UNA BAMBINA CON DOLORE ADDOMINALE AIF Tutor Dott. N. Improda Prof. R. Berni Canani Dipartimento di...
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UNA BAMBINA CON DOLORE
ADDOMINALE
AIF Tutor Dott. N. Improda Prof. R. Berni Canani
Dipartimento di Pediatria
CASI CLINICI
mercoledi 7 novembre 2012
Giunge a ricovero presso il nostro DAP per approfondimento in merito
a episodi di dolore addominale e vomito da circa 2 anni.
Ambra, 12 anni e 11/12…
Anamnesi familiare
Nonni paterni deceduti per complicanze del diabete; nonno materno
deceduto per Ca epatico; nonna materna deceduta per IMA; zia paterna
operata per Ca papillifero della tiroide; padre con diabete ed ipertensione
Anamnesi personale
Nata a termine da gravidanza normodecorsa, con TC per pregresso TC
PN kg 3.200
Fenomeni perinatali normoevoluti
Latte formulato dalla nascita
Svezzamento a 3 mesi
Crescita staturo-ponderale adeguata; SPM nella norma
Anamnesi patologicaIntervento di appendicectomia a 4 anni di vita.
Sempre in buona salute fino a marzo 2010, quando cominciava a presentare sintomatologia caratterizzata da episodi di dolore addominale diffuso ma in prevalenza in sede epigastrica con irradiazione al dorso. Il dolore ha una frequenza elevata (quasi tutti i giorni), è accentuato dall’assunzione di alimenti ed in alcuni casi è stato causa di risvegli notturni.
Spesso la sintomatologia dolorosa si accompagna a vomito e a cefalea.
Riferita in passato emissione di feci «scure».
A novembre 2011, per la persistenza sia della sintomatologia dolorosa che del vomito, nel sospetto di malattia da reflusso gastro-esofageo viene prescritta terapia con Lansoprazolo, senza alcun giovamento.
Frequente utilizzo di FANS anche 2 volte/die in occasione degli episodi di cefalea più importanti.
P 43 kg (25°-50° ct), A 152.6 cm (25° ct), BMI 18,6 (50°)
FC 96 bpm. PA 110/80 mmHg
Colorito cutaneo roseo-pallido
Addome trattabile con dolorabilità alla palpazione
in regione epigastrica e periombelicale.
Sviluppo puberale: P3, B3, ascelle ++-/++-
Esame obiettivo…
Es. laboratorio di routine all’ingresso
PCR: negativa;
Emocromo: GB 5,500 cell/ul; N 2,90; L 2,07; M 0,35.
Hb 13,6g/dl; PLT 298.000 cell/ul;
Indici di funzionalità d’organo: nella norma eccetto BT 1,60
mg/dl;
Sideremia: 100 ug/dl;
Ferritina: 17 ng/ml.
Diagnosi differenziale della dispepsiaDispepsia = sensazione fastidiosa di ripienezza post prandiale, senso di sazietà precoce, dolore epigastrico, bruciore epigastrico, vomito, disconfort (comprende sintomi aspecifici
come nausea, pirosi ed eruttazioni)
Disfagia
Vomito persistente
Disfonia
Perdita improvvisa di peso
Febbre
Storia di ittero
Ematemesi e/o melena
Sintomi d’allarme
Diagnosi differenziale della dispepsia
Sintomi severi
Durata >6-12 mesiStoria familiare di ulcera
peptica/infezione da HP
Sintomi notturni
Limitazione delle normali attività
Età>10 anniPeggioramento dei sintomi
dopo il pasto
Presenza di altri sintomi
Indicazioni all’ EGDS in bambini con dispepsia
Utilizzo dell’ EGDS non mandatorio in bambini con dispepsia ma giustificato nei seguenti casi:
Presenza di disfagia
Sintomi persistenti nonostante
farmaci anti-acido
Ricorrenza dei sintomi alla
sospensione di ogni terapia
Conferma della diagnosi di
patologia associata ad HP
Roma III EGDS in bambini con dispepsia
Rasquin A. et al. Gastroenterology 2006 Guariso G. et al. JPGN 2010
EGDS…..
Nodularità della mucosa antrale e del corpo gastrico gastrite nodulare
Piccola ulcera non sanguinante a livello del bulbo duodenale
Test rapido all’ureasi (CLO test) positivo
Infezione da Helicobacter Pylori
Esame istologico
Lembi di mucosa di tipo esofageo sede di congestione.
Mucosa gastrica tipo antro e corpo sede di gastrite cronica a moderata attività, con infezione da Helicobacter pylori
Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (1)
Almeno la metà della popolazione mondiale infetta da H. pylori. Negli ultimi anni ridotta incidenza nell’Europa occidentale, con una prevalenza molto al di sotto del 10% in bambini ed adolescenti.
A differenza di quanto avviene nell’adulto, patologie clinicamente rilevanti in età pediatrica derivanti dall’infezione da H. pylori sono alquanto infrequenti, probabilmente a causa di una minore risposta infiammatoria del sistema immunitario immaturo.
Numerosi studi indicano che la madre è la principale sorgente di infezione per il bambino.
H. pylori rappresenta la principale causa di ulcera peptica a livello duodenale nel bambino (>85% dei casi).
In un recente studio multicentrico che includeva 1233 bambini con infezione da H. pylori sintomatica, l’ulcera peptica veniva diagnosticata in <5% dei bambini sotto i 12 anni e fino al 10% sopra tale età
Koletzko S. et al. GUT 2006
Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (2)
Vi sono inadeguate evidenze che la gastrite da H. pylori possa causare sintomi addominali in assenza di patologia ulcerosa
L’iniziale diagnosi di infezione da H. pylori va posta con la positività del CLO test e dell’istopatologia, oppure con una coltura positiva.
In caso di discordanza tra questi 2 test si può utilizzare un test non invasivo di conferma
I test non invasivi sono utilizzati di preferenza per determinare se H. pylori è stato eradicato
Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (3)
Terapia di prima linea
Infezione da Helicobacter pylori e FANS in età pediatrica
H. pylori e secondariamente l’utilizzo di FANS rappresentano le principali
cause di malattia ulcerosa nel bambino
L’ulcera peptica da FANS si localizza prevalentemente a livello gastrico
Nella popolazione adulta alcuni studi hanno suggerito un effetto sinergico
tra questi 2 fattori di rischio nella patogenesi dell’ulcera peptica; altri hanno
proposto, invece un effetto protettivo dell’ H. pylori sullo sviluppo di ulcera
peptica, mediante l’over-espressione di COX-2
In età pediatrica ci sono pochi studi riguardanti tale relazione, ma sembra
che l’eradicazione dell’ H. pylori non riduca la severità del danno
mucosale indotto da FANS
Tornando ad Ambra… Inizia terapia di prima linea con Amoxicillina (50
mg/kg/die) + Esomeprazolo (1 mg/kg/die) + Claritromicina (20 mg/kg/die) in due somministrazioni giornaliere per 10 giorni
Al termine dei 10 giorni continua terapia antiacida per 6 settimane con successiva graduale riduzione
Dopo 4 settimane dalla sospensione dell’assunzione di esomeprazolo verifica dell’avvenuta eradicazione mediante ricerca dell’antigene fecale di H. pylori negativa
Graduale miglioramento della sintomatologia con scomparsa degli episodi di dolore epigastrico
Controllo endoscopico a distanza di tempo….
non necessario!!
TAKE HOME MESSAGES
Il dolore epigastrico rappresenta il principale sintomo di
presentazione dell’ulcera peptica in età pediatrica.
Il vomito rappresenta un frequente sintomo di accompagnamento.
Anche se l’anamnesi familiare non è contributoria, ricercare la
presenza di H. pylori in bambini con sospetta dispepsia organica
sottoposti ad EGDS
La terapia eradicante riduce il rischio di ricorrenza dell’ulcera
peptica
Non è necessario routinariamente il controllo endoscopico a
distanza dell’ulcera peptica