Ospedale L’assistenza al paziente “post acuto” · Ospedale Notiziario marzo 2009 31 Una...
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Ospedale Notiziario marzo 2009 30 L’assistenza al paziente “post acuto” Ospedale o Servizi territoriali? Maurizio Calvani* L ’ attuale quadro epidemiolo- gico dei Paesi industrializza- ti è notoriamente caratteriz- zato dalla progressiva e- spansione delle patologie cronico-degenerative, lega- te all’allungamento della vita media ed ai poderosi progressi della Medicina. Questi ultimi hanno determinato un miglioramento generale della prognosi quoad vitam di quasi tutte le malattie acute che però, lungi dal risolversi in una restituito ad integrum, cronicizzano con postumi più o meno invalidanti, ge- nerando comorbidità sempre più com- plesse da gestire. Inoltre questi malati vanno incontro a peggioramenti repentini, con necessità di nuovi, ripetuti ricoveri ospedalieri, che compromettono la loro qualità di vita. L’introduzione dei DRG’s e la conse- guente accelerazione del turn over dei reparti per acuti, in contraddizione con i tempi di recupero sempre più lunghi di molti ricoverati, ha fatto emergere una nuova esigenza sanitaria: come e dove gestire la fase post acuta, spesso molto lunga, della malattia. Nella nostra regione, la Lungode- genza post acuzie rappresenta una real- tà ancor oggi poco presente e male uti- lizzata negli ospedali pubblici, con posti letto attivati e indici di occupazione ben al di sotto degli standard previsti dalle normative nazionali e regionali e DRG’s spesso inappropriati rispetto alla mission assegnata a questa Unità Operativa. Le ragioni sono innanzitutto di natu- ra storica e culturale. Fino a pochi anni fa infatti, i reparti di lungodegenza erano concentrati so- prattutto nelle case di cura private, do- ve, come evidenziato dai dati del Mi- nistero della Sanità (1997), la degenza media era superiore a 90 giorni (con punte di 210 giorni in talune realtà re- gionali come il Lazio). Si è così consolidata, nell’opinione pubblica ed anche negli operatori sanita- ri, l’idea che il reparto di Lungodegenza fosse il luogo dove “parcheggiare” il paziente post acuto, cronico o anche solo anziano, incapace ormai di provvedere a sé stesso e privo del sostegno familiare e sociale, necessario per un rientro senza rischi, al proprio domicilio. Tutto ciò produce tuttora una certa diffidenza da parte dell’utenza, ma anche dei medici ospedalieri, nel ricove- rare i pazienti in fase postacuta e quin- di clinicamente “instabili”, in reparti con- siderati dei “cronicari” e pertanto privi di quegli standard di qualità e sicurezza tipici di una Divisione Ospedaliera. Si tratta, in realtà, di un giudizio non del tutto infondato, anche alla luce di alcune incongruenze organizzative che, per esempio, hanno portato alla realiz- zazione di diverse Unità di LDPA, nel territorio della nostra ASL Bari, lontane dall’ospedale di riferimento e perciò iso- late e private dei supporti professionali e tecnologici necessari alla gestione di un paziente che, in quanto “post acuto”, è instabile clinicamente ed esposto al rischio di riacutizzazioni e complicanze. L’esperienza clinica dell’U.O. di LDPA di Bitonto Presso l’ospedale di Bitonto è attiva dal 2003 una U.O.S. di LDPA, con 13 posti letto, che opera insieme all’U.O. di Medicina Interna con 9 posti letto, entrambe articolazioni semplici del- l’U.O.C. di Medicina Interna di Terlizzi. Una valutazione degli indicatori di attività di questi anni, conferma la sot- toutilizzazione dei posti letto di LDPA che risulta inferiore al 50%. Tabella 1 I DRG’s più frequenti (2007-2008) Anche l’analisi qualitativa dei DRG’s prodotti (v. tabella 1), dimostra una cat- tiva utilizzazione della LDPA, troppo spesso costretta ad accettare ricoveri im- propri di pazienti clinicamente stabilizza- ti, ma non autonomi, per i quali sarebbe stata più adeguata una assistenza domi- ciliare integrata o residenziale di tipo extraospedaliero (RSA, RSSA ecc.). Questi dati, apparentemente scorag- gianti, devono far riflettere tutti coloro che sono coinvolti, direttamente o meno, alla gestione della fase postacuta di malattia e cioè: 1– i responsabili della definizione della rete ospedaliera all’interno della quale vanno collocati i reparti di LDPA 2– i medici dei reparti per acuti da cui provengono i pazienti, primi fruitori del servizio 3– i medici che operano nelle UU.OO. di LDPA 4– i medici di famiglia ed i Servizi socia- li coordinati dal Distretto, che devono farsi carico della gestione post ospeda- liera.
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Ospedale
Notiziario marzo 200930
L’assistenza al paziente “post acuto” Ospedale o Servizi territoriali?
Maurizio Calvani*
L’attuale quadro epidemiolo-gico dei Paesi industrializza-ti è notoriamente caratteriz-zato dalla progressiva e-spansione delle patologiecronico-degenerative, lega-
te all’allungamento della vita media ed aipoderosi progressi della Medicina.
Questi ultimi hanno determinato unmiglioramento generale della prognosiquoad vitam di quasi tutte le malattieacute che però, lungi dal risolversi inuna restituito ad integrum, cronicizzanocon postumi più o meno invalidanti, ge-nerando comorbidità sempre più com-plesse da gestire.
Inoltre questi malati vanno incontro apeggioramenti repentini, con necessità dinuovi, ripetuti ricoveri ospedalieri, checompromettono la loro qualità di vita.
L’introduzione dei DRG’s e la conse-guente accelerazione del turn over deireparti per acuti, in contraddizione coni tempi di recupero sempre più lunghi dimolti ricoverati, ha fatto emergere unanuova esigenza sanitaria: come e dovegestire la fase post acuta, spessomolto lunga, della malattia.
Nella nostra regione, la Lungode-genza post acuzie rappresenta una real-tà ancor oggi poco presente e male uti-lizzata negli ospedali pubblici, con postiletto attivati e indici di occupazione benal di sotto degli standard previsti dallenormative nazionali e regionali e DRG’sspesso inappropriati rispetto alla missionassegnata a questa Unità Operativa.
Le ragioni sono innanzitutto di natu-ra storica e culturale.
Fino a pochi anni fa infatti, i repartidi lungodegenza erano concentrati so-prattutto nelle case di cura private, do-ve, come evidenziato dai dati del Mi-nistero della Sanità (1997), la degenzamedia era superiore a 90 giorni (con
punte di 210 giorni in talune realtà re-gionali come il Lazio).
Si è così consolidata, nell’opinionepubblica ed anche negli operatori sanita-ri, l’idea che il reparto di Lungodegenzafosse il luogo dove “parcheggiare” ilpaziente post acuto, cronico o anche soloanziano, incapace ormai di provvedere asé stesso e privo del sostegno familiare esociale, necessario per un rientro senzarischi, al proprio domicilio.
Tutto ciò produce tuttora una certadiffidenza da parte dell’utenza, maanche dei medici ospedalieri, nel ricove-rare i pazienti in fase postacuta e quin-di clinicamente “instabili”, in reparti con-siderati dei “cronicari” e pertanto privi diquegli standard di qualità e sicurezzatipici di una Divisione Ospedaliera.
Si tratta, in realtà, di un giudizio nondel tutto infondato, anche alla luce dialcune incongruenze organizzative che,per esempio, hanno portato alla realiz-zazione di diverse Unità di LDPA, nelterritorio della nostra ASL Bari, lontanedall’ospedale di riferimento e perciò iso-late e private dei supporti professionalie tecnologici necessari alla gestione diun paziente che, in quanto “post acuto”,è instabile clinicamente ed esposto alrischio di riacutizzazioni e complicanze.
L’esperienza clinica dell’U.O. di LDPA di Bitonto
Presso l’ospedale di Bitonto è attivadal 2003 una U.O.S. di LDPA, con 13posti letto, che opera insieme all’U.O. diMedicina Interna con 9 posti letto,entrambe articolazioni semplici del-l’U.O.C. di Medicina Interna di Terlizzi.
Una valutazione degli indicatori diattività di questi anni, conferma la sot-toutilizzazione dei posti letto di LDPAche risulta inferiore al 50%.
Tabella 1
I DRG’s più frequenti (2007-2008)
Anche l’analisi qualitativa dei DRG’sprodotti (v. tabella 1), dimostra una cat-tiva utilizzazione della LDPA, troppospesso costretta ad accettare ricoveri im-propri di pazienti clinicamente stabilizza-ti, ma non autonomi, per i quali sarebbestata più adeguata una assistenza domi-ciliare integrata o residenziale di tipoextraospedaliero (RSA, RSSA ecc.).
Questi dati, apparentemente scorag-gianti, devono far riflettere tutti coloroche sono coinvolti, direttamente omeno, alla gestione della fase postacutadi malattia e cioè:1– i responsabili della definizione dellarete ospedaliera all’interno della qualevanno collocati i reparti di LDPA2– i medici dei reparti per acuti da cuiprovengono i pazienti, primi fruitori delservizio3– i medici che operano nelle UU.OO. diLDPA4– i medici di famiglia ed i Servizi socia-li coordinati dal Distretto, che devonofarsi carico della gestione post ospeda-liera.
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Notiziario marzo 2009 31
Una assistenza ospedaliera di quali-tà al paziente post acuto e la certezzadella continuità assistenziale con ladimissione, sono gli obiettivi da perse-guire.
Per questo è indispensabile indivi-duare i momenti critici del percorsoassistenziale, proponendo soluzionivalide e condivise:
1) Il ricovero in LDPA deve esse-re sempre finalizzato alla risoluzio-ne di un problema sanitario, pertan-to è necessaria:
a) una selezione rigorosa dei pa-zienti eleggibili a ricovero in LDPA, sullabase dei criteri stabiliti dalle LineeGuida dell’ARES Puglia (delibera11.04.07) (Tab. 2-3)
Tabella 2
Tabella 3
b) la richiesta scritta su modulo pre-stampato di ricovero in LDPA da partedel medico del reparto per acuti chetrasferisce il paziente (tab.4)
Tabella 4
2) All’arrivo del paziente, va redattoil programma individualizzato, multidi-mensionale, sulla base dei suoi bisogniassistenziali di tipo:
a – Medico (inquadramento clinico,stabilizzazione delle condizioni cliniche)
b – Riabilitativo estensivo (recuperofunzionale)
c – Infermieristico (prevenzione etrattamento delle LDD, gestione dei dis-positivi ecc.)
d – Sociale (promozione delle rela-zioni sociali, coinvolgimento dei familia-ri, ingresso libero in reparto).
3) Devono essere impostate trediverse cartelle cliniche, medica, in-fermieristica e riabilitativa, in ciascu-na delle quali vengono aggiornati idati del paziente e misurati con indi-catori validati tutti i progressi delpaziente.
4) Bisogna adottare e applicare pro-tocolli per la corretta gestione del pazien-te, sulla base di linee guida validate econdivise (v. delib. ARES 11.04.07) ed inparticolare:
a – Prevenzione della sindrome daimmobilizzazione
Criteri di esclusione
●● Pazienti non provenienti dareparti per acuti
●● Previsione di degenza >90giorni
●● Pazienti terminali●● Deterioramento cognitivo
avanzato●● Anziani non autosufficienti
con esiti di patologia stabiliz-zati
Linee guida ARES 11.04.07
Criteri di ammissione
●● Post acuzie non stabilizzata ●● Post acuzie stabilizzata, ma a
rischio di imminente scom-penso per presenza di comor-bidità ed elevato carico assi-stenziale
●● Post acuzie stabilizzata, ma arischio di imminente scom-penso per presenza di comor-bidità e con esiti funzionaliche richiedono una riabilita-zione estensiva
●● Post acuzie chirurgica, concomorbidità internistiche edesiti funzionali che richiedonouna riabilitazione estensiva
Linee guida ARES 11.04.07
PROPOSTA DI RICOVERO IN LUNGODEGENZA POST ACUZIE
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b – Prevenzione delle LDD (Lesionida decubito)
c – Prevenzione delle TVP (Trombosivenose profonde)
d – Prevenzione delle cadutee – Prevenzione delle infezioni ospe-
dalieref – Gestione corretta di ausili e dis-
positivi (protesi, cateteri, PEG, sondinon.g. ecc.)
5) Bisogna offrire ai pazienti il mas-simo confort possibile dal punto di vistaalberghiero
6) Occorre prevedere, in caso diriacutizzazione, un percorso prioritariodi rientro del paziente nel reparto peracuti di provenienza o in altro adeguatoalle necessità del caso
7) È indispensabile il coinvolgimentodel medico di famiglia e del DistrettoSocio Sanitario di residenza per una va-lutazione comune sulle modalità piùappropriate di dimissione (ADI, RSA,RSSA ecc.)Conclusioni
La realtà epidemiologica del nostroPaese, con il diffondersi di patologie cro-nico-degenerative concomitanti (comor-bidità) in soggetti sempre più anziani,ad alto rischio di riacutizzazione e insta-bilità clinica prolungata, impone rispo-ste sanitarie articolate, che vanno dalleUnità di Terapia Intensiva fino alle mo-dalità assistenziali di tipo territoriale,domiciliari e residenziali.
La lungodegenza post acuzie si col-loca in una posizione intermedia, con-servando peculiarità ospedaliere data latipologia di pazienti clinicamente insta-bili di cui si occupa.
In primis, nella riorganizzazione del-la rete ospedaliera, tuttora in corso nel-
la nostra regione, è necessario che leUnità Operative di LDPA, articolazionisemplici della Medicina Interna, sianointegrate in presidi ospedalieri plurispe-cialistici e non isolate in vecchi nosocomida riconvertire in struttura territoriali.
A tal proposito risulta singolare lacompleta assenza di LDPA in grandi o-spedali come il Policlinico, il Di Venere eil S.Paolo (per restare a Bari) che pureavrebbero necessità di abbreviare i tem-pi di degenza dei ricoveri per acuti senzafare dimissioni affrettate.
Una accurata selezione dei pazientida ricoverare, elevati standard assisten-ziali, basati sulla valutazione multidi-mensionale dei bisogni individuali e di-missioni protette con modalità e tempicondivisi con i medici di famiglia e ilDistretto, costituiscono il secondo pila-stro nella costruzione di una moderna,efficace ed efficiente lungodegenza posta-cuzie.
* Unità Operativa di Medicina Interna e Lun-godegenza post-acuzie Ospedale di Bitonto.
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