Luca, M, 34 anni

Recente riscontro di elevati valori pressori

Luca, M, 34 anni

Recente riscontro di elevati valori pressori

Da qualche anno: ipercolesterolemia, ipertransaminasemia.

Da qualche anno: ipercolesterolemia, ipertransaminasemia.

Non riferisce patologie degne di nota.

Aumento ponderale di circa 15 kg negli ultimi 5 anni.

E.O.G.: vigile ed orientato nel tempo e nello spazio. Assenti edemi declivi.

PA: 140/90 mmHg; Fp: 80 bpm. E.O.C.: toni 2 ritmici, pause apparentemente libere. E.O.T.: torace normoconformato e normoespandibile, FVT

normotrasmesso, murmure vescicolare presente su tutto l’ambito polmonare, assenti rumori patologici aggiunti.

E.O.A.: addome globoso, trattabile, non dolente alla palpazione superficiale e profonda. Fegato e milza non palpabili.

Peso: 110 Kg

Altezza: 175 cm

BMI:33 Kg/m2 (obesità di I grado)

Circonferenza addome: 112 cm

Circonferenza braccio: 35 cm (v.n. 32 ± 5 cm)

Circonferenza polso: 19 cm

Metabolismo glucidicoMetabolismo glucidico

Metabolismo lipidicoMetabolismo lipidico

Funzionalità epaticaFunzionalità epatica

Tabagista

Potus (24-48 gr/die come vino e birra)

Non svolge alcuna attività fisica

Lavoro: impiegato

Pasto principale: cena (con elevato consumo di carboidrati)

Tabagista

Potus (24-48 gr/die come vino e birra)

Non svolge alcuna attività fisica

Lavoro: impiegato

Pasto principale: cena (con elevato consumo di carboidrati)

1. Ipertensione arteriosa

2. Ipertrigliceridemia

3. Basso colesterolo HDL

4. Alterata glicemia a digiuno

5. Iperinsulinemia

6. Obesità

Obesità centrale

Alterato metabolismo glicidico

Alterato metabolismo lipidico

Ipertensione arteriosa

RISCHIO CARDIOVASCOLARE

IL “DEADLY QUARTET” Obesità Dislipidemia Diabete Ipertensione

I “COMPAGNI DI VIAGGIO” Iperuricemia Leucocitosi ed incremento degli indici

di flogosi Steatosi e Steatoepatite (NASH) Colelitiasi Sleep apnoea syndrome Sindrome dell’ovaio policistico Disfunzioni sessuali

LE COMPLICANZE Cardiovascolari e cerebrovascolari Trombofilia Neoplasie Nefropatie

Eckel RH et al, Lancet 2005Grundy SM et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004

Bugianesi et al.Dig Liver Dis 2004Grundy et al. Am j Clin Nutr 2004

Wolk et al. Hypertension 2003Jakubowski et al. Endokrinol Pol 2005

Camacho et al Int J Impot Res 2005

SINDROME METABOLICA

WHO 1998 ATP III 2001 IDF 2005

Circonferenza vita /

>102 cm (uomini)>88 cm (donne)

≥94 cm(uomini)≥80 cm(donne)con specifici valori per altri gruppi etnici

Trigliceridi ≥150 mg/dl 150 mg/dl≥150 mg/dl(o già in terapia).

Colesterolo HDL <35 mg/dl (uomini)<39mg/dl(donne)

<40 mg/dl (uomini)<50 mg/dl (donne)

<40 mg/dl(uomini)<50 mg/dl(donne)(o già in terapia)

Pressione arteriosa ≥140/90 mmHg135/85 mmHg(o già in terapia )

Pressione sistolica ≥130 mmHg o pressione diastolica ≥85 mmHg (o già in terapia)

Alterazioni della glicemiaIntolleranza al glucosio o diabete e/o insulinoresistenza

110 mg/dl(o già in terapia)

≥100 mg/dl (o già in terapia)

MicroalbuminuriaQuota di escrezione urinaria di albumina≥20 g/min o albumina:creatinina ratio≥30 mg/g

/ /

CRITERI PER LA DIAGNOSI DI SINDROME METABOLICA

SINDROME METABOLICA: eziopatogenesi

FATTORI BIOLOGICI:Età

Genere

Etnia

Familiarità

Predisposizione genetica

FATTORI AMBIENTALI E SOCIALI:Background familiare

Istruzione

Reddito

FATTORI COMPORTAMENTALI:Alimentazione

Esercizio fisico

Comportamenti a rischio

Tabagismo

Potus

InputInputOutputOutput

MODIFICAZIONI NUTRIZIONALI Il consumo di acidi grassi monoinsaturi

◦ Riduce la glicemia postprandiale e la trigliceridemia ◦ Incrementa il colesterolo HDL

Diete ipolipidiche ◦ inducono calo ponderale, ma non migliorano sostanzialmente

il quadro metabolico ◦ Sono associate a rapida ripresa del peso alla sospensione

Morgan, Griffin et al., 2008;Gardner, Kiazand et al., 2007

La dieta “western style” ipercalorica, iperlipidica induce: •Incremento ponderale•Dislipidemia•Lipoperossidazione•Accumulo di radicali liberi

con conseguente insorgenza della SM Gardner, et al., 2007

Rutter, et al., 2001

MODIFICAZIONI NUTRIZIONALI Diete ipoglicidiche sono associate a riduzione di:

◦ Peso◦ Grasso viscerale◦ Glicemia, insulinemia, HbA1c◦ Colesterolemia◦ Rischio cardiovascolaree ad effetti metabolici più duraturi nel tempo delle diete

ipolipidiche

Hayes et al, 2007; Gardner, et al, 2007; Morgan, et al, 2008

Un overload di carboidrati, specie ad alto indice glicemico, induce:•Iperglicemia•Iperinsulinemia •Ipertrigliceridemia•Obesità viscerale

con conseguente sviluppo di SM

Jenkins et al, 1994van Dam & al, 2007

Acetil CoASREBP-1CSREBP-2

GLUCOSIO

PIRUVATOGLICOLISI

TG

Col

EFFETTI DI UNA DIETA RICCA DI CARBOIDRATI SULLA SINTESI DEI TRIGLICERIDI E DEL COLESTEROLO

+

+

+

ChREBP

SREBP-1C

+

Colesterolo

SREBP-2

+

L’inattività fisica predispone a:◦ morbilità e la mortalità cardiovascolare

Batty, et al., 2002; Gibbons et al., 2000 Ford & DeStefano, 1991

Epinephrine

Nor-epinephrine

Cortisol

Dieta ipercalorica Sedentarietà

COMUNE COMPORTAMENTO ALIMENTARE DELLA OBESITA’

Gli stili alimentari degli individui obesi sono assai eterogenei

Gli aspetti più comuni sono:

• difficoltà a controllarsi

• difficoltà a sentirsi sazi

• confusione del senso di fame

DCA NEL PAZIENTE OBESO

BED (Binge Eating Disorder: Disturbo da alimentazione incontrollata)

BED (Binge Eating Disorder: Disturbo da alimentazione incontrollata)

Night EatingNight Eating

Vomito ciclicoVomito ciclico

Emotional EatingEmotional Eating

Carbohydrate cravingCarbohydrate craving

Frequente piluccareFrequente piluccare

Mangiare velocemente ed in maniera avidaMangiare velocemente ed in maniera avida

Digiuno alternato ad abbuffateDigiuno alternato ad abbuffate

Idea confusa del senso di fame e/o di sazietà Idea confusa del senso di fame e/o di sazietà

Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive (alimentazione incontrollata)Associati a 3 (o più) delle seguenti caratteristiche

1) mangiare molto più rapidamente del normale2) mangiare sino ad avere un penosa sensazione di pienezza3) mangiare grandi quantità di cibo pur non avvertendo fame4) mangiare in solitudine per l’imbarazzo associato alle

quantità di cibo ingerite5) provare disgusto di sé, depressione o intensa senso di

colpa dopo aver mangiato troppo

Le abbuffate compulsive . suscitano sofferenza e disagio

. si verificano in media almeno 2 giorni per settimana da 6 mesi

. non sono associate all’uso regolare di comportamenti impropri di compenso (vomito autoindotto, lassativi, clisteri, diuretici, digiuno, esercizio fisico eccessivo)

BINGE EATING DISORDER caratteristiche principali

BINGE EATING DISORDER caratteristiche principali

Caratteristiche delle pazienti obese con BED

Confronto con pazienti obese non-BED

• Maggiore BMI

• Maggiore peso massimo raggiunto

• Comparsa della obesità in età più giovane

• Più frequente weight cycling

• Più frequente depressione

• Più frequente alessitimia (difficoltà nell’identificare, capire e verbalizzare i propri stati emotivi)

• Maggiore BMI

• Maggiore peso massimo raggiunto

• Comparsa della obesità in età più giovane

• Più frequente weight cycling

• Più frequente depressione

• Più frequente alessitimia (difficoltà nell’identificare, capire e verbalizzare i propri stati emotivi)

Stunkard & Costello Allison, Int J Obesity, 27: 1-12, 2002

DCA NELLA OBESITA’ DISTURBI MINORI

DCA NELLA OBESITA’ DISTURBI MINORI

EMOTIONAL EATINGSTRESS EATING

EMOTIONAL EATINGSTRESS EATING

Il cibo viene usato per gestire lo stress derivante da:

1) situazioni sociali (ad es., si viene incoraggiati a mangiare)

2) emotive (stress, noia, stanchezza, ansia, depressione, rabbia, solitudine = riempire il vuoto)

3) situazioni specifiche (trovarsi al ristorante, in una pasticceria, al cinema)

4) particolari pensieri

5) sintomi fisici (ad es.: cefalea)

1) Il paziente non ha fame al mattino ed è arrabbiato per quanto ha mangiato la sera prima.

2) il 50% o più dell’introito energetico giornaliero è consumato dopo l’ultimo pasto serale

6) Insonnia caratterizzata da: almeno un risveglio per notte risvegli in almeno tre notti per settimana consumo di snack calorici durante i risvegli

3) Ripetizione di tali criteri da almeno 2 mesi

Night EatingNight Eating

5) Il paziente assume preferibilmente carboidrati

4) Quando il paziente mangia è ansioso o nervoso o arrabbiato, ma non presenta le caratteristiche del binge eater, ed ha sensi di colpa.

Interessa soggetti che tendono a frequenti snack a base di carboidrati: . dolci (che sono spesso ricchi anche di lipidi). frutta. bevande zuccherine (aranciata, coca cola, succhi di frutta, ecc.). pane, pasta, cereali, patate

Questi alimenti stimolano la secrezione di: 1) serotonina (che riduce il dolore, l’ansia e i sintomi da

stress)2) insulina

Questi alimenti stimolano la secrezione di: 1) serotonina (che riduce il dolore, l’ansia e i sintomi da

stress)2) insulina

CARBOHYDRATE CRAVINGCARBOHYDRATE CRAVING

CARBOHYDRATE CRAVINGCARBOHYDRATE CRAVING

Questi soggetti riferiscono di sentirsi fisicamente e psicologicamente meglio dopo aver assunto carboidrati.

Se tale fenomeno è presente nella maggior parte dei pazienti obesi, il carbohydrate craving riguarda con maggiore frequenza:

a) pazienti con tendenza alla depressione (spesso stagionale: inverno)

b) quelli con tendenza a comportamenti compulsivic) quelli che hanno smesso di fumare d) le donne affette da sindrome premestruale

CONTINUO PILUCCARECONTINUO PILUCCARE

L'atto di piluccare consiste in un'attività alimentare che si produce al di fuori dei pasti e che può durare tutta la giornata. Questo comportamento può accompagnarsi ad altre attività come: studio, gioco, etc.

Il “piluccare” continuo si esprime soprattutto durante le ore in cui si soggiorna in casa o in ambienti di lavoro dove è presente cibo e, nelle forme più tipiche, solo nelle ore diurne.

1. MODIFICA DELLO STILE DI VITA1. MODIFICA DELLO STILE DI VITA

2. TERAPIA FARMACOLOGICA2. TERAPIA FARMACOLOGICA

DIETA

ATTIVITA’ FISICA

ASTENSIONE DAL FUMO DI SIGARETTA

ASTENSIONE DAL CONSUMO DI BEVANDE ALCOLICHE

Dieta

Carb

oid

rati

Colazione (Latte, cereali, frutta, carboidrati semplici)

Snack (Frutta, carboidrati semplici, yogurt magro)

Pranzo (Carboidrati complessi, verdura)

Snack (Spremuta d’arancia, yogurt magro, verdura)

Cena (Proteine, verdura)

h8

h20

Consigli Dietetici:

•Ridurre l’apporto glicidico•Limitare i grassi saturi•Usare pasta/pane integrale•Riduzione dell’assunzione di alcol •Usare solo olio extravergine di oliva (crudo)•Preferire metodi di cottura salutari•Bere almeno 2 L di acqua al giorno•Limitare l’uso del sale

Consigli Dietetici:

•Ridurre l’apporto glicidico•Limitare i grassi saturi•Usare pasta/pane integrale•Riduzione dell’assunzione di alcol •Usare solo olio extravergine di oliva (crudo)•Preferire metodi di cottura salutari•Bere almeno 2 L di acqua al giorno•Limitare l’uso del sale

+ Esercizio Fisico Moderato

Già dagli anni ’70 è stato dimostrato che l’attività fisica riduce la mortalità e la morbilità da patologie cardiovascolari.

Batty,Shipley et al.,2002;Pekkanen et al.,1987;Gibbons et al.

L’esercizio cronico aerobico ha diversi effetti sul metabolismo:Riduce i valori pressoriAumenta il consumo energeticoPromuove il calo ponderaleFavorisce la ridistribuzione del tessuto adiposoMigliora l’assetto glucidico e lipidicoRiduce il rischio di SM

CONSIGLI:Accumulare almeno 30 minuti di attività fisica moderata al giornoAttività fisica più graduale per i soggetti sedentari o non allenati

Pate, Pratt et al.,1995

L’ATTIVITA’ FISICA

Oltre alla dieta….:

fare dell’esercizio fisico in forma moderata, ma in maniera regolare;

negli spostamenti quotidiani muoversi a piedi o in bicicletta;

ridurre il tempo dedicato ad attività sedentarie;

non eccedere con il riscaldamento nelle abitazioni e/o sui luoghi di lavoro;

effettuare periodicamente il controllo del peso.

L’ATTIVITA’ FISICA

1. TERAPIA ANTIPERTENSIVA

2. METFORMINA

dopo 1 anno

Peso: 85 Kg

Altezza: 175 cm

BMI: 27.7 Kg/m2 (Sovrappeso)

Circonferenza addome: 104 cm

Circonferenza braccio: 32 cm (v.n. 32 ± 5 cm)

Circonferenza polso: 18.5 cm

Peso: 85 Kg

Altezza: 175 cm

BMI: 27.7 Kg/m2 (Sovrappeso)

Circonferenza addome: 104 cm

Circonferenza braccio: 32 cm (v.n. 32 ± 5 cm)

Circonferenza polso: 18.5 cm

dopo 1 annoESAMI BIOUMORALI

Glicemia: 86 mg/dl

Insulinemia: 16 microUI/ml

Trigliceridi: 110 mg/dl

Colesterolo totale: 185 mg/dl

Colesterolo HDL: 44 mg/dl

Colesterololo LDL: 135 mg/dl

AST: 30 U/l; ALT : 54 U/l

ESAMI BIOUMORALI

Glicemia: 86 mg/dl

Insulinemia: 16 microUI/ml

Trigliceridi: 110 mg/dl

Colesterolo totale: 185 mg/dl

Colesterolo HDL: 44 mg/dl

Colesterololo LDL: 135 mg/dl

AST: 30 U/l; ALT : 54 U/l

CONCLUSIONI

Un overload di carboidrati ad alto indice glicemico induce:IperglicemiaIperinsulinemiaIpertrigliceridemiaObesità visceralecon conseguente sviluppo della sindrome metabolica.

La dieta ipoglicidica associata ad attività fisica:Calo ponderale significativoRiduzione del grasso visceraleMiglioramento dei parametri ematochimici ( HbA1c,glicemia, insulinemia)Riduzione della colesterolemiaRiduzione del rischio cardiovascolare

Grazie per l’attenzione…..