IL DOLORE TORACICO

I risultati della gestione del paziente con dolore toracico in OBI secondo

protocollo ANMCO-SIMEU

TIGULLIO CARDIOLOGIA 2012SANTA MARGHERITA LIGURE 16 FEBBRAIO 2012

ANNA MARIA FERRARIDIRETTORE DEU REGGIO EMILIA

1 SESSIONE

DOLORE TORACICO: CAUSE

S C A – IM A 1 0 -1 5 % S C A – a n g in a in s ta b i le 2 0 -2 5 % P a to lo g ie g a s t r o -e s o fa g e e * 3 0 -3 5 % P a to lo g ie p a r ie ta l i 2 5 -3 0 % P e r ic a r d i te /m io c a r d i te 3 % P a to lo g ie p le u r o -p o lm o n a r i* 3 % E m b o l ia p o lm o n a r e 2 % D is s e z io n e e a n e u r is m a A o 0 ,5 % V a lv u lo p a t ie 0 ,5 % N e s s u n a c a u s a o r g a n ic a 1 0 % S in d r o m i p s ic h ia t r ic h e 2 0 -3 0 %

*Rottura esofagea < 0,5% *Pnx iperteso < 0,5% Fruergaard P, et al. Eur Heart J 1996;17:1028-34 Wulsin L, et al.

Ann Emerg Med 2002;39:139-43

DOLORE TORACICO in PS Il 4% degli accessi in DEA riguarda pz con dolore

toracico acuto come sintomo principale (3000 pz/anno per un DEA con 75000 passaggi)

1/3 ha una SCA (1000 pz) Il 2% ha un’EP (60 pz) Lo 0.5% ha una DA o un aneurisma Ao (15 pz) Sono molto rari i casi di pnx iperteso e di rottura

esofagea Il 20% ha più di una patologia organica Il 30% presenta una patologia psichiatrica

Solinas L, et al. Ital Heart J. 2003 May;4(5):318-24.

G Ital Cardiol Vol 10 Gennaio 2009;46-63

POSITION PAPERPercorso di valutazione del dolore toracico

La gestione del paziente con dolore toracico (DT) in Pronto Soccorso (PS), è spesso oscillante tra una “strategia conservativa”con il ricovero di pazienti con bassa probabilità di Infarto Miocardico Acuto (IMA) ed una “strategia aggressiva” con il rischio di dimettere pazienti con IMA.

POSITION PAPERPercorso di valutazione del dolore toracico

In caso di diagnosi mancata e dimissione impropria, la mortalità a breve termine è elevata (2- 4%).

D’altra parte il ricovero di un paziente a bassa probabilità per IMA o la collocazione in strutture non appropriate determina un inutile aumento dei costi.

POSITION PAPERPercorso di valutazione del dolore toracico

La diagnosi e la precocestratificazione di rischio di questipazienti consentono:la programmazione del trattamento più tempestivo e idoneo (invasivo o conservativo) la scelta del reparto di degenza più appropriato (OBI PS, degenza cardiologica ordinaria, UTIC, Medicina d’Urgenza)la dimissione precoce.

POSITION PAPERStruttura documento

1Revisione “evidence based”della letteratura specifica per gli elementi cardine di valutazione dl dolore toracico: anamnesi, quadro clinico ed esame obiettivo, ECG, biomarcatori, tests di “imaging”, ecg da sforzo, con la finalità di fornire l’evidenza per l’inclusione nel PDT

2

Costruzione di un modello generale di percorso di valutazione con precise finalità:

• identificare l’intero spettro della Sindrome Coronaria Acuta (SCA), STEMI e NSTEMI con l’obiettivo della riperfusione in tempo utile per lo STEMI e dell’attivazione del percorso più idoneo per il NSTEMI

• Identificare le emergenze cardiovascolari non coronariche, in particolare la dissezione aortica e l’embolia polmonare

CHEST PAIN SCORE

Conti A. et al. American Heart Journal. 2002;144:630-5

POSITION PAPERPercorso di valutazione del dolore toracico

COSTI

Emergency department observation units: A clinical and financial benefit for hospitals; C. W. Baugh Arjun K. Venkatesh J. Stephen Bohan; Health Care Manage Rev, 2011, 36(1), 28-37

Regione Emilia-Romagna

Delibera n. 2005/24 “Approvazione linee guida regionali per la funzione di

osservazione breve intensiva (OBI)Determinazione della tariffa di remunerazione dell’attività

e definizione degli adempimenti correlati ai flussi informativi”

NUMERO

PROCEDURA

Percorso di valutazione del Dolore Toracico (PDT) nel Dipartimento di Emergenza-Urgenza

Data 10/12/08 Pagina 1 di 17

ST-T elevato persistente,BBSn di nuovainsorgenza- Automedica- Pronto Soccorso

Probabilità di SCA Molto Alta

( SCA STEMI )

AttivazioneProtocollo Aziendale

IMA ST-Sopra

•ST-Sopra elevato transitorio, ST-Sotto, T negative

•Elevazione tipica delleTroponine al prelievobasale (T o I)

Probabilità di SCA Molto Alta

( SCA NSTEMI / AI )

ECG12D normale / nondiagnostico(Non modifiche rispetto a ECG12D precedentemente eseguito disponibile per comparazione, alterazioni aspecifiche della rispolarizzazione, BBSn preesistente, presenza di ritmo da pace-maker, alterazioni della ripolarizzazione da IVS)

eAssenza di elevazionedellatroponina al prelievobasale(T o I)

Probabilità di SCA - CPS ≥4 con anamnesi positivaper coronaropatia documentata(pregresso IMA, CABG o PCI)- CPS ≥4 con 1 dei seguentielementi: età >70 anni, diabetemellito, patologia vascolareextracardiaca, sesso maschile

Alta

- CPS <4 con anamnesi positivaper coronaropatia documentata(pregresso IMA, CABG o PCI)- CPS ≥4 senza nessuno deiseguenti elementi: età >70 anni,diabete mellito, patologiavascolare extracardiaca, sessomaschile

Intermedia

Ricovero- Cardiologia- Medicina Interna

in letti monitoratisecondo l ’ organizzazionedell’Ospedale

•Attivazione PDT con osservazione in OBI(12-24 ore con ECG12D seriato o monitoraggio continuo, dosaggio troponina almeno 3 prelievi).•Se, durante l’osservazione, positivizzazione dell’ECG12D e/o della troponina, percorso come per IMA o AI•A completamento del percorso attivazione indagini successive come da accordi interni alla struttura•Durante periodo d'osservazione e fino all'esecuzione del test provocativo/imaging trattamento farmacologico con ASA

Probabilità di SCA CPS < 4Età < 70Recente uso di cocaina

Bassa

•Attivazione PDT con periodo diosservazione di almeno 6-8 ore in OBIed almeno 2 valutazioni della troponina.•Se, durante l’osservazione, positivizzazione dell’ECG12D e/o della troponina, percorso come per IMA o AI•Dimissioni se tutto negativo •A completamento del percorso attivazione indagini successive come da accordi interni alla struttura

PERCORSI SANITARI CONSIGLIATI NEI PAZIENTI CON DOLORE TORACICO-SOSPETTA SCA

Criteri di esclusione

Segni vitali instabiliPz ad alto rischio di SCA*Pz a rischio intermedio con sintomi di allarme * **Tachi o bradiaritmia in atto o blocchi di conduzione AVBlocco di branca sinistraComorbidità multiple e/o graviPiano gestionale incompleto o indefinitoGravidanza in attoInadeguato supporto sociale

*vedi Tabella Probabilità di SCA dalla LG del DT

PROCEDURA DOLORE TORACICO - O.B.I.

TABELLA PROBABILITA’ SCA

Scopo dell’Osservazione Breve Intensiva

Telemetria ECG seriati Monitoraggio seriale degli Enzimi cardiaci (tempistica: 3, 6, 12 ore) Rx del torace Test ergometrico programmato

Sono stati concordati con la cardiologia dei posti per TE dedicati ai pz OBI ( 4 alla settimana). I giorni saranno lunedì e venerdì. Per la programmazione: nei mattini dei giorni infrasettimanali contattare la segreteria (tel.6321-6434) che darà la data di esecuzione, pomeriggi, notturni e festivi inviare la richiesta cartacea ( con i data anagrafici e il numero telefonico del pz ) alla segreteria della cardiologia che avviserà direttamente il pz

Ecocardiografia se necessario

Il Medico l’Infermiere

SC

HE

DA

C

LIN

ICA

O

BI D

OLO

RE

TOR

AC

ICO

Destinazione del paziente O.B.I.3

Dimissione a domicilio• Paziente asintomatico• ECG persistentemente normale• Enzimi cardiaci normali

Ricovero Ospedaliero• Recidiva del dolore toracico• Comparsa di anomalie all’ECG• Anormalità degli enzimi cardiaci• Alterazione delle funzioni e/o dei parametri vitali• Impossibilità di definire l’iter diagnostico successiva

Materiale aggiuntivoScheda per la gestione dell’osservazioneTabella Probabilità di SCA della LG del DT

ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA - REGGIO EMILIA

RESOCONTO O.B.I. ANNI 2008 - 2011

OBI 2008 2009 2010 2011

Totali 2646 2958 2810 2720

Dimessi 2124 2433 2259 2139

Ricoverati 451 437 449 478

Pazienti con Dolore Toracico 2008 2009 2010 2011

Dimessi 383 432 484 462

Ricov. Med.Urg. 32 21 24 26

Ricov. Cardiologia 6 15 16 14

Ricov. UTIC 24 26 23 34

Ricoveri totali 62 62 63 74

RICOVERI DA OBI PER DOLORE TORACICO ANNI 2008 - 2011MEDICINA D’URGENZA VERSUS CARDIOLOGIA E UTIC

EPIGASTRALGIA, 10, 10%

PERICARDITE, 3, 3%

TORACALGIA, 50, 49%

ANGINA, 19, 18%

SCA, 21, 20%

PERICARDITE, 4, 2%

ALTRO, 21, 13%

ANGINA, 23, 15%

SCA, 110, 70%

MEDICINA D’URGENZA CARDIOLOGIA + UTIC

Pazienti con Dolore Toracico

(78650-78651-78652-78659)2007 2008 2009 2010

Dimessi dalle UO 229 93 77 75

ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA - REGGIO EMILIADIMISSIONI PER DOLORE TORACICO ANNI 2007-2010

GRAZIE DELL’ATTENZIONE