12° Corso di Aggiornamento Multidisciplinare in Cardiologia

Tigullio 2014

3-4 aprile

La cardiopatia ischemica in Medicina Interna

Mauro Campanini MD PhD Medicina Interna 2

Dipartimento Medico Centro Trombosi

Azienda Ospedaliero Universitaria“ Maggiore della Carità” – Novara Presidente Nazionale FADOI

Casi di SCA ricoverati in Medicina Interna dal 2009 al 2013. La nostra casistica comprende 63 casi di infarto del miocardio con ST non sopraslivellato (NSTEMI) •  2% del totale dei ricoveri. •  i pazienti presentano un’ età media di 85± 10 anni. •  durante il ricovero sono deceduti 20 pazienti ( 30% del totale dei ricoverati per una SCA) •  la mortalità a 30 giorni (16.6% ed ad un anno 24,4 %).

Lunati F, Campanini M. Italian Journal of Internal Medicine suppl 1,13-15;2010

Lunati F, Campanini M. Italian Journal of Internal Medicine suppl 1,13-15;2010

2013

Sindromi Coronariche acute in Italia

!  I dati dello studio BLITZ 1 suggeriscono che, in Italia, circa il 30% dei pazienti con Infarto Miocardico Acuto vengono trattati al di fuori delle Unità Coronariche The Blitz study. Eur Heart J 2003;24:1616-1629

17% dip. emergenza

6% med. interna

2% altri reparti

75% cardiologia F. Chiarella. Congresso ANMCO 2003

Tasso di crescita della popolazione italiana 2001-2051

0

50

100

150

200

250300

350

200020052010201520202025203020352040204520502055

0-19 20-59 60-79 80+

Fonte: ISTAT-http://demo.istat.it/previsioni/index.html

Pop

olaz

ione

indi

cizz

ata

Composizione percentuale per fasce di età popolazione complessiva vivente al termine del follow-

up nella Regione Piemonte

0 0 0 0 0,4 0,3 2,9

11 8,3

18,5

35,7

29,9

46,5

41,2 43

32

11,6

18,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

F M TOT

<24 24-34 35-49 50-64 65-79 >=80

Nella popolazione generale i pzt con più di 65 anni sono il 61,5%, nella popolazione maschile il 52,8% e nella popolazione femminile 78,5%.

+

No ST-Segment Elevation

Non-Q-wave MI Unstable Angina

Q-wave MI

ST-Segment Elevation

+ +

(⊕ : positive cardiac biomarker)

Spettro delle Sindromi Coronariche acute (SCA)

Ischemic Discomfort

Differenze fra Internisti e Cardiologi •  differente casistica

•  differenti outcomes

•  differenze nell’approccio diagnostico e terapeutico

- strumentale

- farmacologico

Characteristics of patients with AMI and treated

by cardiologists or generalists

Ayanian JZ, et al. Arch Intern Med. 1997;157:2570-2576

Patient characteristic Cardiologist Generalist p

Age 71.3 72 .004

Sex,%M 64.2 56.5 .002 History of CHF 7.7 12.7 .002

Diabetes 23.2 27.4 .07 Impaired mobility 7.4 11.4 .02

Treatment and outcomes of acute myocardial infarction among patients of cardiologist and generalist physicians. Ayanian JZ et al. Arch Intern Med 1997;157:2570-76

Cardiologi trattano pazienti: •  più giovani

•  di sesso maschile

•  con FC più bassa

•  pressione sistolica più elevata

•  picco di CK >

Internisti trattano pazienti: •  con scompenso cardiaco congestizio

•  ipertensione

•  ipomobilità

•  di sesso femminile

I pazienti ricoverati in Cardiologia hanno una > prevalenza di patologia coronarica già presente nell’anamnesi: -  Precedente IMA 50%

-  Angioplastica o by-pass 250%

Maggiore prevalenza di patologia coronarica

80.6% vs 53.3%, P<0.0001

I pazienti con SCA sono trattati dai cardiologi se: 1.  Afferiscono a grandi ospedali (59.2% vs 27.2%)

2.  Se si considerano ospedali con sala di emodinamica (86.8%-48.2% p<0.001)

3.  Se si considerano ospedali con procedure di rivascolarizzazione (72.8% vs 34.9%; p<0.001)

4. Se sono stati trasferiti dal DEA di un altro ospedale (11.6% vs 2.0%; p=.001)

5. Se si sono presentati entro 6 ore dall’esordio del dolore toracico (82.9% vs 75.4%; p=.02)

Schreiber et al. JACC 1995;26,3:577-82

Mancanza di dolore - anziani

- donne

- diabetici

- precedenti IMA

- scompenso cardiaco

Barron. Circulation 1998;97:1150-1156

Schreiber et al. JACC 1995;26,3:577-82

Internisti cardiologi

MORTALITA’

Cardiologi Internisti P

Durante il ricovero

14.9% 17.4% .19

30 giorni 16.6% 20.8% .04

1 anno 24.4% 29.5% .03

Differenze negli outcomes fra internisti e cardiologi sono in rapporto a vari fattori: •  diversa casistica

•  maggiore aderenza dei cardiologi alle linee guida:

- eparina

- terapia ipolipemizzante

- terapia antiaggregante

Altri fattori indipendenti dal tipo di specialità:

•  negli Stati Uniti: tipo di assicurazione

•  tipo di ospedale

•  facilità di accesso alla rivascolarizzazione

•  età del sanitario

•  curriculum del sanitario

•  sede dell’ospedale ( centrale o periferico)

Association Between Guideline Adherence Rate and In-Hospital Mortality

Peterson ED et al. JAMA 2006;295(16):1912-1920

Per ogni ↑ 10% nell’aderenza alle linee guida → ↓ 10% della mortalità ospedaliera

Cardiologi vs internisti nella gestione del paziente con angina instabile: modalità di trattamento

UA Cardiologi Internisti p

Aspirina 78,2% 68,4% <.03

Eparina 84,2% 67,1% <.001

B-bloccanti 29,8% 17,8% <.004

Calcio-antagonisti

42% 21,3% <.01

Nitrati 90.2% 93,1% 0.16

Schreiber TL et al. J Am Coll Cardiol 1995;26:577-82

Schreiber TL et al. J Am Coll Cardiol 1995;26:577-82

Cardiologi vs internisti nella gestione del paziente con angina instabile: modalità di trattamento

Internista Cardiologo P

Exercise treadmill test

37.1% 2.2% =.001

Cateterismo cardiaco

26.7% 61.4% .0001

PTCA

6.7% 39.6% .0001

CABG 4.4% 5.7% .4661

Procedure di rivascolarizzazione

10.5% 44% .001

Age

Com

orbi

dity

Trials (Guidelines)

Community

60 + 70 + 85 and over …

Anziani IRC Anemia Donne Neoplasie BPCO Etc ………

Anziani IRC Anemia Donne Neoplasie BPCO Etc ………

Acute Coronary Care in the Elderly, Non–ST-Segment–Elevation Acute Coronary Syndromes.

A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the AHA Council In Collaboration With the Society of Geriatric Cardiology

Class I Recommendations in Elderly Patients

•  1. Decisions on management should reflect considerations of general health, comorbidities, cognitive status, and life expectancy. (Level of Evidence: C)

•  2. Attention should be paid to altered pharmacokinetics and sensitivity to hypotensive drugs. (Level of Evidence: B)

•  3. Intensive medical and interventional management of ACS may be undertaken but with close observation for adverse effects of these therapies. (Level of Evidence: B)

Alexander KP, et al. Circulation. 2007;115:2549-2569

Cardiac risk factors and comorbidity for age groups

Alexander KP, et al. Circulation. 2007;115:2549-2569

Summarized available data from trials (VIGOUR) and registries (GRACE, CRUSADE)

Is anemia an independent predictor of occurrence of acute coronary syndrome?

•  This retrospective case-control study included 594 myocardial infarction (MI) patients, 596 unstable angina patients, and 590 controls who were hospitalized from 1994 to 2005.

• Anemia was an independent predictor of occurrence of acute coronary syndrome

Mahmoodi MR, et al. Am Heart Hosp J. 2007 Spring;5(2):73-9

Disidratazione Diselettrolitismo

Fibrillazione atriale

ipotensione IMA

Uso di diuretici Scarsa idratazione

Pazienti più anziani rispetto a quelli dei trial, spesso fragili, disabili, complessi, con comorbilità che a volte innescano eventi “a cascata”

Il Paziente internistico-geriatrico con SCA

MANCANO EVIDENZE SUGLI OBIETTIVI E SULLE STRATEGIE TERAPEUTICO-ASSISTENZIALI

DI QUESTI PAZIENTI

Il Paziente internistico-geriatrico con SCA

Nell’ anziano pluripatologico con SCA noi non possiamo limitarci a valutare solo il rischio cardiologico, ma dobbiamo fare una valutazione più complessiva che tenga conto :

•  della potenziale secondarietà della SCA (Anemia,

Ipertiroidismo, etc.) •  dell’impatto delle comorbidità sulla SCA e viceversa •  dei rischi delle procedure (mezzo di contrasto,

esposizione alle radiazioni, sanguinamento, etc. ) •  Delle controindicazioni di alcuni trattamenti

farmacologici •  ……….. ?

Terapia antitrombotica UA/NSTEMI ….. sanguinamento

Fattori condizionanti la prognosi nelle emorragie

Conseguenze

emodinamiche Effetti sfavorevoli Delle trasfusioni

Stato protrombotico e proinfiammatorio

Insufficienza renale

sanguinamento

Definition: Complex Patient

Complex patient: •  Person with two or more chronic conditions •  Where each condition may influence the

care of the other condition(s) through –  Limitations of life expectancy, –  Interactions between drug therapies, –  And/Or direct contraindications to therapy for

one condition by other conditions themselves Funding Opportunity Announcement (FOA) - Technical Assistance Conference Call, October 15, 2007

Agency for Healthcare Research and Quality

COMPLIMED FADOI STUDY

Complexity in Internal Medicine wards

STUDY DESIGN

Maratone di Firenze 26 novembre 2013

3.18’00’’