Malattia metastatica ossea CRPC: Approccio multidisciplinare Radium 223:

Casi clinici

Fabio MonariResponsabile P.A. U.O Radioterapia Metabolica

Malattia metastatica ossea CRPC: Appr i m ltidi iplin r R di m 223Approccio multidisciplinare Radium 223:

Casi clinici

F bi M i

Casi clinici

Fabio Monari

Responsabile P.A. U.O Radioterapia Metabolica

Inizio dell’attività terapeutica con Radium 223 al Policlinico S. Orsola

Gen-Mar 2014

St tt

Giugno-Luglio 2014 Novembre 2014

I i i tti itàStrutturaPreparazione

Inizio attività

ALSYMPCA study- ASCO 2013, approvazione EMA: incontri preliminari

Percorso clinico dei pazienti, set up e piano terapeutico

Approvazione del GREFO e inizio attività del team

• 20–40 pazienti per milionemultidisciplinari per definire modalità e percorsi

20 40 pazienti per milione di abitanti

•Popolazione Area Vasta Emilia Centro

Aggiornamento delle figure coinvolte

Ottenimento dei permessi di detenzione e

Emilia Centro~1.4 milioni di abitanti= 28–56 pazienti

168 336 i

Meeting e negoziazione con la direzione aziendale

somministrazione 223 Ra •168–336 trattamentiper anno

Preparazione dello staff clinico

Approvazione GU: f i Hfascia H

Roma 11/05/2015

Caso clinico 1 (G.A.): post-( ) pchemioterapia

mCRPCpost CT

mCRPCsintomatica C

T

mCRPCmoderatamen

te

mCRPCmalattia

asintomatica Ormono responsiva post-CTpre-CT Tte

sintomatica(fallimento ADT)

responsiva

Diagnosi: 2006 adenoca G.S.=4+4IV stadio non operato

Fino al

73 yr

2013:OT+BAT+Zometa+Estramustina•Docetaxel (6 cicli 2013)-->PD•Abiraterone (Gen 2014 – Dic 2014)-->PD( )•Sintomi prima di Radium 223•Persistente anemia (pz. microcitemico)•Buone condizioni cliniche (ECOG 0)•Buone condizioni cliniche (ECOG 0)•Dolore saltuario moderato• FANS al bisogno, no oppioidiDiagnostica per immaginiM+ossee pluridistrettuali :scintigrafia+PETcolin• PSA 79 (1/14) 191 (8/14) 225(11/14) µg/L

Case report 1: Radium 223p11 Dic 2014 – 29 Apr 2015:70Kg; Sei cicli di Ra 223:3,5 MBqx6

T b i i G1Trombocitopenia G1Stabile risoluzione della sintomatologia algicaRiduzione della FA 162 – 157 – 162 – 164 – 136 – 96 – 80PSA: 225 – 252 – 284 – 256 – 236 – 253 – 253 µg/LPSA: 225 252 284 256 236 253 253 µg/L

Mag 2015: ECOG 0 NRS 0; persistente anemia (a. mediterranea) lieve neutropenia e trombocitopenialieve neutropenia e trombocitopenia.

250

300

225

252

284

256236

253 253

150

200162 157 162 164

136

225

FA (U/L)

50

100 9680

PSA (mcg/L)

tempo 0 1 somm 2 somm 3 somm 4 somm 5 somm 6 somm0

50

Case report 1: pScintigrafie

Scinti post I somm; post VI somm.

Scinti pre terapiap p

12

10

8

4

6

2

4

Riga 1 Riga 2 Riga 3 Riga 40 Scintigrafia a 1 mese dal termine della

terapia

Caso clinico 2 (GF.A.): post-( ) pchemioterapia

mCRPCpost CT

mCRPCsintomatica C

T

mCRPCmoderatamen

te

mCRPCmalattia

asintomatica Ormono responsiva post-CTpre-CT Tte

sintomatica(fallimento ADT)

responsiva

2001:diagnosi ADK(16/16) LHRH-->BAT2001:diagnosi ADK(16/16),LHRH-->BAT2012:RTE prostata 70 Gy ,63 Gy N pelvi ;54 Gy barra L-A•Docetaxel (4 cicli 2012) >tossicità

79 yr

•Docetaxel (4 cicli 2012)-->tossicità•Difosfonati 24sedute +Abiraterone (14 m)Sintomi prima di Radium 223•Persistente anemia•Condizioni cliniche : ECOG 1 (-6Kg in 15m)•Deambulazione con appoggi. Dolori ossei pp ggprevalentemente lombari NRS= 6/7 Tachidol 3/die, FANS al bisognoDiagnostica per immagini: Progr. M+ osseeDiagnostica per immagini: Progr. M ossee pluridistrettuali alla scintigrafia;M+ linfonodali pelvi e lomboaortici<3 cm PET-• PSA 163 200 µg/L

Case report 2: Radium 22322 Gen 2015 – 29 Apr 2015: Cinque cicli di Radium 223

Trombocitopenia G1Stabile risoluzione della sintomatologia algicaRiduzione della FA 325 240 127 94 80 U/LRiduzione della FA 325 – 240 – 127 – 94 – 80 U/L PSA: 221 – 368 – 480 – 483 – 465 µg/L

Mag 2015: ECOG=0 NRS=3; persistente anemia G1; riduzione dell'utilizzo di farmaci antidolorifici. Deambula senza appoggi.

500

600

480 483 465

300

400325

368

FA (U/L)

100

200

240

12794 80

221 PSA (mcg/L)

Tempo 0 1 somm 2 somm 3 somm 4 somm0

100

C t 2 S i ti fiCase report 2: Scintigrafia

S i i I VScinti post I somm; post V somm.

PET colinaPET colina

Nostra Esperienza con Radium 223Nostra Esperienza con Radium 223

• Primo paziente trattato a fine Novembre 201415 t tt ti i

• Flow chart di trattamento: • Visita clinica preliminare,

• 15 trattati sinora • 41 somministrazioni

effettuate

p ,prelievo ematico in RTM

• Diagnostica per immagini NMeffettuate

14

• Trattamento: DH in RTM; somministrazione in NMP li i l t i

8

10

12

14

8

12

7

N Pazienti

• Prelievo e rivalutazione clinica 1 settimana pre -terapia :RTM

2

4

6

8

12

56

7 terapia :RTM• Periodici aggiornamenti con

oncologo e/o specialista di

NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG0

2 1riferimento

R di 223 T i itàRadium 223 : Tossicità

Nausea e/o diarrea moderata N i di i ifi iNon necessitano di trattamenti specifici

Anemia (spesso in relazione alla malattia)( p )Può causare rinvio di 1-2 settimane del successivo ciclo di t pi R di 223di terapia con Radium 223

Leucocitopenia o trombocitopenia asintomatichep pInfezioni dei tessuti molli ( in diabetico)EBRT i di i f li l i ifi hEBRT in caso di eventi focali legati a specifiche localizzazioni ossee

Radium 223 : marker in relazione alla risposta clinica

Dolore“Flare phenomenon” :15% dei pazienti (generalmente lieve)Flare phenomenon :15% dei pazienti (generalmente lieve)50% sostanziale miglioramento della sintomatologia dolorosa25% modesto miglioramento della sintomatologia dolorosa25% modesto miglioramento della sintomatologia dolorosa15% sostanziale stazionarietà della sintomatologia dolorosa

ALP ( Fosfatasi Alcalina)ALP ( Fosfatasi Alcalina)50% rapido ed importante calo dei livelli di ALP 25% modesto calo dei livelli di ALP25% modesto calo dei livelli di ALP 15% incremento dei livelli di ALP

PSAPSAPSA decresce nella maggior parte dei pazientiPSA l ll' l i i l di R di 223PSA spesso ancora elevato all' ultimo ciclo di Radium 223 Una risposta duratura del PSA non è così frequente....

Radium 223: raccomandazionicliniche

La terapia con Radium 223 consiste in 6 cicli mensili

Selezione accurata dei pazienti Gli effetti collaterali e/o tossici sono modesti e non difficili da

trattare, anche in pazienti in stadio advanzato di malattia, p

Al momento non sono disponibili markers per valutare la rispostarisposta

ALP potenzialmente è il miglior predittore di rispostaPSA è bi k i hè f i i l iPSA non è un biomarker accurato poichè fornisec risultati

incostanti' i i di i d ll'L' imaging non è sempre predittivo dell' outcome

Attenzione a metastasi scheletriche che necessitino di EBRT: Sintomatologia focale e segni clinici guida

223 R C l i iRadium 223 è indicato per pazienti con CRPC e metastasi

223 Ra ConclusioniRadium 223 è indicato per pazienti con CRPC e metastasi ossee sintomatiche

Può essere utilizzato sia pre che post chemioterapiaPuò essere utilizzato sia pre che post-chemioterapia

Il trattamento non è efficace sulle metastasi viscerali o a li ll li f d l *livello linfonodale*

Nel paziente con mCRPC sono disponibili diverse opzioni terapeutiche: la scelta deve tener conto

Profilo del singolo paziente Sintomatologia clinicaPreferenze del paziente correttamente informato circa vantaggiPreferenze del paziente correttamente informato circa vantaggi e limiti di ciascuna opzione terapeutica disponibile

*Pazienti con linfadenopatie <3 cm sono stati inclusi nel trial ALSYMPCA

GRAZIE PER L'ATTENZIONE

Case report 3 (R.P.): pre-p ( ) pchemioterapia

mCRPCmalattia lieve.

mCRPCasintomatica Ormono-

sensibile sintomatica sensibile

80 aa.Storia dei trattamenti•RTE 66,4 Gy loggia prostatica, 54 Gy pelvi e LN lomboaortici•Tachipirina 1000 mg 3/die; FANS al bisogno•Zometa•Proctite post-attinica in terapia con PentacolSintomi prima di Radium 223•Persistente anemia, ipostenia arti inferiori•Condizioni cliniche : ECOG 0Condizioni cliniche : ECOG 0•Dolori lombari NRS 4Diagnostica per immaginiMeta ossee pluridistrettuali alla scintigrafia•Rising PSA 138 µg/L

Case study 3: Radium 223y26 Feb 2015 – 26 Mar 2015: Due cicli di Radium 223

Comparsa di parestesie e dolore all'emi mandibola destra (pregressa Co pa sa d pa estes e e do o e a e a d bo a dest a (p eg essaterapia con 24 somministrazioni di difosfonati, sospetta osteonecrosi della mandibola)Riduzione della sintomatologia algicaRiduzione della FA 128 – 136 – 115 U/Ld d /PSA: 138 – 208 – 506 µg/L

Apr 2015: comparsa di grave rettorragia con anemizzazione G3Apr 2015: comparsa di grave rettorragia con anemizzazione G3 (trasfusione, Hb 6), per cui sospende il trattamento

500

600

506

300

400

FA (U/L)

100

200

300

128 136115

138

208PSA (mcg/L)

Tempo 0 1 somm 2 somm0

100

C t 3 S i tiCase report 3: Scinti

I Terapia II Terapia