LL’’ATTIVITAATTIVITA’’ DEL SERVIZIODEL SERVIZIODIDI TERAPIA DEL DOLORE TERAPIA DEL DOLORE

DELLDELL’’ASL CN2ASL CN2

Dr. Enrico RAVERADr. Enrico RAVERADirettore SOC ANESTESIADirettore SOC ANESTESIA--RIANIMAZIONE ASL CN2RIANIMAZIONE ASL CN2

I NOSTRI NUMERII NOSTRI NUMERI

Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria per tutti gli operati: 5339+2635=7974 per tutti gli operati: 5339+2635=7974 (2013)(2013)

attivitattivitàà di di dayday hospitalhospital: ALBA cicli: 218 giornate : 542 : ALBA cicli: 218 giornate : 542

BRA ciclBRA cicli: 257 giornate : 767 i: 257 giornate : 767

TOTALE 475 1309TOTALE 475 1309

attivitattivitàà ambulatorialeambulatoriale: ALBA 1376 : ALBA 1376

BRA 1422 BRA 1422

TOTALE 2798TOTALE 2798

attivitattivitàà in in DEA/PSDEA/PS : 238: 238

analgesia del parto ???????????????????analgesia del parto ???????????????????

attivitattivitàà scientifica ultimo triennio :scientifica ultimo triennio :

�� 3 pubblicazioni su riviste internazionali 3 pubblicazioni su riviste internazionali

�� 6 comunicazioni/poster a Congresso 6 comunicazioni/poster a Congresso Nazionale SIAARTI 2011,2012,2013Nazionale SIAARTI 2011,2012,2013

�� 1 poster a congressi internazionali1 poster a congressi internazionali

�� Ideazione ed organizzazione di 5 convegni sul Ideazione ed organizzazione di 5 convegni sul doloredolore

�� Relatori/moderatori a 11 congressi Relatori/moderatori a 11 congressi

�� 6 richieste come 6 richieste come reviewerreviewer

Di Santo S., Ravera E. :Di Santo S., Ravera E. :””RetrospectiveRetrospective analysisanalysis ofof adverseadverse eventsevents SCS SCS relatedrelated in in ourour PainPain Center: Center: comparisoncomparison withwith data data ofof literatureliterature””, ,

Atti World Medicine Park, Maiorca 2015Atti World Medicine Park, Maiorca 2015

Marcellino B. ,Ravera E : Marcellino B. ,Ravera E : ““Trattamento di nevralgia occipitale mediante PRFTrattamento di nevralgia occipitale mediante PRF””Atti Atti CongrCongr.Nazionale FEDERDOLORE SICD, Roma,2013.Nazionale FEDERDOLORE SICD, Roma,2013

Ponchione A.M.,Guetti C.,Pappa C. e Ravera E.Ponchione A.M.,Guetti C.,Pappa C. e Ravera E. : : TrarramentoTrarramento della della monomono--radicolopatiaradicolopatia dada stenosi stenosi foraminaleforaminale con radiofrequenza pulsata (PRF) con radiofrequenza pulsata (PRF) [[CosmanCosman ee--dosedose].Atti ].Atti CongrCongr.Nazionale .Nazionale FederdoloreFederdolore SICD. Poster, Milano 2014SICD. Poster, Milano 2014

Di Santo S., Ravera E. :Di Santo S., Ravera E. :Dolore Dolore pelviperinealepelviperineale::èè possibile ritornare dal 4possibile ritornare dal 4°° al 3al 3°°gradino WHO?. gradino WHO?. Minerva Minerva AnestesiolAnestesiol 2012;78,S1:9052012;78,S1:905

Ravera E.Ravera E. ,Di Santo S.:,Di Santo S.: Un importante ostacolo all'applicazione della legge Un importante ostacolo all'applicazione della legge 38/2010: il rifiuto degli38/2010: il rifiuto degli oppiacei da parte dei guidatori di autoveicolioppiacei da parte dei guidatori di autoveicoli. . Minerva Minerva AnestesiolAnestesiol 2012;78,S1: 909 2012;78,S1: 909

BoscoBosco R., Ravera E., Di Santo R., Ravera E., Di Santo S.:S.:ResolutionResolution by by acupuntureacupunture for nausea and for nausea and vomiting uncontrollablevomiting uncontrollable in terminal cancer patient: a case reportin terminal cancer patient: a case report. . Minerva Minerva AnestesiolAnestesiol 2012;78,S1:907 2012;78,S1:907

Di Santo S.,Ravera E., Bosco R. :Di Santo S.,Ravera E., Bosco R. :Sindrome del tunnel tarsale Sindrome del tunnel tarsale sxsx trattata con SCS trattata con SCS sacrale consacrale con tecnica uptecnica up--downdown. Minerva . Minerva AnestesiolAnestesiol 2011;77,S2:135 2011;77,S2:135

ANALGESIA POSTOPERATORIA

RACCOMANDAZIONI SIAARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimaione e Terapia Intensiva)

Il controllo del dolore postoperatorio dovrebbero essere inserito in un piano di trattamento della “Malattia postoperatoria” che consideri il dolore come il “Quinto parametro vitale” da monitorare al pari di frequenza cardiaca, pressione arteriosa, diuresi e temperatura corporea.

ANALGESIA POSTOPERATORIAPerchè?

- ASPETTI ETICI;

- EFFETTI CLINICI: il dolore esercita su organi e apparati alterazioni fisiopatologiche tipiche della “Reazione da stress”, ascrivibili a risposte riflesse che lo stimolo doloroso scatena lungo la via sensitiva afferente.

Ruolo chiave nel miglioramento del risultato funzionale della chirurgia e nella riduzione della morbilità e

mortalità postoperatoria.

ANALGESIA POSTOPERATORIAANALGESIA MULTIMODALE

Il dolore è fisiologicamente un processo dinamico e multidimensionale, non una semplice trasmissione sensoriale di un impulso.

ANALGESIA POSTOPERATORIAANALGESIA MULTIMODALE

-Effetto sinergico di più farmaci con meccanismo d'azione diverso.

-Minimizza gli effetti collaterali;

-Permette di intervenire a

livelli diversi della via del dolore.

-Migliore qualità dell'analgesia.

CERTEZZE!!CERTEZZE!!

ÈÈ riconosciuto che un adeguato trattamento riconosciuto che un adeguato trattamento del dolore postoperatorio contribuiscedel dolore postoperatorio contribuiscesignificativamente alla riduzione della significativamente alla riduzione della morbilitmorbilitàà perioperatoriaperioperatoria, valutata come, valutata comeincidenza di complicanze postoperatorie, di incidenza di complicanze postoperatorie, di giornate di degenza e di costi, specialmentegiornate di degenza e di costi, specialmentenei pazienti ad alto rischio (ASA IIInei pazienti ad alto rischio (ASA III--V), V), sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore e seguiti in area critica (Livello A).e seguiti in area critica (Livello A).

LL’’analgesia epidurale nel dolore postanalgesia epidurale nel dolore post--operatorio operatorio ha una efficacia analgesica superiore rispetto ha una efficacia analgesica superiore rispetto allall’’analgesia sistemica con oppioidi (Livello A)analgesia sistemica con oppioidi (Livello A)LL’’analgesia peridurale con anestetici locali, analgesia peridurale con anestetici locali, associati o meno ad oppioidi, associati o meno ad oppioidi, èè in grado di ridurre in grado di ridurre le complicanze respiratorie, le infezioni polmonari le complicanze respiratorie, le infezioni polmonari ll’’ileo paralitico (Livello A), lileo paralitico (Livello A), l’’associazione di associazione di analgesia peridurale toracica e nutrizione analgesia peridurale toracica e nutrizione enteraleenterale precoce precoce èè in grado di ridurre il in grado di ridurre il catabolismo proteico postoperatorio (Livello C) e catabolismo proteico postoperatorio (Livello C) e ll’’incidenza di trombosi dei bypass periferici incidenza di trombosi dei bypass periferici (Livello C).(Livello C).LL’’associazione tra basse dosi di anestetico locale associazione tra basse dosi di anestetico locale ed oppioidi ed oppioidi lipofililipofili rappresenta il migliore rappresenta il migliore compromesso in termini di controllo del dolore compromesso in termini di controllo del dolore postoperatorio e ridotta incidenza di effetti postoperatorio e ridotta incidenza di effetti collaterali (Livello A).collaterali (Livello A).

CATETERE PERIDURALE: CATETERE PERIDURALE: NON SEMPRE POSSIBILE..NON SEMPRE POSSIBILE..

Nonostante i noti vantaggi Nonostante i noti vantaggi èè sempre importante, sempre importante, prima di decidere di posizionare un catetere prima di decidere di posizionare un catetere peridurale, valutare il rapporto costi/benefici per peridurale, valutare il rapporto costi/benefici per ogni singolo paziente in quanto logni singolo paziente in quanto l’’analgesia analgesia epidurale non epidurale non èè scevra di rischi. scevra di rischi. Tra le complicanze piTra le complicanze piùù importanti si ha: ematoma importanti si ha: ematoma epidurale (1:10.300), sindrome della epidurale (1:10.300), sindrome della caudacauda equina, equina, paralisi, lesioni midollari, per una incidenza paralisi, lesioni midollari, per una incidenza complessiva di tutte le complicanze di 1:3600 complessiva di tutte le complicanze di 1:3600

(1:1800(1:1800--1:25000)1:25000) (Livello A) .(Livello A) .

Altri fattori limitanti lAltri fattori limitanti l’’utilizzo dellutilizzo dell’’analgesia analgesia epidurale sono il maggior rischio di complicanze epidurale sono il maggior rischio di complicanze come ipotensione, depressione respiratoria e come ipotensione, depressione respiratoria e blocco motorio . blocco motorio . La modalitLa modalitàà PCEA riducendo la quantitPCEA riducendo la quantitàà totale nel totale nel consumo di analgesici riduce lconsumo di analgesici riduce l’’incidenza di effetti incidenza di effetti collaterali. collaterali. Le concentrazioni di anestetico locale piLe concentrazioni di anestetico locale piùùutilizzate per ottenere una buona analgesia con utilizzate per ottenere una buona analgesia con ridotto blocco motorio sono ridotto blocco motorio sono bupivacainabupivacaina o o levobupivacainalevobupivacaina da 0.0625% a 0.125% e da 0.0625% a 0.125% e ropivacainaropivacaina da 0.15% a 0.20%.da 0.15% a 0.20%.

Una valida alternativa: la PCAUna valida alternativa: la PCA

La PCA endovenosa con oppioidi garantisce una La PCA endovenosa con oppioidi garantisce una migliore analgesia e una maggiore soddisfazione migliore analgesia e una maggiore soddisfazione del paziente rispetto ai trattamenti convenzionali del paziente rispetto ai trattamenti convenzionali con oppioidi per via parenteralecon oppioidi per via parenterale(Livello A).(Livello A).

La PCA endovenosa con oppioidi, tuttavia, non La PCA endovenosa con oppioidi, tuttavia, non determina una riduzione nel consumo di oppioidi determina una riduzione nel consumo di oppioidi o una ridotta incidenza di effetti collaterali o una ridotta incidenza di effetti collaterali correlati agli oppioidi, rispetto ai trattamenti correlati agli oppioidi, rispetto ai trattamenti convenzionali con oppioidi per via parenteraleconvenzionali con oppioidi per via parenterale(Livello A).(Livello A).

MORFINA: MORFINA: farmaco terrorizzante o farmaco terrorizzante o vittima di terrorismo?vittima di terrorismo?

Blocca lBlocca l’’ attivitattivitàà intestinaleintestinale

Fa andare fuori di testaFa andare fuori di testa

Rende dipendentiRende dipendenti

Favorisce lo sviluppo delle metastasiFavorisce lo sviluppo delle metastasi

..e chi pi..e chi piùù ne ha pine ha piùù ne metta..ne metta..

Di certo si sa che:Di certo si sa che:

�� depressione respiratoria: evitabile con depressione respiratoria: evitabile con titolazione della dose e con ltitolazione della dose e con l’’eventuale eventuale somministrazione di ossigeno supplementare somministrazione di ossigeno supplementare nelle prime 48 ore (Livello C)nelle prime 48 ore (Livello C)

�� nauseanausea�� vomito: rischio ridotto dalla vomito: rischio ridotto dalla somministrazione di somministrazione di droperidolodroperidolo, , desametasonedesametasone e e ondansetronondansetron (Livello C) ed (Livello C) ed efficacemente da efficacemente da propofolpropofol ed evitando led evitando l’’uso uso del protossido (Li vello C)del protossido (Li vello C)

�� pruritoprurito�� rallentamento della propulsione intestinalerallentamento della propulsione intestinale�� ritenzione urinariaritenzione urinaria�� iperalgesiaiperalgesia

Cose un poCose un po’’ meno certe:meno certe:

I principali effetti avversi sono I principali effetti avversi sono dosedose--dipendenti (Livello C).dipendenti (Livello C).

Nei pazienti chirurgici gli effetti Nei pazienti chirurgici gli effetti avversi degli oppioidi prolungano avversi degli oppioidi prolungano la degenzala degenzaospedaliera (Livello E).ospedaliera (Livello E).

LL’’analgesia multimodale con analgesia multimodale con somministrazione di somministrazione di NSAIDsNSAIDs, COX2 , COX2 inibitori o Paracetamolo in inibitori o Paracetamolo in associazione a Morfina IV PCA associazione a Morfina IV PCA determina determina ““opioidopioid sparingsparing effecteffect””con con riduzione, nelle prime 24 h riduzione, nelle prime 24 h postoperatorie, del 40% del consumo postoperatorie, del 40% del consumo di morfina se associati di morfina se associati NSAIDsNSAIDs, del , del 25% se associati COX2 inibitori, 25% se associati COX2 inibitori, inferiore al 20% se associato inferiore al 20% se associato Paracetamolo (Livello A) .Paracetamolo (Livello A) .

LL’’utilizzo contemporaneo di paracetamolo e utilizzo contemporaneo di paracetamolo e morfina PCA non riduce il rischio dimorfina PCA non riduce il rischio di

effetti collaterali o eventi avversi correlati agli effetti collaterali o eventi avversi correlati agli oppioidi .oppioidi .

LL’’associazione multimodale di Ketamina in dosi associazione multimodale di Ketamina in dosi subanestetichesubanestetiche e morfina dimostrae morfina dimostra

““opioidopioid sparingsparing effecteffect”” e riduzione PONV con e riduzione PONV con

minimo o nessun effetto avversominimo o nessun effetto avverso

ANALGESIA POSTOPERATORIA

CONSEGUENZE DEL CATTIVO CONTROLLO DEL DOLORE

Una percentuale compresa tra il 40% e il 70%dei pazienti sottoposti a day surgery, riferisce dolore severo dopo la dimissione.(Chung Fet all. Anesth Analg. 1997; 85: 808-816)

Recente revisione della letteratura:

- Incidenza di dolore da moderato a severo nel 25%-50% dei

pazienti sottoposti a chirurgia maggiore;- Incidenza di dolore moderato in più del 25% dei pazienti

chirurgici ambulatoriali.

ANALGESIA POSTOPERATORIA

CAUSE DI CATTIVO CONTROLLO DEL DOLORE

-Inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio;

-Errata considerazione del dolore postoperatorio come un evento ineluttabile;

-Scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata di azione

degli analgesici;

-Riluttanza ad usare analgesici per il timore di effetti collaterali;

- Scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore

Nausea e vomito: Nausea e vomito:

SEMPRE COLPA DELLSEMPRE COLPA DELL’’ANESTESISTA?ANESTESISTA?

EE’’ stato ampiamente dimostrato che lstato ampiamente dimostrato che l’’incidenza di PONV incidenza di PONV èènormalmente del 20normalmente del 20--30% ma può salire a 80% nei soggetti 30% ma può salire a 80% nei soggetti ad alto rischio (Livello A).ad alto rischio (Livello A).

Fattori predisponenti sono:Fattori predisponenti sono:1. sesso femminile1. sesso femminile2. non fumatori2. non fumatori3. anamnesi positiva per cinetosi o precedenti episodi di PONV3. anamnesi positiva per cinetosi o precedenti episodi di PONV4. uso di oppioidi nel 4. uso di oppioidi nel perioperatorioperioperatorio5. pazienti giovani ( et5. pazienti giovani ( etàà tra 15 tra 15 --25 anni)25 anni)6. utilizzo di agenti anestetici inalatori6. utilizzo di agenti anestetici inalatori7. lunghezza dell7. lunghezza dell’’intervento chirurgicointervento chirurgico8. particolari tipi di chirurgie: isterectomia e colecistectomia8. particolari tipi di chirurgie: isterectomia e colecistectomia (160) (160)

((Livello BLivello B))

Tra i fattori su esposti i primi 4 sono maggiormente ritenutTra i fattori su esposti i primi 4 sono maggiormente ritenuti i predittivi della comparsa del PONV (Livello C), pipredittivi della comparsa del PONV (Livello C), piùù fattori di fattori di rischio coesistono maggiore rischio coesistono maggiore èè il rischio di PONV(Livello C)il rischio di PONV(Livello C)

TANTI ANZIANI, TANTI PROBLEMITANTI ANZIANI, TANTI PROBLEMI

tener conto delle alterazioni della tener conto delle alterazioni della farmacocinetica e farmacodinamica gifarmacocinetica e farmacodinamica giààfisiologicamente compromesse e dei rischi legati fisiologicamente compromesse e dei rischi legati allall’’assunzione dei FANS/assunzione dei FANS/coxibscoxibs

�� la dose minima efficace di oppioidi la dose minima efficace di oppioidi èè ridotta da ridotta da 1/3 a 2/3 ; in tale rispetto anche le metodiche di 1/3 a 2/3 ; in tale rispetto anche le metodiche di PCA nei PCA nei pzpz. anziani senza deficit cognitivi sono . anziani senza deficit cognitivi sono sicure sicure

�� parimenti le metodiche di analgesia peridurale parimenti le metodiche di analgesia peridurale richiedono una riduzione delle dosi di anestetico richiedono una riduzione delle dosi di anestetico locale e di oppioidilocale e di oppioidi

�� èè mandatario assicurare un piano di analgesia mandatario assicurare un piano di analgesia finalizzato ad una riabilitazione precoce ed a un finalizzato ad una riabilitazione precoce ed a un recupero funzionale completo.recupero funzionale completo.

altri problemi irrisolti:altri problemi irrisolti:

�� Problema trascrizione terapia Problema trascrizione terapia

�� Comportamento in reparto: perchComportamento in reparto: perchééqualcuno la sospende giqualcuno la sospende giàà in prima in prima giornata ? Quando va terminata la giornata ? Quando va terminata la terapia antalgica ?Chi decide la terapia antalgica ?Chi decide la sospensione?sospensione?

�� PerchPerchéé lo si tratta bene per 24lo si tratta bene per 24--48 ore 48 ore e poi questo settore diventa terra di e poi questo settore diventa terra di nessuno?nessuno?

LA CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE ACUTO POSTLA CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE ACUTO POST--OPERATORIOOPERATORIO

Il dolore cronico post operatorio Il dolore cronico post operatorio èè definito come un definito come un dolore che persiste per oltre tre mesidolore che persiste per oltre tre mesi dopo dopo ll’’intervento chirurgico. Piintervento chirurgico. Piùù nel dettaglio, nel dettaglio, èè ll’’evenienza di evenienza di un dolore che si sviluppa dopo un intervento chirurgico un dolore che si sviluppa dopo un intervento chirurgico in un paziente in cui siano state escluse tutte le possibili in un paziente in cui siano state escluse tutte le possibili cause di dolore preoperatorio (radioterapia, infezioni cause di dolore preoperatorio (radioterapia, infezioni croniche croniche etcetc). Si ritiene che nella maggior parte dei casi ). Si ritiene che nella maggior parte dei casi sia una lesione di un nervo periferico a determinare sia una lesione di un nervo periferico a determinare alterazioni persistenti del sistema nervoso centrale con alterazioni persistenti del sistema nervoso centrale con conseguente sensibilizzazione centrale,che a sua volta conseguente sensibilizzazione centrale,che a sua volta può portare allpuò portare all’’insorgenza di sindromi caratterizzate da insorgenza di sindromi caratterizzate da dolore cronico. Probabilmente sono coinvolti fattori dolore cronico. Probabilmente sono coinvolti fattori genetici.genetici.

La qualitLa qualitàà del dolore ha caratteristiche molto simili a del dolore ha caratteristiche molto simili a quelle di un quelle di un dolore neuropatico.dolore neuropatico.

incidenzaincidenza

LL’’entitentitàà del problema del problema èè sintetizzata dallsintetizzata dall’’incidenza del incidenza del dolore cronico postdolore cronico post--operatorio in alcuni specifici operatorio in alcuni specifici interventi chirurgici:interventi chirurgici:InterventoIntervento Incidenza dolore cronico postIncidenza dolore cronico post--op(%) op(%) AmputazioneAmputazione 3030--50%50%MastectomiaMastectomia 2020--30%30%ToracotomiaToracotomia 3030--40%40%

ErnioplasticaErnioplastica inguinale 10inguinale 10--15%15%

Taglio Cesareo 10%Taglio Cesareo 10%

Nel 2Nel 2--10% dei casi il dolore residuo dall10% dei casi il dolore residuo dall’’intervento intervento chirurgico chirurgico èè classificabile come classificabile come severosevero

I fattori di rischio per lo sviluppo del dolore cronico I fattori di rischio per lo sviluppo del dolore cronico postoperatorio sono:postoperatorio sono:

�� Fattori PERIOPERATORI:Fattori PERIOPERATORI:--Giovani, donne, dolore cronico preesistente, sito ed estensione Giovani, donne, dolore cronico preesistente, sito ed estensione delldell’’intervento chirurgico,intervento chirurgico,reinterventoreintervento, predisposizione genetica., predisposizione genetica.--Dolore non controllato, dolore severo,>> consumo analgesici nei Dolore non controllato, dolore severo,>> consumo analgesici nei primi 7 gg.primi 7 gg.

�� Fattori PSICOLOGICI E AMBIENTALI:Fattori PSICOLOGICI E AMBIENTALI:--Attitudini del paziente, stress preoperatorio, aspettativa di Attitudini del paziente, stress preoperatorio, aspettativa di cronicizzazione della malattia, benefici legati al dolorecronicizzazione della malattia, benefici legati al dolore--PovertPovertàà, basso livello educazionale , basso livello educazionale

Fattori Fattori --InfezioneInfezione--SanguinamentoSanguinamento--Sindrome compartimentaleSindrome compartimentale--Rottura organi interniRottura organi interni

Che fare?Che fare?

il migliore strumento per controllare lil migliore strumento per controllare l’’insorgenza della insorgenza della cronicizzazione del dolore postcronicizzazione del dolore post--operatorio operatorio èèrappresentato dalla rappresentato dalla prevenzione:prevenzione:

�� PRECOCE DIAGNOSI PRECOCE DIAGNOSI

�� PRECOCE INVIO AL CENTRO PRECOCE INVIO AL CENTRO DIDI TERAPIA DEL DOLORE.TERAPIA DEL DOLORE.

Una volta sviluppatosi, il TRATTAMENTO Una volta sviluppatosi, il TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DA POCHI RIULTATI. In definitiva il FARMACOLOGICO DA POCHI RIULTATI. In definitiva il DOP cronico rappresenta un problema sanitario da non DOP cronico rappresenta un problema sanitario da non sottovalutare,essendone stato rilevato un sottovalutare,essendone stato rilevato un progressivo progressivo aumentoaumento, nonostante il miglioramento del trattamento , nonostante il miglioramento del trattamento del DOP acuto; inoltre, da un punto di vista dei costi del DOP acuto; inoltre, da un punto di vista dei costi sanitari, sanitari, èè un elemento di un elemento di enorme risparmio enorme risparmio potenzialepotenziale, trattandosi di una condizione clinica , trattandosi di una condizione clinica cronica. cronica.