Reni e Vie Urinarie (Apparato Uropoietico)

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RENI – VIE URINARIE Richiami di anatomo–fisiologia Reni: retroperitoneali, lato colonna vertebrale, XII toracica – II lombare. Peso 120-150 g., lunghezza 11-12 cm., larghezza 5-6 cm., spessore 3 cm. Zona corticale: glomeruli, tubuli prossimali e distali, vasi arteriosi, venosi, capillari Zona midollare: anse di Henle, dotti collettori, vasa recta. Nefrone: glomerulo, capsula di Bowman, t. prossimale, ansa di Henle, t. distale, dotto collettore, apparato iuxta- glomerulare. Ogni rene 1.000.000 di nefroni. Il nefrone trasforma l’ultrafiltrato (pre-urina) in urina finale. Glomerulo: produce l’ultrafiltrato: 120 ml/min (172 l/24h), assorbimento, secrezione, urina 1500 ml/24 h. Percorso urina: dotti collettori → apice delle papille → calici → pelvi → ureteri → vescica → uretra.

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Richiami di anatomo–fisiologia, principali funzioni del Rene, anamnesi, anomalie della minzione (disurie), alterazioni quantitative della diuresi, alterazioni qualitative dell’urina, tipo di dolore e tipo di febbre, esame obiettivo, esame standard delle urine, tipi e cause di Proteinuria, ematuria, sedimento urinario, escrezione dei soluti urinari, calcoli renali, valutazione funzione renale, indagini radiologiche, indagini endoscopiche e bioptiche

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RENI – VIE URINARIERichiami di anatomo–fisiologia

Reni: retroperitoneali, lato colonna vertebrale, XII toracica – II lombare. Peso 120-150 g., lunghezza 11-12 cm., larghezza 5-6 cm., spessore 3 cm.

Zona corticale: glomeruli, tubuli prossimali e distali, vasi arteriosi, venosi, capillari

Zona midollare: anse di Henle, dotti collettori, vasa recta.

Nefrone: glomerulo, capsula di Bowman, t. prossimale, ansa di Henle, t. distale, dotto collettore, apparato iuxta-glomerulare. Ogni rene 1.000.000 di nefroni. Il nefrone trasforma l’ultrafiltrato (pre-urina) in urina finale.

Glomerulo: produce l’ultrafiltrato: 120 ml/min (172 l/24h), assorbimento, secrezione, urina 1500 ml/24 h.

Percorso urina: dotti collettori → apice delle papille → calici → pelvi → ureteri → vescica → uretra.

Percorso sangue: aorta addominale → arteria renale → a. interlobari → a. interlobulari → arteriola afferente → glomerulo (1a

fitta rete capillare) → arteriola efferente → capillari peritubulari e vasa recta (2a fitta rete capillare) → venule → vene renali → vena cava inferiore.

Punto centrale della fisiologia: nel circolo renale ci sono 2 letti capillari in serie, collegati tramite l’arteriola efferente: nel 1° (glomerulo) la P. idrostatica è alla P. oncotica (ultrafiltrazione), nel 2° (capillari peritubulari) la P. idrostatica è alla P. oncotica, per l’avvenuta concentrazione delle proteine (riassorbimento).

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RENI – VIE URINARIEPrincipali funzioni del Rene

Le funzioni principali del rene sono 9:

1) Azione emuntoria: eliminazione scorie metaboliche (urea, creatinina, acido urico, ossalato, ecc.). ioni in eccesso, farmaci, tossici.

2) Regolazione volumi corporei: sodio, cloro, acqua.

3) Regolazione equilibrio acido-base: riassorbimento bicarbonati, eliminazione ammonio e acidità titolabile.

4) Omeostasi del potassio: filtrazione, riassorbimento, secrezione.

5) Omeostasi del calcio, fosforo e magnesio: filtrazione, riassorbimento.

6) Omeostasi calorica – proteica: riassorbimento glucosio, aminoacidi, proteine a basso peso molecolare.

7) Regolazione pressione arteriosa: renina, prostaglandine, callicreina, chinina.

8) Regolazione crasi ematica: eritropoietina.

9) Regolazione omeostasi ossea: 1,25 (OH)2 VIT D.

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RENI – VIE URINARIEAnamnesi

Familiare: rene policistico, acidosi tubulare, cistinuria.

Fisiologica: enuresi, età (prostata), sesso (IVU).

Patologica remota: nefriti, IVU, coliche, cefalea (ipertensione), calo di peso (tumori), ematuria.

Patologica prossima: a) anomalie della minzione (disurie)b) alterazioni quantitative della diuresic) anomalie qualitative dell’urinad) tipo di doloree) tipo di febbre

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RENI – VIE URINARIEAnomalie della minzione (disurie)

Dobbiamo considerare 16 termini:

Bruciore Iscuria paradossa

Stranguria Urgenza minzionale

Tenesmo vescicale Minzione interrotta

Pollachiuria Esitazione

Nicturia Sgocciolamento

Enuresi Mitto debole

Incontinenza urinaria Opsiuria

Ritenzione urinaria (iscuria) Abnorme secrezione uretrale

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RENI – VIE URINARIEAlterazioni quantitative della diuresi

DIURESI NORMALE: 500-2000 ml/24hmedia M 1400, media F 1300PS 1002-1035

Le alterazioni quantitative della diuresi sono 3:

1) POLIURIA: 2000 ml/24h Ipertonica PS 1025, osm 350:

diabete mellito scompensato, mannitolo, tiazidici.

Isotonica PS 1010 ± 2, osm 280 ± 10:fase stazionaria IRC, fase poliurica IRA, poliuria post-ostruttiva, furosemide.

Ipotonica PS < 1006, osm < 200:carenza ADH – diabete insipido, potomania, alcol, ipokaliemia, ipercalcemia.

2) OLIGURIA: < 500 ml/24h Ipertonica PS 1025, osm 350:

disidratazione, s. inappropriata secrezione ADH, scompenso cardiaco, cirrosi, s. nefrosica.

Isotonica PS 1010 ± 2, osm 280 ± 10:fase organica IRA, fase progressiva IRC.

3) ANURIA: < 100 ml/24hDistinguere da ritenzione acuta;anuria riflessa, IRA pre-renale, renale, post-renale.

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RENI – VIE URINARIEAlterazioni qualitative dell’urina

Il paziente può riferire 3 alterazioni qualitative dell’urina:

1) Aspetto: limpido (normale), torbido (pus, fosfati, urati, muco, batteri, cellule).

2) Odore: sui generis (normale), particolare (asparagi, aglio), acetone (corpi chetonici), ammoniaca (IVU), solforoso (IVU), fecaloide (fistole retto – vescicali), fetido (neoplasie vescicali).

3) Colore: giallo paglierino (normale)acqua (poliurie)arancione (oligurie)rosso scuro – lavatura di carne (ematuria, emoglobinuria)rosso vivo (sangue basse vie, mioglobinuria)rosso bordeaux (porfirinuria)marsala (urobilinuria – iperbilirubinemia indiretta)birra scura con schiuma giallo-verdastra (iperbilirubinemia diretta)nero (emosideruria, alcaptonuria)lattescente (chiluria)azzurro (blu di metilene)rossastro (antibiotici, FANS, anti epilettici, alimenti tipo barbabietole)

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RENI – VIE URINARIETipo di dolore e tipo di febbre

Dolore: renale gravativorenale a tipo colicavescicaleuretraleprostatico

Febbre: febbricola (continua, saltuaria)iperpiressia (remittente, intermittente, continua)

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RENI – VIE URINARIEEsame obiettivo

Ispezione: addome, loggia lombare

Palpazione: addome a piatto, bimanuale, ipogastrio.

Punti specifici di dolorabilità: lombare (XII costa) ureterale superiore (sull’ombelicale trasversa a 5 cm

dall’ombelico) ureterale medio (all’incrocio della bispinoiliaca con

la verticale innalzata dalla spina pubica) ureterale inferiore (via rettale o vaginale) manovra di Giordano.

Percussione: globo vescicale

Ascoltazione: con fonendo per soffi (stenosi a. renale)

Rilievo PA: clino - ortostatismo.

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RENI – VIE URINARIEEsame standard delle urine (1)

Comprende l’esame dei caratteri fisici, degli elementi chimici e del sedimento urinario.

CARATTERI FISICI

Aspetto: (già detto)Odore: (già detto)Colore: (già detto)

pH: 5.5 – 7.0 normale, < 5.5 acido, > 7.0 alcalino

PS (densità): 1002-1035 normalenormostenuria, ipostenuria, isostenuria

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RENI – VIE URINARIEEsame standard delle urine (2)

CARATTERI CHIMICI

Proteine: totale < 150 mg/24h normalealbuminia < 15 mg/24h normale> 3,5 g/24h sindrome nefrosicapre-renale, glomerulare, tubulare, post-renaleproteinuria di Bence Jones

Glucosio: < 100 mg/24h normalesoglia renale 180 mg/dlglicosuria 24h – frazionatadiabete mellito – diabete renale

Corpi chetonici: (acetone, a. acetoacetico, a. beta idrossibutirrico)< 15 mg/24h normale

Urobilina: 1-3 mg/24h normale (iperbilirubinenia indiretta)

Bilirubina: soglia renale bilirubina diretta 2 mg/dl (coluria)

Nitrati: batteri

Sangue: distinguere da emoglobinuriamacro-microematuriamono-bilateraleprova dei 3 bicchiericause renali, ureterali, vescicali, uretrali, prostatiche, extrarenali.

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RENI – VIE URINARIETipi e cause di Proteinuria

Possono essere raggruppate in 4 classi:

1) PRE-RENALE: Emoglobulinuria – Mioglobinuria – Malattie della catene leggere (mieloma)

Mioglobina, Emoglobina, Bence-Jones, Lisozima, Beta2-microglobulina.

2) GLOMERULARE: Glomerulopatie

Albumina, Alfa1, Alfa2, Beta, Gamma, Transferrina, IgG.

3) TUBULARE: Nefropatie interstiziali- Pielonefriti – Tubulopatie ereditarie – IRA

Fosfatasi alcalina, Gamma Gt, Dipeptil-aminopeptidasi IV, Proteina legante l’adenosina-deaminasi, ACE, Villina, Fimbrina, Actina, Calmodulina, NAG, Glucuronidasi, LDH, Glutatione-S-transferasi, Proteina di Tamm-Horsfall, Callicreina.

4) POST-RENALE: Emorragia vie urinarie – Infiammazione vie escretrici

Albumina, Transferrina, IgG, Alfa1 Apolipoproteina, Alfa2-

macroglobulina.

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RENI – VIE URINARIEEmaturia

Le ematurie possono essere raggruppate in 3 classi:

1) Ematurie alte per cause renali ed ureterali:

Glomerulonefrite, Pielonefrite, Nefrolitiasi, Tubercolosi, Infarto renale, Embolia, Lupus erythematosus, Poliartrite nodosa, Tumore, Rene policistico, Trauma, Puntura bioptica, Stenosi uretrale, Uretrite e periuretrite, Vaso anomalo, Angioma renale.

2) Ematurie bassse per cause vescicali, uretrali e prostatiche:

Cistite, Trauma vescicale, Calcolosi vescicale, Tumore vescicale, Diverticolosi vescicale, Prostatite, Tumore prostatico, Stenosi uretrale, Calcolosi uretrale, Trauma uretrale, Uretrite, Ulcerazioni del prepuzio, Ulcerazioni del meato.

3) Ematurie per cause extrarenali:

Malattie emorragiche, Flogosi e neoplasie degli organi adiacenti, Salpingite, Diverticolite, Appendicite, Tumori che invadono i reni, gli ureteri o la vescica, Farmaci anticoagulanti.

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RENI – VIE URINARIESedimento urinario

Come si esegueSi possono vedere 5 cose:

1) Cellule: epiteliali, leucociti, emazie, tumorali, spermatozoi.

2) Cristalli: ossalato di calcio biidrato (busta di lettere) ossalato di calcio monoidrato (clessidra) acido urico (pietra aguzza, quadrangolari,

rotondeggianti) urati amorfi (minutissimi granuli come polvere di mattone,

laterizio) fosfato di calcio (aghiformi, a prisma, a rosetta) fosfati amorfi (granuli) struvite (fosfato – ammonio – magnesio) coperchio di

bara cistina (esagonali) leucina (sferici)

3) Cilindri: cellulari (cilindri epiteliali, ematici, leucocitari) amorfi (ialini, cerei, granulosi, pigmentati) cilindroidi e filamenti di muco

4) Parassiti: trichomonas vaginalis – hominis

5) Batteri: urocoltura (100.000/ml)test di ThomasBacillo di Koch (TBC)Clamidia – Ureaplasma urealiticum

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RENI – VIE URINARIEEscrezione dei soluti urinari

Creatinina: M 20-26 mg/Kg (1600/24h), F 14-18 mg/Kg (1200/24h)

NH2 1 g N = 6,25 g proteineUrea: O = C N urea = 80% N totale

NH2 N ureico = 46,6% intera molecolaUrea (g/24h): 2.14 = N ureico (g)N ureico (g) x 1.25 = N totale (g)N totale (g) x 6.25 = proteine catabolizzate (g)escrezione media M 26 g/24h; F 19

Sodio: M 200 mEq/24h; F 160Sodio fecale 5-10 mEq/24hIRA funzionale < 20 mEq/l; IRA organica > 20

Cloro: circa come sodio

Potassio: 50-100 mEq/24h M e Finversione rapporto Na/K urinario: iperaldosteronismo

Calcio: M 200 mg/24h; F 150

Fosforo: M 750 mg/24h; F 600iperfosfaturia – iperparatiroidismo primitivo

Magnesio: M 85 mg/24h; F 75

Acido urico: M 600 mg/24h; F 500

Acido ossalico: M 26 mg/24h; F 21

Acido citrico: M 500 mg/24h; F 600

Ammonio: 30-50 mEq/24h

Acidità titolabile: 10-30 mEq/24h

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RENI – VIE URINARIECalcoli renali

I tipi più importanti sono 5:

Ossalato di calcio

Fosfato di calcio

Acido urico

Struvite (fosfato – ammonio – magnesio)

Cistina

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RENI – VIE URINARIEValutazione funzione renale

Azotemia: azoto non proteico (incoagulabile) in 100 ml di sangue = 20-40 mg/dlSomma di N urea (10-20 mg/die BUN) + N acido urico (0,7-1,3 mg/dl) + N creatinina (0,4-0,5 mg/dl) + N aminoacidi liberi (3,5-5 mg/dl) + N creatina + acido guanidinacetico ecc…Iperazotemia > 50 mg/dl: insufficienza renale (FG 30%)

dieta iperproteica scompenso cardiaco emorragie digestive ipercatabolismo proteico

Creatininemia: 0,7-1,2 mg/dl

Clearance creatinina: U x V = 120 ml/min P

Formula di COCKROFT e GAULT:

Cl creat = (140-età) x Kg pc 72 x creat plasma (mg/dl)

(nelle F togliere 15)

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RENI – VIE URINARIEIndagini radiologiche

Radiografia diretta addome (raggi X) – Addome in bianco

Ecografia (ultrasuoni)

Urografia endovenosa – DIP (mezzo di contrasto iodato ev + raggi X)

Pielografia ascendente (mezzo di contrasto diretto + raggi X)

Cistouretrografia (mezzo di contrasto diretto + raggi X)

Arteriografia (mezzo di contrasto arteria con catetere aortico + raggi X)

Angiografia digitale (mezzo di contrasto ev + raggi X)

TAC (con o senza mezzo di constrasto – raggi X – computer)

RMN (campi magnetici – onde elettromagnetiche)

Scintigrafia renale (radiofarmaco)

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RENI – VIE URINARIEIndagini endoscopiche e bioptiche

Cateterismo vescicale

Cistoscopia

Ureteronefroscopia

Biopsia vescicale

Biopsia renale

Biopsia prostatica