CASI CLINICI IMPOSSIBILI
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CASI CLINICI IMPOSSIBILI
Casi clinici impossibili è un’idea partita da una
pagina face book nell’anno 2011 , si tratta di un
gioco di ruolo per medici o aspiranti in cui
l’obiettivo è diagnosticare e trattare virtualmente la
malattia di un paziente. Il gioco prende anche
ispirazione dalla serie di Dr.House.
I membri del gioco possono essere di vario numero
e comprendono un Master e alcuni giocatori che
vanno da 2 in su, è preferibile non superare i 6
2
giocatori in una sessione. I giocatori che
interpretano il personale medico lavorano nel
reparto di “diagnostica clinica”.
Il master pone il caso clinico e i giocatori che come
già detto interpretano i medici comunicano al
master le decisioni da prendere , i procedimenti
diagnostici e terapeutici , il master dovrà ,sulla base
delle decisioni prese dai giocatori, modificare
l’andamento della storia clinica del paziente ( es :
giocatore dice : faccio la TC torace , master dice :
trovi una massa polmonare ; giocatore dice : faccio
una biopsia e mando il materiale all’esame
istologico , Master dice : si tratta di un carcinoma).
CCI è un gioco di ruolo caratterizzato da regole ma la
flessibilità di esse fa sì che il master abbia ampia
libertà di scelta e decisioni . Come proseguirà la
vicenda dipenderà più dal master che non da linee
rigide o fisse .
Organizzazione dell’ospedale
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Reparto di diagnostica clinica
Il reparto di diagnostica è il reparto dove i medici
del team lavorano . E' deputato alla diagnosi clinica
dei pazienti , dopo che il medico di pronto soccorso
ha stabilizzato il paziente lui può decidere se
ricoverare il paziente in diagnostica ( e quindi
affrontare il caso) o rinunciare al caso e mandarlo
in medicina interna. Nel reparto di diagnostica c’è
posto per pochi pazienti max 3. Qualora ci sia un
caso difficile da gestire i medici del reparto possono
scendere in PS purchè in caso ci siano dei pazienti
vi sia sempre almeno un medico di guardia nel
reparto stesso.
Reparto di medicina interna
Il reparto di medicina interna è un reparto deputato
alla gestione clinica generale del paziente , il
medico di pronto soccorso può decidere di inviare il
paziente in medicina quando giunge alla diagnosi
già in PS senza doverlo ricoverare nel suo reparto
oppure quando per esempio ritiene che ottenere la
diagnosi della malattia del paziente non richieda
enormi difficoltà e preferisca riservare il posto nel
reparto di diagnostica a casi più complessi. I
giocatori una volta trovata la diagnosi del loro
paziente e impostata la terapia possono inviare in
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medicina interna il paziente dove lo gestiranno
nella sua degenza e monitoreranno le sue
condizioni. Qualora il caso sia complesso i medici
internisti possono riproporre il ricovero del
paziente al reparto di diagnostica.
Reparti specialistici : Es : Neurologia , Cardiologia : I
reparti specialistici sono necessari al gruppo in
quanto ad essi il Team può chiedere consulenze.
Possono anch'essi inviare al team dei pazienti da
valutare , tuttavia raramente viene consentito al
gruppo di inviare malati nei reparti specialistici , la
direzione sanitaria infatti prevede che siano i
medici di medicina interna i responsabili di tale
smistamento e che i pazienti prima di essere
collocati in reparti specialistici debbano essere
valutati dal reparto di medicina interna stessa.
Qualora quest'ultimo reparto abbia esaurito i posti
disponibili , il Team può inviare pazienti
direttamente nei reparti specialistici inerenti alle
problematiche del paziente in esame.
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Triage
In pronto soccorso deve esserci almeno un membro
dell’equipe, qualora egli decida di ricoverare il
paziente nel reparto di diagnostica , lui può : o
rimanere in Ps, o farsi sostituire da un membro
dell’equipe giocante , o farsi sostituire da un medico
di sostituzione in reperibilità ( vedi
successivamente) che costerà un punto esperienza
(P.E) ( vedi successivamente).
Sala operatoria : Sala ovviamente deputata agli
interventi chirurgici.
Terapia intensiva
Il gruppo può decidere di non gestire clinicamente
l’emergenza di un paziente e di ricoverarlo in
terapia intensiva concentrandosi sulla diagnosi e
lasciando alla T.I la gestione intensivistica del
paziente. In tale occasione tuttavia il gruppo
perderà 4 P.E. , 5 nel caso ci sia un rianimatore
nell’equipe.
Medico di sostituzione in reperibilità
Nella clinica in questione vengono assunti giovani
medici neolaureati a lavorare in PS , alcuni di loro
sono in reperibilità vale a dire devono rendersi
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pronti qualora fosse necessario. Per la chiamata è
necessaria la spesa di un Punto esperienza. Il
medico di sostituzione può essere collocato anche
nel reparto di diagnostica qualora tutti i medici
siano impegnati nel triage.
I pazienti possono arrivare direttamente dal PS ,
quindi non avete dati a riguardo e dovete effettuare
lo studio daccapo ( anamnesi , esame obiettivo ed
esami ematici) o dalla medicina interna e quindi
avrete già i dati dovuti agli esami effettuatisi dal
reparto di medicina ( es : paziente di 45 anni :
all’emocromo : hb: 10 gb:9000 plt : 100000 ; fc:110 ;
PA: 90/60)
ES:
Master: paziente di 30 anni vi arriva in stato
confusionale, chi di voi è in PS ?
Giocatore 1:io
Giocatore 1 : pupille ? isocoriche ? miotiche?
Midriatiche?
Master : sono isocoriche e simmetriche
Giocatore 1 : PA
Master : 80/50
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Giocatore 1 : abbiamo altri pazienti in reparto ?
Master : no al momento siete vuoti
Giocatore 1 : Ok , chiamo l’equipe
Master : L’equipe è giù in PS con te giocatore 1
Giocatore 2 : Effettuo ECG
Master : Bradicardia sinusale
Giocatore 3: Io farei un emocromo
Master : emoglobina : 13 gb : 14000 plt : 300000
Giocatore : 2 : facciamo degli elettroliti
Master : Na:135 K:5.5 Ca:8 , sono passate 2 o 3 ore
Giocatore 1: Quanto è la glicemia ?
Master : 50
Giocatore 2 : Dobbiamo portarlo in intensiva
Giocatore 3 : Noi nella diagnostica abbiamo gli
strumenti per l’intensiva, ricoveriamolo da noi
Giocatore 1 : ok, ricoveriamolo
Master : è arrivata però oggi una richiesta dalla
medicina interna per ricoverare un paziente
Giocatore 2 : uhm….fammi vedere
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Master : uomo di 50 anni con paresi degli arti
inferiori ( Na: 136 K:6 Ca:9 elettroliti ; hb :13 gb:8000
plt:400000) ha fatto un EEG risulta nella norma
Giocatore 1: che dite ? Io ricovererei il nostro
Giocatore 2 : sì d’accordo
Giocatore 3 : ok
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Tempo reale
Le decisioni devono tenere conto del tempo reale ,
es se un paziente è dispnoico per edema polmonare
acuto , se faccio fare un’emocoltura senza fare nulla
il paziente muore.
Ordine per le richieste
Si consiglia al master di porre un numero massimo
di azioni e richieste per volta . Un numero idoneo
potrebbe essere max 4 azioni che possono
contenere max 2 richieste di esami di laboratorio o
strumentali
ES:
Giocatore 1 : Chiedo anamnesi , esame obiettivo del
torace , emocromo, rx torace
NON :
Giocatore 1: Chiedo anamnesi,esame obiettivo del
torace, emocromo, rx torace, tc addome , ldh
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Experience Points
I punti esperienza indicano per l’equipe un fattore
che comprende : successi , risparmi di risorse
economiche , acquisizioni di esperienza .
Stato di salute del paziente
Esistono due parametri del paziente all’ingresso
nella sessione di gioco : 1) Il coefficiente
prognostico 2) La tempra
coefficiente prognostico : indica quanto una
malattia è reversibile con il trattamento .
Livelli di C.P
1: Il paziente non ha aspettative di vita : qualunque
intervento rimanderà il suo decesso di massimo
poche ore ( es : frattura cervicale con perdita di
midollo spinale)
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2 : Il paziente ha scarse aspettative di vita : gli
interventi potranno rimandare il suo decesso di
alcuni giorni ( es : sepsi in paziente con AIDS); nel
CP 2 è anche incluso il paziente in stato di coma
irreversibile
3: Il paziente ha scarse aspettative di vita : gli
interventi potranno rimandare il suo decesso di
alcuni mesi ( trattamento di metastasi tumorali) ;
nel CP3 è anche incluso il paziente in stato
vegetativo permanente
4: Il paziente ha mediocri aspettative di vita ,
l’intervento terapeutico potrà rimandare il suo
decesso di anni ( es: cirrosi epatica) ; nel CP4 è
incluso anche il paziente in coma profondo.
5 : Il paziente ha riportato danni permanenti
invalidanti ( es : cecità , paralisi ,
sordità,mutilazione arti, schizofrenia )
6 : Il paziente ha riportato danni permanenti di
minor invalidità ( es : sterilità , psicosi di minor
entità, depressioni maggiori, diabete scompensato )
7 : Il paziente ha riportato danni per cui necessiterà
di controlli ravvicinati ( es : grande male epilettico ,
deficit visivo importante, diabete controllato )
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8: Il paziente ha riportato danni per cui necessiterà
di controlli nel tempo ( es : piccolo male epilettico )
9: Il paziente ha riportato danni per cui necessiterà
di un solo controllo ( es : perforazione di viscere ,
frattura ossea )
10 : Il paziente ha riportato danni per cui non
necessiterà di ulteriori controlli ( es bronchite )
Tempra : il valore di tempra va da 1 a 7 ed indica le
condizioni fisiche SISTEMICHE E GENERALI
dell'organismo , un paziente con scompenso
cardiaco terminale per esempio avrà una tempra di
1 o max 2 , mentre un paziente, giovane, sano con
due gambe fratturate , in assenza di altre
comorbilità avrà una tempra di 6 , in quanto le
gambe rotte influiscono solo in parte ( dolore e
disagio) sulle condizioni SISTEMICHE E GENERALI.
Coefficiente prognostico e tempra non dovranno
mai essere rivelate al gruppo , solo il master ne avrà
conoscenza . Ogni paziente avrà inoltre a seconda
del tipo di malattia un Tempo di perdita di
coefficiente prognostico e un tempo di perdita di
tempra : es emorragia cerebrale : Coefficiente
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prognostico di partenza 8 ; tempra 5 : tempo di
perdita coefficiente prognostico : 1h ; tempo di
perdita di tempra : 4h .
Nel caso specifico il paziente se non correttamente
trattato dopo 1h perderà 1 punto di coefficiente
prognostico e dopo 4h un punto tempra .
Qualora il tempo di perdita di coefficiente
prognostico sia molto elevato, quasi incalcolabile (
es : paziente con sinusite , servirebbero mesi per
portare un paziente da una condizione di
eradicabilità totale senza necessità di controlli ad
un aggravamento prognostico tale da dover
prevedere monitoraggi futuri)
Esempio di paziente presentato in sessione
Paziente di 50 anni si presenta con forti dolori
addominali , mantiene una posizione con busto flesso
in avanti , sostiene che il suo dolore è peggiorato con
l’assunzione di Aulin .
INFO riservate al master : coefficiente prognostico : 7
Tempra : 5
Tempo di perdita CP : 24h
Tempo di perdita tempra : 10 h
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Livelli di difficoltà :
Per ciò che concerne i livelli di difficoltà noi
possiamo riconoscere quattro tipologie di difficoltà
: Difficoltà di gioco ,difficoltà diagnostica e difficoltà
terapeutica medica e difficoltà terapeutica
chirurgica .
DIFFICOLTA' DI GIOCO
Indica semplicemente la difficoltà di un caso clinico ,
si possono suddividere casi clinici di livello
1 : Molto semplici, affrontabili da laici , lievemente
appassionati di medicina
2 : Semplici : affrontabili da laici con una discreta
cultura medica
3 : Medi : Affrontabili da addetti ai lavori di ambito
biologico sanitario
4 : Avanzati : Affrontabili da medici o studenti di
medicina ma di complessità bassa
5 : Complessi : Affrontabili da medici o studenti di
medicina , richiedenti buone capacità specialistiche
6: Rompicapo o Impossibili : Affrontabili quasi
esclusivamente da personale addetto ai lavori
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dotato di ampie conoscenze mediche e ottime
capacità di collegamento dei dati.
DIFFICOLTA’ DIAGNOSTICA
La difficoltà diagnostica è indice della precisione
richiesta dal giocatore nel diagnosticare ,tramite
esami strumentali o anatomo patologici una
malattia.
Vi sono i seguenti livelli di difficoltà
1 : il Master all’esame strumentale svela la diagnosi
: Giocatore : faccio una biopsia polmonare ; Master:
l’AP consultato (-2 punti ) e’ un carcinoma a piccole
cellule
2 : il Master all’esame descrive elementi utili per la
diagnosi: Giocatore :faccio una biopsia polmonare ;
Master : vedete cellule atipiche di ridotte
dimensioni con ampio nucleo con materiale secreto
basofilo
3 : il Master mette direttamente il vetrino
dell’esame istologico
Nel livello di difficoltà 3) lo specialista non gode di
vantaggi, tutti gli utenti possono vedere l’esame, lo
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specialista può usufruire solamente delle sue
doti,presumibilmente superiori a quelle degli altri
membri non specialisti nella materia in questione.
LIVELLO DI DIFFICOLTA’ TERAPEUTICO MEDICA
Riguarda la precisione con cui il giocatore deve
impostare la terapia.
Vi sono i seguenti livelli
1 : Verrà chiesta solo la classe di farmaci utilizzata :
es : infiammazione cronica : corticosteroidi
2 : Verrà chiesto il principio attivo : es :
infiammazione cronica : Deltacortene
3 : Verrà chiesta la posologia : es : infiammazione
cronica : Deltacortene 5mg per os die per sette
giorni.
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LIVELLO DI DIFFICOLTA’ TERAPEUTICO
CHIRURGICA
Riguarda la precisione richiesta per il trattamento
chirurgico.
Vi sono i seguenti livelli
1: Non sarà necessario citare alcuna tecnica
terapeutica
2: Sarà richiesta la tecnica terapeutica
3 : La tecnica terapeutica dovrà essere
correttamente spiegata
Nella terapia chirurgica lo specialista deve
descrivere la tecnica chirurgica da applicare ( es :
cancro gastrico : gastrectomia con splenectomia e
anastomosi digiuno-esofagea tramite ansa a Y di
Roux ) il master puo’ riservarsi di fare delle
domande .
Anche un non specialista può effettuare una terapia
chirurgica ma il master chiederà maggior precisione
a quest’ultimo , in quanto dovrà dimostrare di esser
in grado di supportare l’intervento pur senza la
specializzazione . Qualora si decida che non sia
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opportuno che un NON chirurgo debba essere più
preciso e dettagliato di un chirurgo si può adottare
un quarto livello definito EXTRA : in cui il dettaglio
che verrà richiesto al chirurgo e al non chirurgo
sarà il medesimo. Il livello extra può essere
avvincente per gli appassionati di chirurgia.
Il livello di difficoltà nelle tre voci è concordato dal
master con il gruppo , avere un livello alto di
difficoltà è impegnativo non solo per l’equipe ma
anche per il master stesso che deve conoscere con
esattezza i dettagli diagnostici e terapeutici per
verificare se il gruppo ha agito correttamente ,
molto più impegnativo che ad esempio farsi citare il
nome di una tecnica chirurgica , che può trovarla su
qualunque libro o tra le note del caso clinico
preparato .
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Specializzazioni
Ogni medico può se lo desidera prendere una
specializzazione : queste serviranno per far sì che il
master possa dare delle info più dettagliate a chi ha
la specializzazione (es : Paziente con scompenso
cardiaco : giocatore1 : faccio l’ECG;Master : non
trovate nulla, qualcuno di voi è cardiologo ? ;
giocatore2 : Io ; Master : trovi un lieve innalzamento
del QRS sintomo di ipertrofia ventricolare ).
La specializzazione non è utile solo per i dettagli
forniti dal master ma anche perché rappresenta
l’esperienza di un giocatore e l’utilita specifica per il
gruppo. Si dice che lo specialista abbia l’onore di
avere dei dettagli e l’onere di agire come
riferimento per il gruppo riguardo la sua branca. Se
il livello di difficoltà diagnostica è di tipo 3 , il
master non potrà dare dettagli e dal punto di vista
diagnostico il giocatore avrà quasi solo oneri.
Il master decide il grado di dettagli da fornire al
giocatore specializzato.
Alcune manovre es : interventi chirurgici ,
intubazioni, richiedono l’intervento dello specialista
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se nel gruppo non c’è uno specialista di indirizzo il
team sara’ costretto a chiedere la consulenza
specialistica che gli costerà 1 punto.
Specializzazioni possibili
Allergologia : Onore : il master fornira’ al giocatore
delle indicazioni cliniche più dettagliate suggerendo
l’intuito del giocatore stesso, a lui saranno concessi
test allergologici senza perdita di E.P (vedi calcolo
punteggio) e con ottenimento di risultato molto
rapido ( 30 min per un allergologo , solitamente ci
vogliono dalle 4 alle 24 h nel programmato e dall'1
alle 2 h con l'urgenza) . Onere : Il giocatore dovrà
essere un riferimento per la diagnostica e la terapia
di patologie di origine allergologico.
Anatomia patologica : Onore : l’anatomo patologo è
utile per velocizzare le diagnosi bioptiche o pezzi
chirurgici , utile anche per caratterizzare con
certezza le lesioni superficiali e profonde. Onere :
deve essere il lettore dei vetrini del gruppo nel caso
di livello di difficoltà diagnostica di tipo 3 .
Anestesia e rianimazione : Onore : Il master darà la
possibilità al giocatore di condurre lui
l’anestetizzazione e la rianimazione del paziente. Il
master garantirà inoltre dei dettagli maggiori nella
lettura dell’ECG e dell’ecocardiogramma ( Purchè il
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LDD sia inferiore al 3) . Onere :
nell’anestetizzazione e nella rianimazione il
giocatore deve essere preciso nella descrizione.
Esiste un livello di difficoltà anche per l’anestesia 1)
Non è necessario citare farmaci o tecniche di
anestesia 2) Vengono citate procedure tecniche e
farmaci 3) Vengono citati dosaggi precisi e durante
l’intervento il master si riserva di chiedere il
monitoraggio del paziente in modo più o meno
costante ( es : dopo un ora di intervento il paziente
muove le braccia ; giocatore anestesista : inietto
un’altra dose di Propofol)
Angiologia e chirurgia vascolare : Onore : Il master
garantirà maggiore precisione nella diagnosi degli
eco color dopler e consentira’ di condurre
l’intervento di chirurgo vascolare. Onere : Il
giocatore deve descrivere l’intervento
accuratamente perché il master lo ritenga valido,
nel caso di livello di difficoltà diagnostico di tipo 3 il
giocatore avrà prevalentemente oneri piuttosto che
onori ( il master gli mostrerà l’eco-doppler e il
giocatore dovrà interpretarlo a differenza del LDD2
dove il master potrà garantirgli dei dettagli
maggiori rispetto agli altri giocatori del gruppo ) .
Cardiologia : Onore : Il master garantisce miglior
dettaglio nel riconoscimento e nella diagnostica di
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cardiopatie tramite ECG, ecocardiogramma a riposo
e sotto sforzo, il master consente al giocatore di
effettuare manovre invasive ( stent, angiografia).
Cardiochirurgia : Onore : Il master garatisce un
miglior dettaglio nel riconoscimento e nella
diagnostica delle cardiopatie tramite
ecocardiogramma oltre che a consentire
l’intervento di cardiochirurgia. A lui è consentito
inoltre l'utilizzo di stent e maggiori dettagli sulla
gestione emodinamica del paziente . Onere : Nel
livello di difficoltà 3 il giocatore dovrà interpretare
autonomamente dati elettrocardio ed
ecocardiografici.
Chirurgia generale : Onore : Il master garantisce un
miglior dettaglio nel riconoscimento delle patologie
gastrointestinali all’ecografia , alla tac e alla rmn
oltre che a consentire l’intervento, consente una
precisa diagnostica anatomo patologica meno
dettagliata e accurata dell’anatomo patologo stesso.
Onere : La descrizione dell’intervento deve essere
dettagliato e il giocatore deve essere un riferimento
per le patologie di interesse chirurgico e
gastrointestinale .
Chirurgia maxilofacciale : Onore : il master
garatisce una maggior probabilita’ di garanzia di
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pervieta’ delle vie aeree in caso di fratture facciali ,
oltre che a consentire l’intervento in ambito maxilo
facciale. Il chirurgo maxilofacciale inoltre riceverà
dettagli inerenti alla diagnosi differenziale di
patologie associate a paresi facciale ( es : ictus,
paralisi del nervo facciale). Onere : il giocatore deve
essere un riferimento nell’ambito delle patologie di
tipo maxilofacciale.
Chirurgia plastica : Onore : Il master garantisce
miglior dettaglio per la diagnostica e l’analisi delle
lesioni superficiali , oltre che a consentire
l’intervento, sono consentite biopsie cutanee. La
presenza di uno specialista in chirurgia plastica e di
anatomia patologica , dermatologia o chirurgia
generale consente di effettuare una biopsia cutanea.
Onere : il giocatore deve contribuire alla
diagnostica anatomo patologica e dermatologica
risultando un riferimento nel gruppo per questo
genere di patologie .
Chirurgia toracica : Onore : Il master garantisce
miglior dettaglio per la diagnostica per immagini
toraco polmonare , seppur inferiore allo
pneumologo , consente inoltre l’intervento e le
broncoscopie . Onere : il giocatore deve risultare un
riferimento per il gruppo riguardo le patologie di
interesse pneumologico .
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Dermatologia : Onore : Il master garantisce miglior
dettaglio per la diagnostica semeiologica delle
lesioni superficiali e cutanee , superiore al chirurgo
plastico e all’anatomo patologo . Onere : il giocatore
deve avere un’abilità diagnostica superiore nei
confronti delle malattie di interesse dermatologico
e nei confronti di lesioni cutanee.
Ematologia :Onore : Il master garantisce miglior
dettaglio per la diagnostica clinica e consente
biopsie osteo midollari ( costerebbe -2 punti una
BOM ottenuta tramite consulenza) è in grado di
impostare la chemioterapia per le malattie
ematologiche. Onere : il giocatore deve essere in
grado di interpretare gli strisci , l’emocromo e le
biopsie midollari ed essere di riferimento per il
gruppo in tale direzione
Farmacologia e tossicologia : Onore : Il master
garantisce miglior dettaglio per la diagnostica
clinica per i casi di intossicazione . Onere : il
giocatore deve risultare un riferimento per il
trattamento delle intossicazioni .
Gastroenterologia : Onore : Il master garantisce
miglior dettaglio per la diagnostica per immagini
delle patologie dell’apparato digerente, meglio del
chirurgo generale , sono concesse EGDS colonscopie
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ed ERCP. Onere : il giocatore dovrà essere in grado
di analizzare e interpretare le immagini fornite
dagli endoscopi e risultare un riferimento per il
gruppo nelle patologie di interesse
gastroenterologico .
Endocrinologia : Onore : Il master garantisce miglior
dettaglio per la diagnostica clinica delle patologie di
interesse endocrinologico. Onere : il giocatore dovrà
saper interpretare correttamente esami , e risultare
un riferimento per il gruppo nelle patologie di
interesse ematochimici e diagnostica per immagini
in ambito endocrinologico
Genetica medica : Onore : Il master garantisce
maggior rapidità nell’esecuzione dei test genetici .
Onere : il giocatore deve essere in grado di
interpretare test genetici e test sul cariotipo.
Ginecologia e ostetricia : Onore : Il master
garantisce miglior dettaglio negli esami di
laboratorio riguardanti l’ambito ginecologico
ostetrico. Onere : Il giocatore ha il dovere di avere
maggior responsabilità nella gestione della donna
gravida, , cosi’ per quanto riguarda gli interventi
chirurgici, deve essere in grado inoltre di valutare
gli esami ematochimici inerenti all’ambito
ormonale-ginecologico .
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Malattie dell’apparato respiratorio :Onore : Il
master consente al giocatore dettagli maggiori sulla
clinica del paziente interessato. A lui sono concesse
gestioni di esami dettagliati quali spirometria o
pletismografia. Sono concessi maggiori dettagli per
esami strumentali per Rx torace e TC torace. Onere :
Il giocatore deve mostrare capacità di
interpretazione di spirometrie e broncoscopie e
risultare un riferimento per il gruppo nelle
patologie di interesse ematochimici e diagnostica
per immagini in ambito .
Malattie infettive : Onore : Il master consente al
giocatori dettagli migliori sulla clinica del paziente
interessato. Onere : A lui e’ richiesta maggior
competenza nel trattamento verso agenti microbici.
Ha il vantaggio di garantire emocolture più
velocemente ma non quanto il laboratorista
Medicina di laboratorio : Onore : Il master consente
di ottenere più rapidamente esami di laboratorio
anche complessi. Onere: Il giocatore ha il dovere di
interpretare accuratamente ogni dato
laboratoristico.
Medicina Interna. Onore : Il master conferisce
maggiori dettagli di semeiotica e un maggior
dettaglio nella diagnostica per immagini,
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ECG,ecocardiogramma, inferiori però a quelle dello
specialista . Onere : Il giocatore deve mostrare una
competenza a 360 gradi soprattutto inerente alla
diagnostica clinica differenziale.
Medicina Legale : Onore : Il master garantisce una
maggior capacità del giocatore di interagire col
direttore sanitario , la presenza del medico legale
nel gruppo inoltre diminuirà la perdita di 2 E.P in
caso di morte del paziente ( vedi successivamente
capitolo : morte del paziente ), inoltre in caso di
lesione colposa da parte del medico saranno
dimezzati i punti deontologia persi (vedi
successivamente capitolo : deontologia) . Onere :
Per puro ruolo in presenza di un medico legale nel
gruppo , l’equipe sarà costretta ad un pieno rispetto
della legalità .
Nefrologia: Onore : Il master garantisce maggiori
dettagli clinici sul paziente interessato , e’
consentito l’uso dell’emodialisi. Onere : Il giocatore
deve essere a conoscenza dei dettagli riguardanti le
patologie renali e le conseguenze renali dei
trattamenti farmacologici.
Neurochirurgia : Onore : Il master garantisce
maggiori dettagli clinici sul paziente neurologico
inferiore però al neurologo, consente dettagli
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diagnostici nella diagnostica per immagini ( TC,RM)
,consente interventi neurochirurgici. Onere : A lui è
richiesta precisione nella descrizione
dell’intervento neurochirurgico e nella diagnostica
di patologie di interesse neurochirurgico .
Neurologia : Onore : Il master garantisce maggiori
dettagli clinici sul paziente neurologico , consente
dettagli diagnostici in EEG ed elettromiografia ,
anche in diagnostica per immagini( TC, RM ) ma non
quanto il neurochirurgo . Onere : Il giocatore dovrà
risultare un riferimento per il gruppo nelle malattie
di interesse neurologico.
Neuropsichiatria infantile : Onore : Il master
garantisce maggiori dettagli clinici sul paziente
interessato , consente dettagli diagnostici in EEG ,
elettromiografia TC , RM minori di neurologo e
neurochirurgo. Onere : Il giocatore deve essere in
grado di riconoscere disturbi psico neurologici
infantili e dovrà esigere il rispetto della legalità per
le procedure riguardanti i bambini.
Oftalmologia : Onore : il master garantisce maggiori
dettagli clinici sul paziente interessato, consente
dettagli diagnostici in diagnostica per immagini
riguardante l’oculistica. Sono consentiti interventi
di oftalmica. Onere : il giocatore dovrà conoscere le
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tecniche chirurgiche e le tecniche di terapia medica
in ambito oftalmico .
Oncologia : Onore : il master fornisce dettagli di
diagnostica per immagini quali Rx,TC,RMN,Eco
inferiore agli specialisti delle singole branche e
inferiore al radiologo . Onere : Il dovere
dell’oncologo è la gestione chemio terapeutica
dettagliata delle neoplasie.
Psichiatria: Onore : Il master garantisce maggiori
dettagli sul paziente psichiatrico , consente dettagli
diagnostici in EEG, elettromiografia, TC , RM , minori
di neurologo e neurochirurgo. Onere : Il giocatore
deve essere in grado di diagnosticare disturbi psico
neurologici , la presenza di uno psichiatra nel
gruppo è in grado di migliorare la collaborazione
del paziente.
Pediatria : Onore : Il master garantisce maggiori
dettagli sul paziente pediatrico, Il master garantisce
maggiori dettagli diagnostici per diagnostica
strumentale pediatrica , inferiore a quelli verso il
radiologo. Onere : il giocatore ha il dovere di
conoscere i dosaggi corretti per il trattamento di
patologie pediatriche.
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Radiologia : Onore : Il master garantisce maggiori
dettagli sulla diagnostica per immagini migliore
rispetto a tutti gli altri specialisti. Onere : in caso di
livello 3 di difficolta’ diagnostica il radiologo sarà il
riferimento del gruppo nella lettura e
nell’interpretazione dell’esame strumentale .
Reumatologia : Onore : Il master garantisce
maggiori dettagli clinici sulla diagnostica clinica del
paziente .
Onere : Il giocatore deve rivelarsi un riferimento
nella diagnosi di patologie di interesse
reumatologico, a lui è richiesto un corretto dosaggio
degli steroidi e degli immunosoppressori.
Urologia: Onore : il master garantisce maggiori
dettagli clinici sulla diagnostica per immagini del
paziente urologico, consente interventi chirurgici
urologici . Onere : Il giocatore deve essere in grado
di diagnosticare e trattare patologie di interesse
urologico quale riferimento dell’equipe.
Fallimento di procedura medica :
Se la terapia nei confronti del paziente non è
eseguita correttamente il farmaco sarà
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somministrato a vuoto e il trattamento non sarà
efficace . Ogni trattamento non idoneo esporrà il
paziente inoltre ad effetti collaterali ( vedi capitolo
effetti collaterali da terapia medica) e costerà al
gruppo -3 E.P
Effetti collaterali delle terapie mediche
Per ogni trattamento medico di stabilizzazione ,
somministrato prima della diagnosi , esiste una
percentuale più o meno alta di effetti collaterali, tale
rischio aumenterà in caso di patologie che bloccano
il catabolismo di tali farmaci ( es epatopatie o
nefropatie) . Il master deve essere informato di
queste eventualità e conoscerne l'incidenza per
porre un ipotetico check con dado , i giocatori sono
tenuti a conoscere i possibili effetti collaterali delle
patologie tanto da essere indotti ad un prudente uso
dei farmaci.
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ES : Paziente con 39 di febbre e tremore
Giocatore : Imposto una terapia con paracetamolo da
1000 ed amoxicillina x 3 die
Master : Il paziente il giorno dopo accusa forti dolori
addominali e perde 1 punto di tempra (-1 E.P per il
gruppo)
Anestesia
Prima di un intervento chirurgico il paziente deve
essere valutato dal punto di vista anestesiologico ,
se nel gruppo c'è un anestesista rianimatore a lui
spetta la responsabilità , altrimenti deciderà un
anestesista PNG senza alcuna perdita di E.P .
L'anestesia è una delle rare condizioni in cui è
necessario l'utilizzo del dado per valutare
l'eventualità di un danno anestesiologico .
Il fattore predisposizione all'intervento di un
paziente si valuta con la somma del coefficiente
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prognostico e della tempra + 3 punti ( max 20) , si
utilizza un dado da 20 , se il punteggio è inferiore o
uguale al fattore predisposizione all'intervento il
paziente non subirà alcun danno, se il punteggio è
superiore a tale fattore il paziente perdera tanti
punti tempra e tanti punti coefficiente prognostico
quanto è la differenza tra il risultato del tiro e il suo
fattore predisposizione.
ES : Paziente con 5 di tempra e 8 di coefficiente
prognostico : 16 di fattore predisposizione
all'intervento
Master: tira il dado e ottiene 18
Il paziente perde 2 punti ( 18-16) di tempra e 2
punti di coefficiente prognostico
I coefficienti prognostici post anestesia vengono
valutati in questo modo
1 : Paziente in coma irreversibile
2: Paziente in stato vegetativo permanente
3: Paziente in coma profondo con danni permanenti
di indefinita entità e scarse possibilità di risveglio
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4: Paziente in coma profondo con danni permanenti
di indefinita entità e possibilità di risveglio
5 : Paziente in coma con buona risposta agli stimoli,
danni permanenti di indefinita entità ma buone
possibilità di risveglio
6 : Paziente con danni permanenti di media entità
7 : Pazienti con danni permanenti di lieve entità
8 : Pazienti con danni momentanei di media entità
9 : Pazienti con danni momentanei di lieve entità
10 : Paziente perfettamente integro
ES 2 : paziente con coefficiente prognostico 5 e
tempra 3 , fattore predisposizione all'intervento 8
Master : tira il dado e ottiene 5 il paziente arriva a
perdere 3 punti di tempra e di coefficiente
prognostico .
In sostanza tale paziente rimarrà con coefficiente
prognostico 2 e tempra 1 , le sue condizioni saranno
disperate !
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La presenza di un anestesista nel gruppo farà sì che
il paziente potrà guadagnare un bonus di +1 ad ogni
tiro per anestesia per ogni tre livelli di esperienza
ES : Giocatore con specializzazione in anestesia di 6
livello garantirà un ulteriore + 2 di bonus ad ogni
tiro
per convenzione , per evitare che un numero
eccessivo di bonus possa dare delle certezze di
successo o al contrario un numero eccessivo di
malus possa dare certezze di fallimento si propone
di porre come risultato 20 fallimento a priori e 1
successo a priori
ES : Anestesista di 21 livello anestetizza un paziente
con predisposizione all'intervento 18 , avrebbe + 7
bonus e sarebbe impossibile fallire a meno che con il
dado non esca il risultato 20 !
Tabelle per danno
DANNI PERMANENTI DI GRAVE ENTITA' :
gravi deficit intellettivi
tetraplegia
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paraplegia
cecità totale
sordità totale
DANNI PERMANENTI DI MEDIA ENTITA'
schizofrenia
calo del visus
calo dell'udito
grande male epilettico
atassia grave
DANNI PERMANENTI DI LIEVE ENTITA'
assenze
depressione
deficit lieve di visus
deficit lieve di udito
atassia medio lieve
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DANNI MOMENTANEI DI MEDIA ENTITA'
iperpiressia
tremori e instabilità neuromuscolare
instabilità emotiva
vomito prolungato
ipotensione di media entità
DANNI MOMENTANEI DI LIEVE ENTITA'
febbre
episodio di vomito
ritenzione urinaria
ipotensione di lieve entità
insonnia
Nei casi di danno permanente indefinito il master
dovrà sorteggiare tra gravi medi e lievi , egli ha
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ampia scelta sulle modalità di sorteggio , qui ne
forniremo un esempio
ES : danno permanente indefinito
Master : stabilisco con 1d 100 che da 1 a 30 siano
danni gravi, da 31 a 60 danni medi , da 60 a 90 danni
gravi ( da 90 a 100 ritento il tiro)
ES 2 : Danno momentaneo di lieve entità
Master : stabilisco che da 1 a 4 il danno sia febbre , da
5 a 8 sia episodio di vomito ,da 9 a 12 ritenzione
urinaria , da 13 a 16 ipotensione di lieve entità, da 17
a 20 insonnia
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Fallimento di procedura chirurgica :
Se il master ritiene che la descrizione
dell’intervento sia stata fatta in modo incompleto o
scorretto ,l’intervento potrebbe fallire . Il fallimento
di procedura chirurgica e’ dipendente
dall’omissione o dall’errore avvenuto durante
l’intervento
Es : paziente con ernia inguinale
Giocatore : utilizzo una tecnica di rete
Liechtenstein, con il bisturi taglio i muscoli obliqui
esterni e interni , apro la fascia trasversalis
inserisco l’ernia e metto una rete secondo
leiechtenstein e la fisso alla fascia con dei punti
Master : non fai altro prima ?
Giocatore : no ; Master : ledi il funicolo spermatico ,
era necessario un previo isolamento del funicolo
spermatico !
Se il giocatore non sa rispondere ad una domanda
del Master è costretto a chiedere consulenza ad un
collega chirurgo PNG , per tale evento il gruppo
perde 3 E.P.
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Punti guadagnati
Al termine della diagnosi i membri dell’equipe
guadagneranno 10 E.P a testa da essi verranno
sottratti
1)1 EP per ogni punto di perdita di coefficiente
prognostico
2)1 EP per ogni punto di perdita di tempra
3)1 EP per ogni esame strumentale di basso
costo e bassa invasività ( rx, ecografia)
4)2 EP per ogni esame strumentale di medio
costo e/o media invasività ( es : gastroscopia,
TC, angiografia) o per un esame effettuato in
urgenza
5)3 EP per ogni esame strumentale di alto costo
e/o alta invasività ( es : biopsia cardiaca ,
scintigrafia)
6)1 EP per ogni consulenza
7)1 EP per la sostituzione da parte di un medico
di reperibilità
8)3 EP per richiesta di consulenza chirurgica
durante l'intervento
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9)4 EP se il gruppo colloca il paziente in terapia
intensiva concentrandosi solo sulla diagnosi
senza curarsi di stabilizzare il malato . - 5 EP se
nel gruppo c'è un rianimatore che ha l'onere di
essere esperto di terapia intensiva.
10) -1 punto per ogni punto tempra o di
coefficiente prognostico perso nel corso del
Esami di laboratorio semplici e poco costosi ( es
: emocromo ed elettroliti ) non costeranno alcun
punto esperienza al gruppo.
Punti guadagnati post diagnosi
Il gruppo guadagna
1)4 E.P a trattamento terapeutico corretto
2)1 E.P per ogni livello di difficoltà generale ,
diagnostico , terapeutico medico o terapeutico
chirurgico ( un max di 16)
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Morte
La morte di un paziente causa la perdita di punti
esperienza al gruppo proporzionale al
coefficiente prognostico che il paziente
mostrava all’ingresso
ES : paziente con coeff prognostico 2 , la morte
porterà la perdita di 2 E.P , paziente con coeff
prognostico 10 la morte porterà la perdita di 10
E.P
Oltre la perdita di E.P il gruppo perderà un
punto deontologia ( vedi successivamente
capitolo punti deontologia) per ogni coefficiente
prognostico del paziente presentava
all’ingresso.
Punti deontologia
Ogni membro del gruppo possiede 30 punti
deontologia , i punti deontologia indicano più o
meno concretamente il loro agire secondo le
norme etiche e legali dell’ordine dei medici.
Quando i punti deontologia raggiungono lo 0 i
medici sono radiati dall’albo ed è necessario
ripartire dal livello 1 . Ogni passaggio di livello il
44
gruppo recupera fino a 10 punti deontologia , il
massimo resta sempre e comunque 30.
Atti colposi
Ogni qualvolta il gruppo compirà un atto
colposo di negligenza, grave imperizia e
imprudenza verranno persi 5 punti deontologia,
se nel gruppo c’è un medico legale la perdita di
punti deontologia sarà ridotta di 1 per ogni 3
livelli del medico legale fino a un max di 3 ( es :
un medico legale di 30 esimo livello farà
risparmiare comunque 3 punti di malus )
Morte
Alla morte di un paziente il gruppo perderà 1
punto deontologia per ogni coefficiente
prognostico , la presenza di un medico legale
ridurrà i punti persi allo stesso modo in cui
accade nei reati di colpa
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Passaggio di livello
Ogni 100 E.P che il gruppo guadagna , tutti i
membri del gruppo passeranno di livello , ogni
qualvolta che il gruppo passerà di livello i suoi
E.P torneranno a zero , es : se al primo livello
guadagno 130 punti e nel primo caso clinico del
secondo livello spendo 10 punti di esami
strumentali tali punti non verranno scalati dai
130 punti già guadagnati ma sempre da quelli
che otterrò dopo la diagnosi e la terapia .
Dal 5 livello in poi i costi per consulenze ed
esami strumentali aumenteranno di 1 E.P in
modo tale che il medico più esperto debba
usufruire più delle sue conoscenze che non delle
strumentazioni
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Seconda specializzazione
Dal 4 livello in poi un giocatore può acquisire
una seconda specializzazione che durerà 2
livelli di tempo , in tale periodo tuttavia il
giocatore non avrà i bonus di nessuna delle due
specializzazioni , terminato il periodo da
“specializzando” il giocatore avrà gli onori ( ed
oneri) di ambedue le specializzazioni.
Pagina face book attuale di riferimento: CASI
CLINICI IMPOSSIBILI
Il gioco : inizialmente sviluppato sul web , può
essere giocato per via reale o virtuale , casi e
immagini potrebbero essere scaricabili dal web.
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Il gioco per quanto sia regolato da alcune guide
prevede che sia il Master e la sua conoscenza
clinica a gestire le possibilità e le probabilità di
riuscita di una diagnosi o trattamento.
Esempio di parte di sessione :
Master : paziente di 38 anni arriva da voi per
dispnea e dolore toracico
Giocatore 1 : da quanto la dispnea?
Master : circa trenta minuti
Giocatore 2: com’e’ il dolore toracico ?
Master : sembra un dolore costrittivo , fatica a
respirare
Giocatore 1: esame obiettivo cuore e PA
Master : nulla di rilevante all’eo : PA : 160/100
Giocatore 2 : faccio subito le troponine
Master : sono costose , la direttrice sanitaria ti
dice che sono consigliati prima altri esami anche
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perché le troponine si innalzano dopo alcune ore
Giocatore 3 : faccio un ECG
Master : normale, tachicardia sinusale
Giocatore 2 : Non sembra infarto allora ! Cosa
può essere!
Giocatore 1 : Proviamo a vedere il D-dimero!
Master : positivo !
Giocatore 2: TAC spirale immediatamente!
Potrebbe essere embolia polmonare !
Master : vedete un deficit di perfusione
nell’arteria polmonare con la TC spirale
Giocatore 3: Mettiamo l’eparina 100 U kg ogni 12
h e facciamo un eco dopler arti inferiori
Master : ostruzione della vena poplitea da
materiale trombotico ! Complimenti diagnosi
ottenuta !