LE TROMBOSI VENOSE

SUPERFICIALI:

DIAGNOSI E TERAPIA

Dott. Cristian Benatti

UO Chirurgia Vascolare,

Ospedale San Gerardo, Monza

CENNI DI ANATOMIA

Superficiale

Profondo

Il sistema venoso

Perforanti

DEFINIZIONE

La TVS è un’ostruzione di una vena della circolazione superficiale

causata dalla formazione di un trombo

ALCUNI NUMERI

• Prevalenza tra il 3 e l’11%

• Incidenza maggiore di 2 casi/1000/ab/anno

Quindi una condizione molto comune nella popolazione occidentale

…..è considerata come una condizione benigna ed autolimitante ma……

NON E’ DA SOTTOVALUTARE

?

Ma allora se benigna,

autolimitante, estremamente

comune…….a cosa devo

realmente stare attento?????

All’eventuale progressione dal sistema

venoso superficiale a quello

profondo

TVS TVP TEP

PATOGENESI

Triade di Virchow

Danno

endoteliale

Rallentamento di

flusso

Ipercoagulabilità

FATTORI DI RISCHIO

• Varici

• Gravidanza

• Stati post-operatori

• Immobilizzazione

• Traumi

• Neoplasie

• Malattie autoimmunitarie

• Cateterismo venoso

• Tp ormonali

• Infusione sostanze

ipertoniche o

endoteliolesive

• Fattori genetici

CLASSIFICAZIONE

Etiopatogenetica

….importante per…

Individuare le cosiddette trombosi venose

superficiali “Rivelatrici” e pertanto

identificare il miglior approccio

diagnostico-terapeutico

• Trombosi di VGS o VPS aggettante nel

sistema profondo (VFC o VP)

• Trombosi di VGS o VPS non estesa al

sistema profondo

• Trombosi di vena superficiale in altra sede

CLASSIFICAZIONE

Sede

DIAGNOSI

Clinico/

anamnestica

Rubor, tumor, dolor,

calor e/o cordone

sottocutaneo

Strumentale

EcocolorDoppler

DIAGNOSI

Nei casi di sospetta TVS l’utilizzo dell’ecocolorDoppler è fortemente

raccomandato ancora una volta per escludere TVP nonché naturalmente

avere una diagnosi di certezza

DIAGNOSI

D/D

Linfangite

Panniculite

DIAGNOSI

TRATTAMENTO

Non può essere unico ma deve

essere mirato sulla base del

quadro clinico e etiopatogenetico

nonché sulla base dei fattori di

rischio

TRATTAMENTO

TRATTAMENTO

TRATTAMENTO(ETIOPATOGENESI)

• Trombosi di vena superficiale in altra

sede

• Trombosi di VGS o VPS non estesa al

sistema profondo

• Trombosi di VGS o VPS aggettante nel

sistema profondo (VFC o VP)

TRATTAMENTO(sede)

EBPM o ENF a dosi profilattiche od intermedie (in funzione del quadro clinico

per 2-4 settimane)

FONDAPARINUX

dosi profilattiche (2,5 mg/die) per 45 giorni (grado A)

TRATTAMENTO

FANS ED ELASTOCOMPRESSIONE (I° classe)

- Riduzione edema

- Riduzione del dolore

- Facilita l’adesione del trombo alla parete

- Accelera la lisi

• Trombosi di vena superficiale in altra sede ( non

safena)

• Trombosi di VGS o VPS non estesa al sistema profondo

TRATTAMENTO

• Trombosi di VGS o VPS aggettante in VFC o VP o se

se il processo trombotico arriva ad una distanza dalla

crosse safeno-femorale o safeno-poplitea di 3 cm o

meno

- EBPM-ENF a dosaggio scoagulante per 2-4

settimane

- Fondaparinux* 2.5 mg per 45 giorni

- Elastocompressione (II° classe)

*Unico farmaco con indicazione al trattamento

delle TVS sintomatiche senza TVP

TRATTAMENTO

Non può essere unico ma deve

essere mirato sulla base del

quadro clinico e etiopatogenetico

nonché sulla base dei fattori di

rischio pertanto…..

TRATTAMENTO

TRATTAMENTOTrombosi su vena sana

• Nelle gravidiche, ad oggi, è controindicato l’uso di

Fondaparinux

• In caso di TVS durante contraccezione è indicata la

sospensione della stessa

• Nelle trombosi su vena sana è indispensabile eseguire uno

screening trombofilico nonchè la ricerca di eventuali

patologie nascoste (TVS rivelatrici)

• Potrebbe rendersi necessaria la terapia anticoagulante in

caso di trombosi recidivanti, stati trombofilici,

progressione

TRATTAMENTO

Paraneoplastiche

Migranti e

rivelatrici

SCREENING

TROMBOFILICO• Fattore II (mutazione

genica)

• Fattore V di Leyden

• MTHFR (mutazione

genica)

• Omocisteina

• Proteina C

• Proteina S

• Beta-tromboglobulina

• Fibrinogeno

• Antitrombina III

• D-Dimero

• Lupus anticoagulant

• Resistenza alla proteina C attivata

• Anticorpi anti-Cardiolipina IgG

• Anticorpi anti-Cardiolipina IgM

TRATTAMENTO

La durata del trattamento anche in questo caso sarà da

ponderare anche sulla base di un’eventuale patologia

associata

TRATTAMENTO

• Rimozione agente causale

• Antinfiammatori sistemici e/o locali

• Elastocompressione (in funzione della sede)

• ENF, EBPM, Fondaparinux solo in caso di

coinvolgimento del sistema profondo)

• AB in caso di TVS settiche

Altre trombosi (vena sana o varicosa)

TRATTAMENTO

CHIRURGICO

Legatura di crosse SF o SP

- TVS entro 3 cm dalla

crosse

- Segni di flogosi al III

superiore di coscia

- Controindicazione assoluta

alla TAO

Spremitura di

vena/flebectomia

- Gavoccioli varicosi grandi e

dolenti

Alcuni autori lo consigliano…

E DOPO…..

• Utile ecoDoppler di controllo al termine

del ciclo terapeutico

• Considerare l’intervento chirurgico dopo

la fase acuta in caso di trombosi su vena

varicosa

CONCLUSIONI

- TVS sono molto frequenti ma non devono essere sottovalutate

- Il trattamento medico con anticoagulanti ed elastocompressione ha notevolmente migliorato la storia naturale delle TVS

- Durata e tipo di trattamento vanno ponderati per ogni singolo paziente sulla base di sede, etiopatogenesi e fattori di rischio

- Le prospettive future potrebbero

riguardare anche l’utilizzo di nuovo famaci

anticoagulati (Rivaroxaban, Dabigatran

ecc)

CONCLUSIONI

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE