Il controllo del dolore post-operatorio. Il dolore unesperienza sensoriale ed emotiva spiacevole,...

Il controllo del dolore Il controllo del dolore post-operatoriopost-operatorio

Il controllo del dolore post-operatorioIl controllo del dolore post-operatorio

Il dolore

• Il dolore è “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata ad un danno attuale o potenziale del tessuto o descritta nei associata ad un danno attuale o potenziale del tessuto o descritta nei termini di tale danno.”termini di tale danno.”

International Association for Study of Pain , 1979

• Il dolore acuto è la Il dolore acuto è la risposta fisiologicarisposta fisiologica predeterminata predeterminata dell’organismo ad uno stimolo lesivo chimico, termico o meccanico, dell’organismo ad uno stimolo lesivo chimico, termico o meccanico, associato a traumi, interventi chirurgici o malattieassociato a traumi, interventi chirurgici o malattie

Carr DB et al. Acute pain. The Lancet. , 1999

– ha un rapporto ha un rapporto causale e temporalecausale e temporale identificabile con un danno identificabile con un danno

tissutale o con una malattia. Questo lo differenzia dal dolore tissutale o con una malattia. Questo lo differenzia dal dolore cronico che è indicato come persistente anche al di là del tempo cronico che è indicato come persistente anche al di là del tempo di guarigione del danno e che frequentemente può di guarigione del danno e che frequentemente può nonnon avere avere una causa chiaramente identificabile.una causa chiaramente identificabile.


Il dolore post-operatorio

• Il doloreIl dolore post-operatorio è un dolore acuto presente nel paziente post-operatorio è un dolore acuto presente nel paziente chirurgico per via della malattia preesistente, per la lesione recata chirurgico per via della malattia preesistente, per la lesione recata dalla procedura chirurgica o per entrambe le condizionidalla procedura chirurgica o per entrambe le condizioni..

ASA task force on pain management , 1975

• L'intervento chirurgico determina due tipologie di dolore:L'intervento chirurgico determina due tipologie di dolore:

1.1. Dolore intraoperatorioDolore intraoperatorio: un dolore estremamente violento dovuto alle : un dolore estremamente violento dovuto alle manovre chirurgiche;manovre chirurgiche;

1.1. Dolore postoperatorioDolore postoperatorio: un dolore, successivo all’atto chirurgico, : un dolore, successivo all’atto chirurgico, innescato dalle lesioni tissutali e prodotto dalla stimolazione dei innescato dalle lesioni tissutali e prodotto dalla stimolazione dei recettori periferici.recettori periferici.

Woolf CJ et al: Recent advances in acute pain. Br J Anaesth 1989

N.B. Ciò che contraddistingue il dolore post-operatorio è il fatto N.B. Ciò che contraddistingue il dolore post-operatorio è il fatto che è che è PPREVEDIBILE e REVEDIBILE e PPREVENIBILEREVENIBILE


Il dolore post-operatorio - incidenza

• Secondo alcune stime, oltre 75% dei pazientiSecondo alcune stime, oltre 75% dei pazienti post-post-operati dichiara di aver sofferto di un dolore di operati dichiara di aver sofferto di un dolore di intensità moderata-grave.intensità moderata-grave.

Sinatra R Acute pain management , 1998

• Questo fenomeno è attribuibile a vari fattori:Questo fenomeno è attribuibile a vari fattori: – inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio, inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio, – errata considerazione del dolore postoperatorio come un errata considerazione del dolore postoperatorio come un

evento ineluttabile, evento ineluttabile, – scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata di azione scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata di azione

degli analgesici, degli analgesici, – riluttanza ad usare analgesici per timore degli effetti riluttanza ad usare analgesici per timore degli effetti

collaterali, collaterali, – scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore. scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore.

Numerosi fattori influenzano la comparsa, l’intensità le Numerosi fattori influenzano la comparsa, l’intensità le caratteristiche e la durata di questo dolore:caratteristiche e la durata di questo dolore:

• Il tipo d’incisione chirurgica• La durata dell’intervento• Lo stato psico-fisico del paziente• La preparazione psicologica e la premedicazione

farmacologica preoperatoria (consulenza anestesiologica prima dell’intervento)

• La qualità delle cure postoperatorie


Le componenti del dolore postoperatorioLe componenti del dolore postoperatorio

• Componente cutaneaComponente cutanea,, in relazione con il traumatismo dell’incisione e liberazione di sostanze algogene locali.

• Componente somatica profondaComponente somatica profonda,, secondaria a lesioni nervose nelle varie strutture anatomiche interessate dall’intervento (tali lesioni generano sensazione spiacevole diffusa a livello della lesione o in area di proiezione superficiale - dolore riferito)

• Componente visceraleComponente viscerale, dovuta ai traumatismi chirurgici sui visceri e caratterizzata da un dolore localizzato a livello del sito operatorio o a livello della lesione o in area di proiezione superficiale - dolore riferito)


Conseguenze del dolore postoperatorioConseguenze del dolore postoperatorio

• Modificazioni respiratorieModificazioni respiratorie per blocco volontario o meno dei muscoli toracici, addominali o del diaframma; contrattura riflessa di tali muscoli; alterazione del riflesso della tosse; distensione addominale.

• Alterazioni cardio-Alterazioni cardio-circolatorie e metabolichecircolatorie e metabolichecon aumento del lavoro cardiaco, della pressione arteriosa e del consumo di ossigeno ed increzione di ormoni catabolici.

• Alterazioni gastro-intestinali Alterazioni gastro-intestinali ed urologicheed urologiche con inibizione riflessa della funzione intestinale e quella urinaria.

• Rischio di tromboflebiteRischio di tromboflebiteper il ritardo della mobilizzazione e della deambulazione.

• Alterazione dello stato Alterazione dello stato psicologicopsicologicocon la possibilità della comparsa di stati d’ansia, di agitazione ed alterazione del ritmo sonno-veglia


La gestione del dolore postoperatorioLa gestione del dolore postoperatorio

• Nel programmare il controllo del dolore post-operatorio Nel programmare il controllo del dolore post-operatorio vanno considerativanno considerati:

A.A. gli agenti farmacologici da utilizzaregli agenti farmacologici da utilizzare

B. la via di somministrazioneB. la via di somministrazione

C.C. la tempistica della somministrazionela tempistica della somministrazione

La scelta di una determinata terapia farmacologica e della modalità di La scelta di una determinata terapia farmacologica e della modalità di somministrazione sono dettate dalla gravità dell’insulto chirurgico e somministrazione sono dettate dalla gravità dell’insulto chirurgico e quindi del dolore atteso e dalle caratteristiche individuali del paziente.quindi del dolore atteso e dalle caratteristiche individuali del paziente.



A.A. gli agenti farmacologici da utilizzaregli agenti farmacologici da utilizzare

Le risorse terapeutiche che abbiamo a disposizione per il controllo del DPO Le risorse terapeutiche che abbiamo a disposizione per il controllo del DPO sono essenzialmente tre ed è su questi farmaci che si basa la terapia sono essenzialmente tre ed è su questi farmaci che si basa la terapia farmacologica:farmacologica:

A.A. FANS ed analgesici non oppioidi (ketoprofene, diclofenac, FANS ed analgesici non oppioidi (ketoprofene, diclofenac, ketorolacketorolac, , parcetamolo) parcetamolo)

B.B. analgesici oppioidi analgesici oppioidi maggiorimaggiori e e minoriminori ( (morfinamorfina, meperidina, fentanyl, , meperidina, fentanyl, buprenorfina, buprenorfina, tramadolotramadolo) )

C.C. anestetici locali (bupivacaina, ropivacaina).anestetici locali (bupivacaina, ropivacaina).

N.B. tutti gli analgesici hanno effetti collaterali; tali effetti vanno prevenuti N.B. tutti gli analgesici hanno effetti collaterali; tali effetti vanno prevenuti con l’utilizzo contemporaneo di farmaci adiuvanti.con l’utilizzo contemporaneo di farmaci adiuvanti.



Principali effetti collaterali degli analgesici usati per il controllo del DPO:Principali effetti collaterali degli analgesici usati per il controllo del DPO:

FANSFANS: gastro lesività, alterazione della coagulabilità del sangue…: gastro lesività, alterazione della coagulabilità del sangue…

Analgesici oppioidiAnalgesici oppioidi: sedazione, nausea, vomito, prurito, costipazione, : sedazione, nausea, vomito, prurito, costipazione, depressione respiratoria….depressione respiratoria….

Anestetici localiAnestetici locali: blocco motorio, blocco simpatico, tossicità nervosa.: blocco motorio, blocco simpatico, tossicità nervosa.

N.B.N.B. un accorgimento per ridurre la comparsa degli effetti collaterali è dato un accorgimento per ridurre la comparsa degli effetti collaterali è dato dall’associazione di più agenti; in questo modo si può ridurre la dose dei dall’associazione di più agenti; in questo modo si può ridurre la dose dei singoli farmaci ma ottenere analgesia adeguata per sinergismo.singoli farmaci ma ottenere analgesia adeguata per sinergismo.



B.B. le vie di somministrazionele vie di somministrazione

1.1. Per os,Per os,

2.2. Intramuscolare,Intramuscolare,

3.3. Endovenosa,Endovenosa,

4.4. Peridurale e subarachnoidea (vedi anestesia loco regionale).Peridurale e subarachnoidea (vedi anestesia loco regionale).



C. la tempistica della somministrazioneC. la tempistica della somministrazione

1.1. Al bisogno (PRN),Al bisogno (PRN),

2.2. Ad orari fissi,Ad orari fissi,

3.3. Somministrazione continua endovenosa o perinevrasse:Somministrazione continua endovenosa o perinevrasse:

1.1. ElastomeroElastomero

2.2. Patient Controlled Analgesia Patient Controlled Analgesia

3.3. Patient Controlled Epidural Analgesia Patient Controlled Epidural Analgesia


L'ANESTESIA LOCO-REGIONALEL'ANESTESIA LOCO-REGIONALE

• E' una tecnica anestesiologica che interrompe la trasmissione dello stimolo doloroso a livello del sistema nervoso mediante l'uso di anestetici locali, associati o meno con oppioidi.

• Oltre alla sensibilità dolorosa viene abolita anche la sensibilità tattile e spesso anche la capacità di movimento dei muscoli dell'area anestetizzata.

• Con l'anestesia loco-regionale viene anestetizzata solo una parte specifica del corpo: il dolore proveniente da questa parte del corpo è bloccato e non arriva ai centri nervosi deputati alla perecezione del dolore.

• Questo si realizza depositando l'anestetico direttamente vicino ai nervi che portano la sensibilità dolorifica dalla regione sottoposta all'intervento chirurgico.

ANESTESIA LOCO-REGIONALE - vantaggiANESTESIA LOCO-REGIONALE - vantaggi

• Mantenimento della coscienza.Mantenimento della coscienza.

• Rapida ripresa del paziente dopo l’intervento.Rapida ripresa del paziente dopo l’intervento.

• Minori effetti collaterali rispetto all’ A.G. (alterata funzionalità Minori effetti collaterali rispetto all’ A.G. (alterata funzionalità respiratoria, mal di gola, nausea, vomito, disorientamento). respiratoria, mal di gola, nausea, vomito, disorientamento).

• L'anestesia loco-regionale è l'anestesia di scelta per i pazienti a L'anestesia loco-regionale è l'anestesia di scelta per i pazienti a rischio, come i cardiopatici o i soggetti con malattie respiratorie, in rischio, come i cardiopatici o i soggetti con malattie respiratorie, in quanto si evita la somministrazione di elevati dosaggi di anestetici quanto si evita la somministrazione di elevati dosaggi di anestetici che possono deprimere la funzionalità cardiovascolare e che possono deprimere la funzionalità cardiovascolare e respiratoria.respiratoria.

ANESTESIA LOCO-REGIONALEANESTESIA LOCO-REGIONALE

Gli interventi che più comunemente vengono eseguiti in anestesia locale sono:

• taglio cesareo o parto indolore • interventi sulla cute (cisti, nei) • chirurgia degli arti (mano, braccio, gamba, piede) • interventi di urologia (asportazione della prostata e tumori

vescicali) • ernia inguinale • chirurgia anale (emorroidi) • chirurgia dell'occhio • alcuni interventi al naso e all'orecchio


Tecniche di anestesia loco-regionale :

1. L'anestesia locale o topica

• è la più semplice e consiste nell'iniezione di un anestetico locale direttamente attorno alla zona da operare creando così una barriera agli stimoli dolorosi che non possono raggiungere più il SNC.

• Il blocco dei tronchi nervosi si usa frequentemente per interventi agli arti e prevede l'iniezione dell'anestetico locale intorno al nervo che porta la sensibilità dolorifica dalla zona sottoposta all'intervento.

Grasso

peridurale

Midollo spinale

Tecnica peridurale

Tecnica Spinale

Dura Madre

Spazio sub aracnoideo con

il liquido cefalo -rachidiano



2. L'anestesia spinale o subaracnoidea

• Viene eseguita iniettando una piccola dose di anestetico entro lo spazio subaracnoideo nel liquido che bagna il midollo spinale ed i suoi nervi. In questo modo viene bloccato l’ingresso al SNC dell’informazione nocicettiva.

• Fino a qualche anno fa il 5% dei pazienti operati con questa tecnica poteva accusare cefalea, detta da puntura spinale. Attualmente con l'impiego di adeguati aghi, particolarmente, l'incidenza di questo effetto collaterale è ridotta quasi a zero.

• L'anestesia spinale si instaura in tempi molto rapidi dopo la somministrazione dell'anestetico e dura qualche ore. Viene impiegata soprattutto per interventi al basso addome e agli arti inferiori.



2. L'anestesia peridurale o epidurale

• E’ simile per certi aspetti all'anestesia spinale solo che l'anestetico è iniettato esternamente allo spazio subaracnoideo e cioè nello spazio peridurale.

• Un vantaggio maggiore è l'anestesia peridurale continua; l'anestetico è infuso continuamente mediante un piccolo catetere inserito nella sede della puntura.

• Questa tecnica, usata ad esempio per il parto indolore, ha il vantaggio che la quantità di anestetico può essere dosata, momento per momento, a seconda delle necessità del paziente e della durata dell'intervento chirurgico.

Tecnica Peridurale/Spinale localizzazione del

punto d’inserimento

dell’ago

Tecnica Peridurale, inserimento dell’ago

Tecnica Spinale, inserimento dell’ago

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