colposcopia è “G1+”colposcopia e biopsia mirata se la colposcopia è “G1+”Il canale cervicale può essere sondato con il cytobrush mentre è Il canale cervicale può essere sondato con il cytobrush mentre è controindicato il courettagecontroindicato il courettageDopo la 12ª settimana la maggior parte delle GSC si evertono e risultano Dopo la 12ª settimana la maggior parte delle GSC si evertono e risultano pertanto visibilipertanto visibiliI rischi di sanguinamento prolungato da b.m.s. sono maggiori, ma si tratta I rischi di sanguinamento prolungato da b.m.s. sono maggiori, ma si tratta sempre di un evento ben controllabilesempre di un evento ben controllabileSono descritti maggiori rischi di “falsi negativi” se la biopsia è unica e non Sono descritti maggiori rischi di “falsi negativi” se la biopsia è unica e non multiplamultiplaL’indicazione alla conizzazione diagnostica è giustifica soltanto al fine di L’indicazione alla conizzazione diagnostica è giustifica soltanto al fine di escludere la presenza di un carcinoma invasivo e va riservata in caso di:escludere la presenza di un carcinoma invasivo e va riservata in caso di:– b.m.s. con esito di microinvasione– sospetto di carcinoma e/o adenocarcinoma

E’ comunque consigliabile effettuarla all’inizio del 2° trimestre poiché la E’ comunque consigliabile effettuarla all’inizio del 2° trimestre poiché la maggiore visibilità della GSC permette di ridurre l’aggressione al tessuto maggiore visibilità della GSC permette di ridurre l’aggressione al tessuto sanosano

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Donna in gravidanzaDonna in gravidanzaT e r a p i aT e r a p i a

Si consiglia di posticipare la terapia della displasia Si consiglia di posticipare la terapia della displasia cervicale di ogni grado a 6-12 settimane dal parto dopo cervicale di ogni grado a 6-12 settimane dal parto dopo una rivalutazione cito-colposcopica e di tenere sotto una rivalutazione cito-colposcopica e di tenere sotto controllo la lesione durante la gravidanza con esame controllo la lesione durante la gravidanza con esame cito-colposcopico almeno ogni trimestrecito-colposcopico almeno ogni trimestre

La gestione del carcinoma invasivo verrà effettuata in La gestione del carcinoma invasivo verrà effettuata in ambiente oncologico appropriato tenendo conto dei ambiente oncologico appropriato tenendo conto dei desideri della paziente, dell’epoca gestazionale, del tipo desideri della paziente, dell’epoca gestazionale, del tipo e dello stadio della malattiae dello stadio della malattia

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Gestione del pap-test anormale in gravidanzaGestione del pap-test anormale in gravidanza