Casi Clinici Casi Clinici Dipartimento Clinico di PediatriaDipartimento Clinico di Pediatria

Piastrinopenia in piccola

con sindrome di Down

Tutor

Prof. Roberto Della Casa

AIF

Dott.ssa Gerarda Cappuccio

Sabrina, 5 anni e 2/12

Affetta da sindrome di Down, seguita

regolarmente in follow-up presso L’Area

Funzionale di Genetica Clinica Pediatrica

- Nata a termine da TC, PN 2050 Kg, CC 30 cm, L 44 cm, APGAR 8-9

- Alla nascita per facies suggestiva praticava cariotipo standard, dal quale risultava trisomia libera cr. 21.

- DIA, chiusura spontanea a Marzo 2009

- Ipertiroitropinemia isolata

- GRIFFITHS SCALES QS 52

Anamnesi familiare: Storia familiare positiva per tiroidite, nonna paterna deceduta in seguito a Linfoma non-Hodgkin tipo T

Anamnesi patologica remota:

WBWBCC

RBCRBC HBHB PLTPLT NEUNEU LINFLINF MONMON EOSEOS BASOBASO VESVES PCRPCR

02.05.202.05.2012012

7.4 4.74 13.6 270 49.7 40.3 3.1 2.3 1.4

27.05.227.05.2012012

9.54 4.4 12.8 48 33.2 51.7 13.4 0.9 0.8 57 5 (0- 0.5 mg/dL)

Anamnesi patologica prossima:

• In data 11.5.2012, episodio febbrile trattato con antipiretici ed Amoxi-Cla

• Per approfondimento ha praticato esternamente in data 27.5.2012 esami ematochimici: TORCH, Indici infiammatori, emocromo

• TORCH: positività IgG per rosolia, e per EBV

Ricovero presso la nostra struttura per approfondimento

diagnostico per insorgenza acuta di piastrinopenia

Buone condizioni cliniche generaleAttività cardiorespiratoria regolareApiressiaColorito cutaneo roseo-pallido, presenza di qualche ecchimosi agli arti inferiori, rare petecchie a livello del collo, palato duro e braccio sinistro, Linfoadenomegalie laterocervicaliAddome piano trattabile, no epatosplenomegalia

WBC RBC HB PLT NEU LINF MON EOS BAS VES PCR

02.05.2012 7.4 4.74 13.6 270 49.7 40.3 3.1 2.3 1.4

27.05.2012 9.54 4.4 12.8 48 33.2 51.7 13.4 0.9 0.8 57 5 (0- 0.5 mg/dL)

29.05.201229.05.2012 10.710.7 3.993.99 11.811.8 3636 30.230.2 49.849.8 19.119.1 0.50.5 0.40.4 45.68 (0- 5 45.68 (0- 5 mg/L)mg/L)

A Ricovero…

Esame clinico

Es. Laboratorio:

Coagulazione: nella norma

Trombocitopenia isolata

Forme congenite

Bernard-Soulier syMay-Hegglin sy

Sebastina syEpstein’s syFechtner sy

Gray platelet syMontreal platelet sy

Wiskott-AldrichVon Willebrand typo 2B,

Trisomia 13, 18TAR sy

Forme acquisite

Da farmaci Patologie sistemiche

Disordini ematologici

Porpora trombocitopenica

idiopatica,LES,

Porpora trombotica trombocitopenica, Sindrome emolitica

uremia, Uremia,CID, ipersplenismo

Disordini mieloproliferativi

cronici,Leucemia

mielogena, Anemia aplasticaTrombocitopenia amegacariocitica

ChininoTiazidici, Alcool

Eparina, TirofibanParacetamolo

Diclofenac, FurosemidePenicillina, Trimetoprim

Clortalidone, Indometacina

Valproato, DiazepamRanitidina

VancomicinaPost-trasfusionale

Thrombocytopenia During Childhood: What the Padiatrician needs to know, Buchan, Pediatrcs in Review 2005

Definizione: conta piastrinica < 150.000/ µL

Forme acquisite

Trombocitopenia isolata

Causa più frequente di trombocitopenia in età infantile

Familiarità per patologie autoimunitarie

PTIPTI

Età 5 anni

Storia di infezione virale antecedente la manifestazione clinica

Trombocitopenia isolata

Porpora trombocitopenica immune acuta (PTI)

Durata minore di 6 mesi Remissione spontanea nell’85% dei casiIl 70% si verifica 1-4 settimane dopo una infezione viraleFamiliarità per patologie autoimmunitarieConta piastrinica è minore di 20.000/µL talvolta la di sotto di 5000/µL

Disordine acquisito autoimmune più comune dell’età pediatrica Prevalenza: 5/100.000 Picco d’incidenza tra 2-5 anniForma di trombocitopenia acuta severa autolimitante

Petecchie ed ecchimosi, ematuria,Epistassi, ematochezia emorragie intracraniche (complicanze rare)Splenomegalia

Epidemiologia:

Clinica:

PTIPTI

Patogenesi:

Piastrinopenia da consumo

Sviluppo di autoanticorpi contro le

glicoproteine di Membrana delle PLT

Risultato di un alterato meccanismo

di tolleranza immunologica o

di una cross-reazione verso Ag virali

In tal modo l’emivita delle

PLT pari a 7 giorni è

marcatamente ridotta

PTIPTI

Secondo le linee guida della Società Americana di Ematologia il miglior trattamento è “watchful waiting”, eccetto quando:

- la conta piastrinica è < 20.000 con “wet bleeding”

- la conta piastrinica è <10. 000 PLT

Relazione tra conta PLT e sanguinamenti

Conta PLT (x103/µL)  Segni e Sintomi

 > 100 Nessuno 

 50- 100 Minimi (dopo traumi maggiori e chirurgici) 

 20- 50  Lievi (mucosi)

20- 5 Moderati (Cutanei e mucosi

 < 5 Severi (mucosi e a carico del SNC) 

• Prednisone: 1-2 mg/kg/die per 2-3 sett• IVIG: 400 mg/kg/die per 5 giorni o 0.8-1 gr/Kg/die per 2 giorni consecutivi risposta attesa

dopo 72 ore• Ig anti-D: 75 µg/Kg ripetuta per 3 o 4 giorni i.m. • Trasfusione PLT: scarso beneficio in PTI (utile in caso di rischio emorragico importante) 1U

per ogni 5-10 Kg

Trrombocytopenia During Childhood: What the Padiatrician needs to know, Buchan, Pediatrcs in Review 2005

Corticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Beck CE, J. Pediatrics, 2005

Condotte da evitareCondotte da evitare•Farmaci: Aspirina, Ibuprofene•Limitare l’attività del piccolo

Trattamento

Talvolta PLT “giganti”

possono essere

“scambiate” per

leucociti od eritrociti pertanto la loro conta

può essere falsamente bassa!

Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologico

Storia familiare positiva Per patologie autoimmunitarie,

Storia di infezioni virali antecedentiEtà tra 2-5 anni

Utilizzo di FarmaciStoria familiare positiva per trombocitopenia

Insufficienza renaleSordità per suoni alti

ImmunodeficitAnomalie scheletriche

Coopresenza di patologie sistemiche

Anamnesi

Supporta la diagnosi

Orienta verso altre diagnosi

Petecchie ed ecchimosi, ematuria,Epistassi, ematochezia emorragie intracraniche (complicanze rare)

Splenomegalia

Clinica

Sospetto PTISospetto PTI

24%

22%

4%4%

3% 3% 3% 2% 2% 1%

32%

ITP

Anemia aplastica

Leucemia Linfocitica

Linfoma

Sindrome emolitico-uremicaIpoplasia megacariocitica

Trombocitopenia indotta daFarmaciIpersplenismo

Trombocitopenia neonatale

Plasmodium falciparum

Leishmaniosi

Thrombocytopenia in children, Jan 2004

Studio retrospettico dell’eziologia della trombocitopenia in pazienti < 12 anni

Sospetto PTISospetto PTI

Lab

Emocromo completo, MPV, con reticolociti

Supportano la diagnosi

Orientano verso altre diagnosi

Trombocitopenia Primitiva, MPV nella norma

Anemia in caso di emorraggie importanti, o conocmitante presenza

di deficit marziali

Secondaria--LLC, sindrome di EvansAumento reticolociti--- anemia emolitica o

perdite ematiche cronicheAggregati piastrinici---pseudopiastrinopenia

Lieve neutropenia, anemia con MCV aumentato---Anemia aplastica, mielodisplasia, acuta leucemia,

Anemia megaloblastica

Striscio perifericoPLT giganti (reperto raro ma possibile), normale morfologia dei globuli rossi e globuli bianchi possibile riscontro di

linfociti attivati ed eosinofilia

Microtrombociti---WA, Macrotrombociti--- MYH9Schistociti--- PTT, SEU

Satellismo piastrinico--- PseudopiastrinopeiniaMacrocitosi, Blasti, neutrofili ipogranulati, PLT giganti, ipogranulari, corpi di Pappenheim---- MDS, leucemia

Aspirato midollare

Anticorpi anti-PLT, ANA, ACLA, anti-DNA, emogruppo, test di

Coombs

Anti-PLT possibile positività; Emogruppo: se Rh+ possibile utilizzo

delle Ig anti-D

Autoanticorpi---connettiviti,Coombs---emopatie emolitiche

Pannello generale, Ig sieriche Titoli virali, PCR, anticorpi anti-H. Pylori

Malattie sistemiche, SEU, Epatiti, emolisi, Immunodeficienze comune variabili, WA, CMV,

EBV, HIV, infezione HPPossibile positività di PCR

Profilo coagulativo Sospetto infezione Meningococcica, Sospetto coagulopatia sottostante

The guidelines of the American Society of Hematology, Blood 1996Hematologica, 2000 AIEOP

Normale o talvolta incremento del numero di megacariociti Presenza di blasti--- patologie neoplastiche

Nella norma

L’aspirato midollare è utile SOLO nei seguenti casi: L’aspirato midollare è utile SOLO nei seguenti casi:

• Dubbi circa la diagnosi• Deve essere intrapresa terapia con steroidi• Fallimento della risposta terapeutica se intrapresa• In pazienti con sindrome di Down in cui la trombocitopenia potrebbe essere

la spia dello sviluppo della leucemia megakarioblastica

Is bone marrow aspiration needed in acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura to rule out leukemia?Calpin C, Archives of pediatrics & Adolescent Medicine, 1998

Leukemia in Down syndrome a review, Zipursky, Pediatric Hematology and Oncology1992

Morfologia midollare in pazienti con PTI:Morfologia midollare in pazienti con PTI:

Megacariociti nella norma o iperplastici, Prevalente morfologia megaloblastica, assenti altri reperti peculiari

Aspirato midollare

• Trombocitemie ereditarie sono state associate a mutazioni di GATA-1 gene importante nell’emopoiesi e trombocitopoiesi la cui attività è strettamente legata alle proteine della famiglia ETS, i cui loci sono a livello di 21q22.1

• PTI prevalenza più elevata in pazienti con SD (1: 230)

• Pazienti con SD, sono più a rischio per lo sviluppo di patologie a genesi autoimmunitaria

ETS2 and ERG promote megakaryopoiesis and synergize with alterations in GATA-1 to immortalize hematopoietic progenitor cells, Blood 2009

Inherited thromobocytopenia due to GATA-1 mutations, Millikan PD, Semin Thromb Hemost. 2011 Possibili anomalie autoimmunitarie

Trombocitopenia & Sindrome di Down

Anomalie Ematologiche & Sindrome di Down

- Neonati con SD possono presentare neutrofilia, trombocitopenia, policitemia;

- Malattia mileoproliferativa transitoria si riscontra in pazienti con DS con meno di 3 mesi: indentificazione di blasti per lo più megacarioblasti, risoluzione spontanea dai 3 mesi di vita;

- Rischio aumentato di 10- 20 volte di sviluppare Leucemie mieloidi e linfatiche

-Il 66% delle forme mieloidi esprimono markers megacariocitici (Forma M7), risultandone una prevalenza di 500 volte superiore

-La leucemi megacariocita nella SD è associata specificamente a mutazioni in GATA-1

A unique role of GATA-1 in Down syndrome Acute Megakaryocytic leukemia Biology and Therapy, Xavier, PLOS 2011

GATA

WBC RBC HB PLT NEU% LINF% MONO% EOS% BASO% VES PCR LDH Ferritina

02.05.2012 7.4 4.74 13.6 270 49.7 40.3 3.1 2.3 1.4

27.05.2012 9.54 4.4 12.8 48 33.2 51.7 13.4 0.9 0.8 57 5 (0- 0.5 mg/dL)

29.05.2012 10.7 3.99 11.8 36 30.2 49.8 19.1 0.5 0.4 45.68 (0- 5 mg/L)

30.05.2012 9.8 4.23 12.5 28 24.8 51.8 22.6 0.5 0.3 1445 302

Pratica nuovo emocromo, indici di funzionalità epatica, pancreatica e renale

Eco-addome: non evidenzia di epatosplenomegalia- Rischiesti:

Anti-PLT

Test di Coombs diretto ed indiretto

Striscio periferico (inviato all’Ospedale Pausilipon)

In attesa del risultato dello striscio periferico la piccola pratica infusione di IGIV alla dose di 1 gr/kg per 2 giorni

……e Sabrina?e Sabrina?

WBC RBC HB PLT NEU% LINF% MONO% EOS% BASO% VES PCR LDH Ferritina LUC

02.05.2012 7.4 4.74 13.6 270 49.7 40.3 3.1 2.3 1.4

27.05.2012 9.54 4.4 12.8 48 33.2 51.7 13.4 0.9 0.8 57 5 (0- 0.5 mg/dL)

29.05.2012 10.7 3.99 11.8 36 30.2 49.8 19.1 0.5 0.4 45.68 (0- 5 mg/L)

30.05.2012 9.8 4.23 12.5 28 24.8 51.8 22.6 0.5 0.3 1445 302

01.06.2012 6.92 4 11.7 17 11.4 56.9 1 0.4 0.3 55.31 1659 29

02.06.2012 6.1 3.41 10 8 Non valutabile

Non valutabile

Non valutabile

Non valutabile

Non valutabile

Comparsa di nuove petecchie ed ecchimosi a carico degli arti inferiori!!!Dolenzia a carico dell’anca destra!!!!

……e Sabrina?e Sabrina?

Striscio periferico: evidenza di elementi immaturi con elevato rapporto nucleo/citoplasmatico, evidenza di granuli intracitoplasmatici!

Aspirato midollare: Cellularità ricca, presenza di blasti linfoidi a morfologia FAB L2 (circa 80%). Citometria a flusso: Blasti linfoidi circa il 90%, CD 45dim, CD19, CD34, HLA DR, TdT, espressione di CD10 8-9%

Leucemia Linfoblastica AcutaLeucemia Linfoblastica AcutaTrasferimento Ospedale PausiliponTrasferimento Ospedale Pausilipon

Pratica infusioni Piastriniche: 2 Unità Preparato Piastrinico Pediatrico

……e Sabrina?e Sabrina?

Immunofenotipo Midollare: LLA pre B a bassa espressione di CD10

Analisi molecolare delle traslocazioni cromosomiche: non evidenza di riarrangiamento molecolare per le traslocazioni analizzate

• LLA si manifesta tipicamente con citopenie; sebbene i pazienti con SD hanno una conta piastrinica più bassa e valori di Hb più alti. La leucocitosi supera raramente le 50.000/µl

Distinctive demography, biology, and outcome of acute myeloid leukemia and myelodysplastic sy in children with Down Syndrome, Lange, Blood 1998

• Più del 90% dei blasti sono precursori B; ridotta frequenza di anomalie traslocazioni t(12;21), t(1;19), t(4;11), t(9;22) ed iperploidie.

Clinical characteristic and outcome of children with Down syndrome and acute lymphoblastic leukemia,

Whitlock, Blood, 2005

• Peggiore prognosi, che è parzialmente secondaria all’assenza di markers citogenetici con impatto prognostico favorevole. La chemioterapia induttiva standard causa maggiore tossicità in questi pazienti limitando la possibilità di terapie intense di salvataggio. Ulteriore motivo della ridotta overall survival in pazienti con SD.

Prognosis of Down’s syndrome with acute leukemia, Levitt, Arch Dis Child, 1990

LLA & SD (DS-LLA)

LLA & SD (DS-LLA) TERAPIA

Protocollo AIEOP LAL 2000

FASE Ia, gg 8-33 Vincristina, Daunoblastina, L Asparaginase, CortisoneMTX i.t., gg15, 29 Valutazione: aspirato midollare 

FASE IbCiclofosfamide, 6 mercaptopurina (6MP ), citosina arabinoside (citarabina) MTX i.t. gg 38,52  Valutazione: aspirato midollare

Con l’ausilio di cure di supporto e lievi modifiche dello schema terapeutico previsto dalle linee guida è migliorato l’outcome della fase induttiva nei pazienti con SD; tra queste:

-Particolare e meticolosa attenzione ai pazienti ed ospedalizzazione nell fasi neutropeniche

- Evitare l’utilizzo delle antracicline nelle fasi induttive

-Sospensione del Desametasone durante l’intensificazione ritardata

-Riduzione (anche della metà) del MTX dosing

Studi hanno dimostrato che i piccoli pazienti con SD sono più “fragili” essendo più suscettibili agli effetti tossici dei farmaci (soprattutto quel che concerne le infezioni e mucositi)

Acute lymphoblastic Leukaemia in children with Down syndrome: an updated review, maloney, Bjh 2011

Flow-chart suggerita in pazienti Flow-chart suggerita in pazienti con SD e riscontro di trombocitopenia con SD e riscontro di trombocitopenia

Anamnesi ed EO Assunzioni di farmaci, età insorgenz, valutare l’entità delle manifestazioni cuteneeo-mucose

Emocromo completo, Indici infiammatori,

ANTI-PLT

Alterazioni mieliodi (megakariocitarie)linfoidi Striscio periferico

Ed Aspirato midollare

Valutare efficacia terapeutica delle Ig in vena,

Evitare utilizzo di steroidi

Terapia specificaLimitazione utilizzo Antracicline e MTX

Studio del volume PLT, presenza di citopenie in altre

Linee,

Importanza del follow-up dei pazienti con SD (altri casi nel nostro DAP)

Quadri leucemici possono esordire seppur infrequentemente con piastrinopenia

Le alterazione ematologiche nel paziente con SD non sono sempre sinonimo di leucemia… ma è pur

sempre probabile..

Importante è evitare condotte diagnostiche-terapeutiche che possano modificare od alterare

il quadro

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