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Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

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Pielectasia e idroureteronefrosi nella patologia da reflusso

Le infezioni delle vie urinarie: inquadramento clinico e terapeutico

Borgomanero, 23 ottobre 2004

dr.Marco Erbeia


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Classificazione

• Batteriuria asintomatica

• cistite acuta

• cistiti ricorrenti

• pielonefrite acuta


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Batteriuria asintomatica

Condizione benigna, caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa virulenza e da

assenza di sintomi.

Non richiede trattamento.


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Cistite acuta

• Favorita da fattori locali

• più frequente nella femmina in età prescolare.

• Febbre poco frequente, generalmente < 38°

• prevalgono i disturbi della minzione

• indici di flogosi di solito normali

• ecografia: a volte aumento di spessore della parete vescicale


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Cistiti ricorrenti• Concomitano vulvo-

vaginiti e fattori locali

• più frequente nella femmina in età scolare.

• Nel 30-40 % dei casi si associa RVU di grado lieve.


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Pielonefrite acuta

• Febbre elevata, spesso con brividi

• dolore in sede lombare o addominale

• Si associa nel 30-40 % a RVU o a malformazioni delle vie urinarie e/o disfunzioni vescico-sfinteriali.


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Pielonefrite cronica

• In seguito a episodi acuti ricorrenti o persistenti, associate a problematiche anatomo-funzionali (RVU, ostruzioni del tratto urinario).

• Effetti cicatriziali di infezioni precedenti, con evoluzione verso l’IRC, dovuti al reflusso intrarenale di urina infetta.

• Cicatrizzazione meno frequente in assenza di reflusso .


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Epidemiologia

Incidenza in PS di pz. con febbre > 38,5° = 7,5 %

rischio di IVU:

• età neonatale: > nel maschio (7 % vs. 2,8 %)

• età infantile: > nella femmina (3 % vs. 1,1 %)


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Eziopatogenesi

• Generalmente batterica, più rare forme virali o da miceti.

• Flora batterica intestinale, risalendo il tratto urinario; via ematica e/o linfatica.

• E.Coli ( fimbriati nel 70-95 % dei casi), Klebsiella, Stafilococco, Enterobacter.


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Eziopatogenesi

• Fattori di protezione: basso pH urinario, rilascio di fattori attivanti il sistema immunitario, attività antibatterica della mucosa vescicale

• Fattori predisponenti le infezioni: ristagno di urina, colica renale, diabete, mal.debilitanti


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Sintomatologia

• Nel lattante sono aspecifici (febbre, disturbi gastroenterici, anoressia, irritabilità, scarso accrescimento, pianto durante la minzione, ittero neonatale, urine maleodoranti).

• Nel bambino :febbre, disturbi minzionali, dolore lombare o sovrapubico.


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Diagnosi

La diagnosi di certezza si basa sulla positività dell’urinocoltura. ( = o >100.000 ufc/ml)

• unico germe isolato (infezione mista 2-5 % dei casi).

• Metodo di raccolta: mitto intermedio.


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DiagnosiFebbre >38,5 °

Disturbiminzionali

PCR > 20mg/dl;leucocitosi

Es.urine:nitriti,leucociti

Pielonefriteacuta

Spesso Raramente Si Si

Cistite acuta Rara Quasi sempre No Si

Batteriuriaasintomatica

No No No No


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Diagnosi

Esame urine con sedimento:

• Batteriuria: presente nel 20 % dei casi senza infezione; assente nel 30-40 % di infezioni.

• Presenza di nitriti in caso di IVU alta.


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Esami strumentali

• Ecografia reno-vescicale: eseguita dopo ogni IVU, in particolare, nelle IVU alte e nel b.piccolo.

• Cistouretrografia minzionale (CUM): di elezione per la diagnosi di RVU

• nefroscintigrafia statica (DMSA): valuta esiti a distanza


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Reflusso vescico-ureterale (RVU)

• I grado: reflusso di urina in uretere

• II grado: reflusso nella pelvi renale

• III-IV-V grado: reflusso a livello dei calici, con diversi gradi di deformazione degli stessi.

Il RVU regredisce spontaneamente in alta percentuale di casi, soprattutto se di basso grado, nei primi anni di vita.


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Nefropatia da reflusso (NP): nefrite interstiziale cronica, caratterizzata da sostituzione del parenchima renale con tessuto cicatriziale e deformazione dei calici. E’ la più frequente causa di IRC.

Le cicatrici non sono provocate dal RVU, ma dalle infezioni a esso associate.


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Non esistono differenze significative, riguardo la compromissione della funzionalità renale, tra b. sottoposti a intervento chirurgico di correzione del RVU o ad antibioticoterapia/profilassi.


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La più elevata suscettibilità renale al danno è nei primi anni di vita.

Il trattamento raccomandato (American Academy of Pediatrics, 1999) è la profilassi continua; l’obiettivo è il mantenimento della sterilità delle vie urinarie (un RVU sterile non dà origine a nuove scars).


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Studi prospettici a lunga distanza (Smellie e coll., 1998) mostrano che la presenza di cicatrici renali aumenta l’incidenza di IRC e di ipertensione arteriosa, mente la persitenza di RVU in età adulta non comporta rischi .


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La diagnosi di RVU nei primi anni di vita è l’intervento più importante..

Occorre sottoporre immediatamente i lattanti in cui viene posta diagnosi di IVU alle indagini radiologiche

( ecografia e CUM).


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Studi recenti ( Goldraich e Barratt, 1999 ) hanno evidenziato la presenza di scars da NP in b. senza RVU e la comparsa di nuove scars in b. con RVU profilassati correttamente, formulando l’ipotesi di lesioni funzionali vescicali e mancato coordinamento dei muscoli vescicali, con > pressioni vescicali e RVU intermittente


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Questi studi inoltre hanno evidenziato in maschi con RVU, con danno renale più precoce e più grave,assenza di IVU; sembra probabile un’associazione tra anomalia del giunto uretero-vescicale e displasia renale.


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Trattamento

Deve comprendere sia la terapia antibiotica dell’infezione acuta, sia il trattamento delle condizioni anatomiche, funzionali e comportamentali predisponenti, sia la prevenzione di nuove infezioni tramite la profilassi antibiotica.


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TrattamentoScopi della terapia sono: • l’eliminazione dei sintomi• la sterilizzazione delle urine• la prevenzione del danno parenchimale

La terapia deve essere:• tempestiva• mirata• prolungata• possibilmente non di costo eccessivo


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Trattamento• Il trattamento va iniziato tempestivamente, vale a dire entro

48 ore dall’inizio dei sintomi, per prevenire il danno renale.• Prima di iniziare il trattamento è bene eseguire una raccolta

per urinocoltura .• Il ricovero è utile nel b. più piccolo e in presenza di segni

sistemici di infezione.• In questi casi la terapia antibiotica deve essere• endovenosa o intramuscolare, almeno per i primi 3-5 gg.


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TrattamentoLa durata della terapia è

ragionevolmente indicata in almeno 10 giorni. Schemi a terapia di breve durata con antibiotici che persistono a

lungo a livello urinario sono sconsigliabili, in particolare nel neonato-lattante, per il rischio di diffusione sistemica dell’infezione


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Trattamentofarmaco Via di

somministrazioneDosaggiomg/Kg/die

N°dosi/die

Duratadellaterapia

Amoxi-clavulanato Orale 50 2-3 7-14

Cefalosporine orali:II generazioneIII generazione

Orale30-509

2-31

7-14

Cotrimoxazolo Orale 6-12 (TMP)+ 30-60(SMX)

2 7-14

Cefalosporine iniettive:ceftriaxonecefotaximeceftazidime

Parenterale50-8050-1005-100

12-32-3

7-14

Aminoglicosidi Parenterale 6-7,5 2 7-14

Sulbactam-ampicillina Parenterale 75-150 3 7-14


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ProfilassiIndicazioni:

• interventi chirurgici alle vie urinarie

• pielonefrite acuta in lattanti < 1 anno di vita

• UM ostruttive

• RVU

• scars renali

• cistiti ricorrenti/recidivanti

• vescica neurologica o alterazioni dello svuotamento vescicale


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Profilassi• Farmaci più frequentemente usati: amoxiclavulanato

( 10 mg/Kg/die) e cefaclor (15 mg/Kg/die), in dose unica serale.

• I farmaci usati raggiungono elevate concentrazioni a livello urinario, minor tossicità nell’impiego a lungo termine, facilità di somministrazione costo contenuto.

• Il trattamento va prolungato per tutto il I anno di vita, comunque almeno 1 anno dopo l’episodio di IVU.


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Follow upLe IVU alte possono causare scars nel 20-50 % dei casi.

Fattori di rischio sono: • età < 3 anni• ritardi di diagnosi e trattamento• E.Coli fimbriati• predisposizione personale• presenza contemporanea di RVU• altre UM


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Follow upSi esegue un’urinocoltura a 24-48 ore dall’inizio

della terapia, una successiva dopo la sospensione della terapia e controlli colturali mensili nei 6 mesi successivi l’episodio acuto.


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Bibliografia• Rinaldi, Dello Strologo, Rizzoni: “Infezione delle

vie urinarie”, Roma 2004

• Zazzetta, >Imperiali: “Infezione delle vie urinarie: terapia”, 2003

• Maringhini: “Prevenzione delle nefropatia secondaria a RVU”, Palermo, 1998


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DolcezzaSimile a fuochi nella notte accesa

Vedo i tuoi occhi, hanno pianto, hanno amato, hanno sorriso

questi tuoi occhi.Sono cari, sono puri,

sono sinceri come balocchi.Li amo,

li sento impressi nella mia vita, sono i tuoi occhi…

Oggi li trovo stanchi ma sempre teneri, credimi, mamma.

(bambino di 7 anni)


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E’proponibile uno screening ecografico neonatale delle UM?Obiettivi di un programma di screening: •patologia grave con alto costo individuale e sociale

•esistenza di uno stadio precoce asintomatico

•possibilità di un’efficace terapia

•metodo di screening pratico e disponibile per l’intera popolazione


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E’proponibile uno screening ecografico neonatale delle UM?Obiettivi di un programma di screening: •conoscenza della patogenesi della malattia

•favorevole rapporto costo-beneficio

•salvaguardia dei diritti del paziente

•assenza di falsi negativi

•falsi positivi ridotti al minimo


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Negli ultimi anni il miglior utilizzo dell’ecografia in gravidanza ha permesso di identificare i feti con dilatazione pelvica e probabile RVU.


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Il RVU medio-grave, con diagnosi prenatale di pielectasia, è prevalente nel maschio, con rapporto M/F 7:1


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Reperti ecografici prenatali di sospetto RVU sono: - presenza di dilatazione calico-pielica (diametro AP del bacinetto > 10 mm) e/o megauretere- presenza di rene multicistico- presenza di reni ipoplasici e/o agenesia renale monolaterale


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Con il tempo si è chiarito che non tutte le dilatazioni intrauterine sono segno di patologia ostruttiva. Vari tentativi sono stati fatti per definire un cut-off : pielectasie fino a 10 mm di DPAP sono state frequentemente osservate senza successiva dimostrazione di patologia ostruttiva


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Suggerimenti pratici: 1) Solo ecografia nelle pielectasie monolaterali con DPAP < 15 mm( tranne che con alterazione parenchimale già visualizzata ecograficamente = nefroscintigrafia).Eseguire una CUM nei casi in cui l’ecografia evidenzi una ureterectasia..2) con DPAP > 15 mm = CUM + scintigrafia Mag-3al mese di vita.3) con dilatazioni bilaterali è giustificato un atteggiamento diagnostico più precoce e più esteso.

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