PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PRONTO SOCCORSO

CASI CLINICI PER FAMILIARIZZARE CON LE LG

F. Numeroso

Unità Operativa Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza

Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Tigullio Cardiologia 2018 Santa Margherita Ligure, 5-6 Aprile 2018

PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PS : FONTI BIBLIOGRAFICHE

Caso # 1

“Occhio al tracciato”

Ovvero, l'importanza del monitoraggio in PS

Roberta, 53 anni, impiegata.

APRFibromialgia (nessuna terapia in atto)

Periodo di forte stress per la perdita di un familiare

Da circa 6 mesi, episodi di TPDC senza traumi

• Agosto 2017, durante la notte, con respiro rumoroso e

scosse tonico-cloniche, trisma e incontinenza sfinterica

→ ricovero e accertamenti (ECG, TC encefalo, TTE, Holter-ECG,

ECDTSA, EEG) negativi → follow-up presso centro epilessia

• Novembre 2017, episodio analogo, di minore rilevanza

• Gennaio 2018, episodio in posizione seduta a chiacchierare

con amici, con trisma → accesso in PS periferico e dimissione

APPIn Gennaio 2018, nuovo episodio durante il sonno con trisma erespiro affannoso → PS/OBI: paziente asintomatica ma in ansia,irritabile (stufa..); ECG invariato, esami ematici nei limiti,ecocardiogramma negativo

Alla telemetria, registrati due episodi di tachicardia tipotorsione di punta, di breve durata (max 2.5''), non avvertito ilprimo, associato a malessere tipo presincope il secondo

→ ricovero in cardiologia: diversi accertamenti (2Holter-ECG, test

alla flecainide, ECG da sforzo, RMN-cuore, RMN-encefalo) negativi.

Al monitoraggio, ulteriori episodi simili a quelli registrati in PS,

(innescati da BEV, durata max 2.8'') con scarsi sintomi

Esecuzione di SEF, due protocolli di induzione con triplice extrastimolo in apice di ventricolo destro (300/280/280 ms e 300/260/260 ms)

Induzione di FV trattata con DC shock ® impianto di ICD sottocutaneo

Problemi aperti

• era da ricoverare?

• ambiguità della presentazione clinica (diagnosi multiformi,

assenza di franca correlazione sintomi-aritmie)

• ruolo dello SEF?

• si poteva fare altro (ILR o terapia antiaritmica)?

• era da ricoverare?

ESC GL 2018

• era da ricoverare?

ESC GL 2018

• era da ricoverare?

ACC/AHA/HRS GL 2017

• ambiguità della presentazione clinica: la correlazione sintomi-ECG

ESC GL 2018

• ruolo dello SEF

ESC GL 2018

ACC/AHA/HRS GL 2017

• si poteva fare altro: ILR?

ESC GL 2018

ESC GL 2018

• si poteva fare altro: terapia antiaritmica?

Caso # 2

“Quel mal di pancia sulla A1”

Ovvero, quando il contesto conta

Michele, 46 anni, autotrasportatore

APRFino ad alcuni mesi fa, attività sportiva regolareDa alcuni anni, episodi sincopali recidivanti:• nel 2013, primo episodio preceduto da epigastralgia, alla guida,con conseguente incidente stradale, senza traumi• nei mesi successivi, un episodio in ambiente chiuso e affollato (indiscoteca), preceduti da epigastralgia• nell'estate del 2016, un episodio al ristorante, preceduto daepigastralgia, associato a pallore• in Ottobre 2017, l'ultimo episodio, in circostanze di stressemotivo (foratura di una gomma), preceduto da epigastralgia

In merito a questi episodi, effettuati accertamenti diagnostici nelcorso di un ricovero e in regime ambulatoriale, risultati negativi

APPIl 7 Marzo u.s., alle ore 05, incidente stradale motivato da un episodio pre-sincopale, con epigastralgia (il paziente riesce ad affiancare il mezzo, con danni limitati e senza traumi, e a coricarsi nel sedile posteriore) → PS/OBI: paziente asintomatico; esame obiettivo, ECG ed esami ematici, nei limiti; test per ipotensione ortostatica, negativo; monitoraggio ECG, negativo; ecocardiogramma, nei limiti

→ ricovero in Medicina d'Urgenza: esecuzione di massaggio del seno carotideo, risultato negativo, e di TILT TEST, risultato positivo per sincope riflessa cardioinibitoria con asistolia di circa 8’’ (tipo 2B, sec. VASIS mod), preceduta da prodromi analoghi agli abituali

→ dimissione e affido alla SU della città di residenza

Problemi aperti

• era da ricoverare?

• indicazione a impianto del PM?

• si poteva fare altro (ILR)?

• ripercussioni lavorative: potrà riprendere? se si, quando?

• era da ricoverare?

ESC GL 2018

• era da ricoverare?

ESC GL 2018

• era da ricoverare?

ACC/AHA/HRS GL 2017

• indicazione a impianto del PM?

ESC GL 2018

• indicazione a impianto del PM?

ACC/AHA/HRS GL 2017

ESC GL 2013

• si poteva fare altro: ILR?

ESC GL 2018

ESC GL 2013

• ripercussioni lavorative

• ripercussioni lavorative

Auton Neurosci., 2014

• ripercussioni lavorative

ESC GL 2018

• ripercussioni lavorative

ACC/AHA/HRS GL 2017

Problema aperto (l'ultimo..)

• riusciremo veramente a risolvere i sintomi

di Roberta e Michele?

Grazie per l'attenzione!