Tosse nell’ambulatorio di MG

CASI CLINICI

Tosse nell’ambulatorio di MG – Caso clinico 1

Donna di 55 anni, operaia nel settore chimico (stampaggio plastica), alta 146 cm, pesa 83 kg, fuma 15 sigarette al giorno. Nel 2007 va dal proprio medico curante a far vedere i risultati della spirometria eseguita per i controlli medici sul lavoro.

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Spirometria:VEMS 1,59 litri (pari al 69% del predeterminato) e una CV di 2,08 (62%).

La signora non lamenta difficoltàrespiratorie particolari, anche se riferisce: “quando vado a funghi faccio molta fatica, soprattutto in salita”.

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Esame obbiettivo:

la PA è 126/84, EOC: FC di 74 e non si rilevano soffi, EOT: al torace solo qualche ronco diffuso.

Talora tosse accessionale.

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La gestione del caso necessita di ulteriori approfondimenti?

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Quale diagnosi faresti?

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Ritieni opportuna una terapia?

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Quale controllo o provvedimento a distanza?

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Dopo 1 annola signora, cui non è stata prescritta alcuna terapia per la funzionalitàrespiratoria, si ripresenta dal curante per una periartrite di spalla ed il medico, oltre a provare a risolvere il problema cogente, le propone l’esecuzione di una nuova spirometria.

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Spirometria:VEMS 1,51 litri (pari al 56% del predeterminato) e una CV di 2,04 (62%).

La signora riferisce da circa 2 mesi tosse insistente al risveglio, scarsamente produttiva, che si attenua nel corso della giornata.

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Nulla è cambiato dal punto di vista dell’esame obiettivo. A questo punto dopo un ulteriore consiglio sui benefici della cessazione del fumo, decide di smettere di fumare… e aumenta di 5 kg in 3 mesi.

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La gestione del caso necessita di ulteriori accertamenti?

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Confermeresti la diagnosi dell’anno precedente?

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Riterresti opportuna una terapia?

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Quale controllo o provvedimento a distanza?

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UNA FASTIDIOSA TOSSE PERSISTENTE

Donna di 48 anni, con tosse non produttiva da circa 3-4 mesi. Nonostante la terapia con farmaci da banco (sedativi della tosse e fluidificanti), messa in atto per autoprescrizione e su consiglio del farmacista, la sintomatologia non è migliorata e la paziente è giunta al nostro ambulatorio.

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Ad un approfondimento anamnestico, risulta che la sintomatologia tussigena, a volte, è preceduta da pirosi retrosternale ed è più insistente nel periodo post-prandiale in corrispondenza di pasti abbondanti.

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Quale sospetto ponete?

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Il dato fa sorgere il sospetto di una sindrome tussigena cronica da malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE), pur senza i sintomi tipici di reflusso (pirosi e rigurgito).

Si prescrive un’ EGDS (anche perché la signora è allarmata).

L’EGDS è negativa, in particolare non segni di esofagite.

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Cosa fareste?

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Alla paziente viene prescritto un inibitore di pompa protonica (IPP), che si dimostra in grado di alleviare completamente i sintomi.

Questo conferma l’utilità dell’approccio diagnostico basato su un trial empirico di terapia antisecretiva a base di IPP.

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Avresti fatto qualcosa di diverso o in più?

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Donna di 34 aa. al sesto mese di gravidanza. E’ comparsa una forte tosse, da circa 10 giorni. Il ginecologo, contattato telefonicamente, prescrive il Lisomucil sciroppo, ma non specifica se è Lisomucil sedativo tosse o Lisomucil sciroppo adulti. Siamo a fine settimana, il ginecologo non èreperibile prima di lunedì e la signora, a forza di tossire, ha forti dolori al basso ventre.

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La signora giunge molto preoccupata in ambulatorio e chiede se lo sciroppo consegnatole dal farmacista(Lisomucil sciroppo adulti)è indicato in gravidanza dato che sul foglietto illustrativo è riportato che non deve essere somministrato in gravidanza e in caso di sospetta gravidanza.

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Cosa fareste?Cosa fareste?

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Sia il Lisomiucil Adulti, sia il LisomucilSedativo sono controindicati in gravidanza.

Il primo è a contenuto abbastanza alto di alcool come solvente.

Il secondo contiene un farmaco oppiaceo.

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Neanche il Lisomucil Sciroppo Bambini ècompletamente sicuro, contenendo alcuni componenti che possono dar origine a fenomeni allergiche, anche a distanza di giorni.(Non è indicato sul foglietto illustrativo di Lisomucil Bimbi che sia controindicato in gravidanza, probabilmente perché nessuno pensava che qualcuno lo possa usare, oltre che i bambini).

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Il principio attivo del Lisomucil, la carbocisteina, esiste però anche sotto altri nomi o sotto il proprio nome chimico (CARBOCISTEINA), e, non essendo stati riscontrati effetti avversi sullo sviluppo fetale, è amesso in gravidanza, ma comunque solo in caso di estrema necessità e sotto controllo medico.Bisogna controllare che non ci siano altri componenti.

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Si presenta in ambulatorio un paziente maschio di a. 62.Abita al 2° piano, senza ascensore, pesa 82 kg ed è alto 1,72.Il paziente è noto come fumatore di 15 sigarette/die dall’età giovanile.E’ pensionato da 3 anni ed ha svolto un lavoro sedentario in ufficio.

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Riferisce di avvertire dispnea, a volte con sensazione di peso-costrizione toracica, tutte le volte che sale le scale. A precisa richiesta ammette che il disturbo èpresente da circa 2-3 anni ma che si èaccentuato dopo l’ultimo inverno. Da circa 1 mese tosse secca persistente, talora accessionale.

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A richiesta riferisce di non aver mai presentato dispnea notturna o a riposo.E’ noto come iperteso, ma assume con alcune irregolarità la prescritta terapia con ACE-inibitori.Non ha malattia metabolica conclamata ed osserva, anche in questo caso con irregolarità, i consigli dietetici regolarmente prescritti dal curante.Non sono note altre malattie rilevanti in atto o pregresse.

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Nessuna famigliaritàse non un figlio con allergia stagionale alle graminacee e pollini.

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ESAME OBBIETTIVO/1:

Ha un torace discretamente adiposo da brachitipo ma senza un evidente atteggiamento iperespanso. Alla percussione le basi sono mobili con un’escursione simmetrica bilateralmente di circa 2 cm.

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ESAME OBBIETTIVO/2:

Auscultatoriamente il murmure vescicolare appare lontano, ridotto ma non si apprezzano rumori sibilanti o catarrali.Nelle proiezioni anteriori l’espirazione forzata genera tuttavia alcuni sibili molto attenuati.

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ESAME OBBIETTIVO/3:

Al momento della visita la PA viene misurata a 160-90 ma il paziente dice di essere preoccupato.Non mostra edemi improntabili alle caviglie e riferisce, a suo parere, una diuresi normale per quantità e frequenza. Il polso è ritmico a frequenza 79 bpm, a riposo ha una saturazione arteriosa in ossigeno a 96-97%.

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Quale dei seguenti esami èprioritariamente utile per la diagnosi?:

1. Spirometria2. Spirometria con test di broncodilatazione3. Rx torace 4. Prove allergiche cutanee5. ECG6. Rast per allergeni inalanti

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È possibile avanzare una ipotesi diagnostica durante la visita?

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Sulla base di questa ipotesi è possibile una prescrizione temporanea, in attesa degli esami?

1. diuretico in associazione all’ACE inibitore2. broncodilatatore short–acting al bisogno3. broncodilatatore long-acting4. broncodilatatore long-acting +

corticosteroide inalatorio5. antistaminico

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La spirometria dà i seguenti risultati:

FVC 88% del predettoFEV1 65% del predettoFEV1/FVC 61%DLCO 82% del predetto MEF 25 0,80 l/min

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Sulla base di questi dati siete in grado di esprimere una diagnosi sulla tipologia della spirometria? Perché?

1. Quadro normale per l’età2. Quadro disventilatorio ostruttivo3. Quadro disventilatorio restrittivo4. Quadro disventilatorio misto

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Sulla base di quanto disponibile ritenete utile completare l’esame spirometrico?

Sì.

No.

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Se avete scelto SI quali esami spirometrici vorreste aggiungere prioritariamente?

1. Spirometria post-broncodilatazione2. Misura della capacità funzionale residua3. Misura del volume residuo4. Misura della capacità polmonare totale5. Misura delle resistenze delle vie aeree

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Dati spirometrici dopo broncodilatazione:

FVC da 88% del predetto a 90%FEV1 da 65% del predetto a 68% FEV1/FVC da 61% a 65%

Per coloro che hanno chiesto anche VR o CFR o TLC

VR 127% del predetto Si può fare diagnosi anche senza volume residuo?

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Qual è l’ipotesi diagnostica conclusiva?

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Da molto tempo ho avuto sempre una tosse, quasi secca.

Molti anni fa mi addormentai sul balcone, era agosto, la mattina dopo non avevo piùvoce.

Da allora la tosse , anche se minima in alcuni periodi, è la mia ombra. Così decido finalmente di andare dal medico il quale mi prescrive una radiografia toracica.

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Dall'esame,per fortuna, non risulta niente di grave. Non essendo mai stato fumatore la cosa mi ha tranquillizzato.

Mi ha prescritto, però, delle pillole (le prendo da circa 5 anni), Broncho Vaxom, da prendere più o meno nel trimestre ott/nov/dic., esattamente 10 pillole (1 al giorno per 10gg.); presumo che sia una specie di vaccino.

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Comunque se le prendo la tosse sparisce al 99%, se dimentico di prenderle (cosa che ho fatto quest'anno perchè ero sicuro di non averla più) la tosse ricompare.

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Ma che specie di tosse è la mia?

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Cosa fareste?

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Quale sospetto diagnostico?

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Se, effettuando anche una spirometria, non si evidenziano deficit ostruttivi, con Rx torace negativo, non fumatore, verosimilmente si tratta di flogosi della via aerea alta faringo laringite, magari "innescata" da una lievissima rinite, che determina la flogosi laringea che stimola la tosse secca.

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La tosse aumenta la flogosi e questa la tosse: si instaura, un circolo vizioso, assai fastidioso.

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Il rapporto tosse - Broncho Vaxom è, ovviamente, solo un caso!.

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Tosse persistente da 9 mesi

Uomo di 40 anni nell’aprile del 2008 ha cominciato ad avere una tosse secca che dopo 4 settimane è stata trattata empiricamente con antibiotici non precisati.

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Essendo un ex fumatore, (ha fumato per quasi 20 anni e ha smesso 4 anni prima),si è recato dal medico curante che gli ha prescritto un Rx Torace.

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RX Torace:

in proiezione laterale, lungo il decorso dell'aorta discendente, si evidenzia una sfumata opacità pseudo nodulare meritevole di approfondimento a distanza di tempo.

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Viene eseguita una TAC (a luglio).

Evidenzia una cicatrice polmonare dovuta a una vecchia infezione (da ricontrollare ancora comunque dopo 6-7 mesi).

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Cosa fareste a questo punto?

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Nel frattempo ha ritirato gli esiti degli esami del sangue che hanno evidenziato una netta positività ad "anticorpi anti mycoplasma pneumoniae IgG", debole positività delle IgM.

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Esegue una terapia antibiotica con amikacina (da agosto a settembre) come aveva consigliato il medico e la tosse è diminuita.

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Persiste tosse secca accessionale, 3-4volte al giorno.

Cosa fare?

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Le forme da micoplasma, quando sono vere, sono polmoniti atipiche, con sproporzione fra quanto sta male il paziente (febbre, tosse, dispnea, ecc.), e la pochissima evidenza radiologica di opacità polmonari.

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Questo perché la polmonite non riempie di acqua l'alveolo, ma l'interstizio fra gli alveoli.

Spesso sono presenti anche agglutinine a frigore (un altro esame di laboratorio che conferma la diagnosi e che dovrebbe essere ricercato).