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Ottobre 2011
INFARTO MIOCARDICO ACUTO
CON ST SOPRALIVELLATO:
ESPERIENZA ASL3 GENOVESE
Paolo RubartelliASL3 Ospedale Villa Scassi, Genova
HEARTLINE GENOVA 2011
Ottobre 2011
1165 pz dimessi con diagnosi ISTAT di STEMI
1095 STEMI con ST ≥ 1 mm in ≥2 derivazioni
70 insufficienti criteri ECG all’ingresso
932 STEMI con indicazione alla riperfusione
163 (15%) ricovero tardivo
13 trattati con fibrinolisi (1.4%)
Pz con STEMI giunti a Villa Scassi dal 1-1-2006 al 31-8-2011
29 pazienti non riperfusi (3.1%)
890 avviati alla coronarografia
immediata (95.5%)
46 pPCI non eseguita (5.2%)844 pPCI eseguita
(94.8%)
Ottobre 2011
Accesso alla terapia riperfusiva
No riperfusione nel BLITZ 4: 10.3%
Olivari, ANMCO 2010
Ottobre 2011
Modalità di afferenza
Ottobre 2011
S118(n=329, 35%)
PS V. Scassi(n=309, 33%)
Transfer (n=228, 24%)
P
Età 67.0±12.1 68.1±13.8 67.5±13.2
Età ≥80 aa (%) 16.4 22.9 20.6
Maschi (%) 77.8 65.3 71.9 0.002
Diabete (%) 22.2 29.3 22.8 0.014
Pregresso Infarto (%) 12.2 10.4 9.2
Angina cronica (%) 5.8 6.7 7.5
Sintomi atipici (%) 8.0 22.1 19.5 0.003
STEMI anteriore (%) 41.6 39.0 34.6
Killip >1 (%) 4.9 8.6 5.7
TIMI Risk Score >4 (%) 21.9 26.7 25.4
Mortalità ospedaliera (%) 6.4 11.5 5.7 0.09
Caratteristiche e outcome vs afferenza
Ottobre 2011
Minuti
75
120
115
5
7
43
64
31
27
70
0 60 120 180 240
118 (n=321)
PS VS (n=287)
Transfer (n=227)
Sintomi-1° contatto medico Door-ecgTrasporto Door finale-balloonEcg-balloon
Gen 2006- ago 2011
Tempistica STEMI ASL3 Villa Scassi
Ottobre 2011
Minuti
54
92
66
65
69
89
43
44
43
50
42
43
35
43
36
34
24
23
0 60 120 180 240
2011 (n=49)
2010 (n=56)
2009 (n=55)
2008 (n=43)
2007 (n=60)
2006 (n=58)
Sintomi-1° Cont. Med. Trasporto Door finale-balloon
S118
Andamento tempistica
Ottobre 2011
Minuti
111
118
115
133
147
117
2
7
6
6
6
72
70
78
73
59
69
5
0 60 120 180 240
2011 (n=25)
2010 (n=47)
2009 (n=46)
2008 (n=66)
2007 (n=46)
2006 (n=57)
Sintomi-Triage Triage-ECG ECG-balloon
PS Villa Scassi
Andamento tempistica
Ottobre 2011
Minuti
100
148
103
110
144
119
6
9
5
9
8
63
68
67
63
61
64
31
29
32
29
22
24
5
0 60 120 180 240
2011 (n=33)
2010 (n=40)
2009 (n=39)
2008 (n=41)
2007 (n=30)
2006 (n=44)
Sintomi-1° Osp 1° Osp-ECGECG-Door finale Door finale-balloon
Transfer
Andamento tempistica
Ottobre 2011
Mortalità vs Door-(finale)-to-Balloon
P=0.0002
Ottobre 2011
Mortalità vs 1°MedCont-to-Balloon
P=0.016
Ottobre 2011
Mortalità vs Symptom Onset-to-Balloon
P=0.009
FMC-to-balloon time @ Villa Scassi Hospital, Genoa
Emergency Medical ServiceMedian time 78’
Villa Scassi Hospital Emergency RoomMedian time 79’
Inter-hospital transferMedian time 103’
(33% > 90’)
(35% > 90’)
(35% > 120’)
In-hospital events
Variable TIMELY pPCI N=484 (66.1 %)
DELAYED pPCIN=248 (33.9%)
p-value
LVEF %, median (IQR) 55 (47– 60) 53 (43 – 59) 0.05
Bleeding (%) 2.5 4.0 0.24
Stroke (%) 0.2 2.0 0.03
Death (%) 4.1 11.3 0.001
Logistic Regression
Covariate Wald coefficient Odds Ratio p-value
Atypical symptoms 11.5 2.5 0.0007
Symptoms onset-to-FMC time (10 ‘) 9.4 1.01 0.0023
Killip class > 2 4.4 2.77 0.04
Prior CABG 3.4 2.8 0.07
Prior Stroke 3.7 2.6 0.06
Age (10 years) 2.9 1.12 0.09
Posterior – lateral IMA 3.2 1.56 0.07
Diabetes mellitus 1.0 1.22 0.30
Other factors that may have caused delay
• Borderline significant ECG (34%)• Relevant comorbidities including bleeding, anaemia,
acute renal failure, stroke (12%)• Misdiagnosed ECG (8%)• Cath lab not immediately available (4%)• Delayed patient consent (3%)
Factors considered responsible of the delay were prospectively collected in all delayed pPCIs
ANMCO, Firenze 2011
Variable OFF-Hour
(20->8, sat, sun, public holidays)
(n=431, 55.5%)
ON-Hour
(n=346, 44.5%)
p-value
Age (years; mean ± SD) 66.8 ± 13.0 67.0 ± 12.1 0.51
Male gender (%) 72 75 0.64
Diabetes Mellitus (%) 25 26 0.82
TIMI risk score; median (IQR) 3 (1 – 4) 3 (1 – 4) 0.30
Killip classes 3 – 4 (%) 3.5 3.4 0.78
Anterior MI (%) 39 38 0.15
FMC to balloon time, median (IQR) 86 (70 – 107) 83 (59 – 112) 0.54
Symptoms onset – FMC time, median (IQR) 100 (50 – 191) 115 (50 – 278) 0.12
Final TIMI flow 3 (%) 84 84 0.21
In – hospital mortality (%) 6.3 8.4 0.26
pPCI On-Hour vs Off-Hour
ANMCO, Firenze 2011
FMC-to-balloon and daytime
Ottobre 2011
2006 2007 2008 2009 2010
Femoral Approach (FA)N=327 (46.4%)
Crossover N=14 (2.1%)
Radial Approach (RA)N=377 (53.6%)
Use of radial access for pPCI
Crimi G, ESC 2010, Stockholm
Ottobre 2011
Radial access for pPCI: bleeding
Crimi G, ESC 2010, Stockholm
RA FA
TIMI Major bleedingN=15 (2.1%)
TIMI Minor bleedingN=25 (3.5%)
TIMI Insignificantbleeding N=50 (7.1%)
Transfusions
15%
5%
RA FA
P<0.01
P<0.0001
Ottobre 2011
FA (n=327, 46.4%) RA (n=377, 53.6%) P
FMC to balloon time (min’, median; IQR)
82; 64 -105 83; 62 - 107 0.64
Contrast dose (ml, median; IQR)
164; 120 - 200 155; 123 - 200 0.15
GpIIbIIIa inhibitors (%) 87.4 88.9 0.18
Radiation Exposure (Gy/cm^2, median; IQR)
10.2; 6.1 -14.8 11.1; 6.5 - 16.2 0.46
Final TIMI flow 3 (%) 81 85 0.28
Radial access for pPCI: other results
Crimi G, ESC 2010, Stockholm
Ottobre 2011
Use of radial access for pPCI
P < 0.0001
Crimi G, ESC 2010, Stockholm
GISE Congress 2011, Genova
Ricanalizzazione Riperfusione
Risonanza magnetica cardiaca
GISE Congress 2011, Genova
MVO
MVO
MVO
MVO: Micro Vascular Obstruction
Sopravvivenza a 5 anni vs flusso TIMI
GISE Congress 2011, Genova
P<0.001
TIMI 3 682 515 321 211 108 63
No Reflow 111 62 52 31 18 11
Pazienti a rischio
Conclusioni
• La nostra organizzazione offre il trattamento con pPCI, in tempi ragionevoli, alla quasi totalità dei pazienti con STEMI
• Sono stati identificati i fattori associati ad un trattamento ritardato rispetto agli obiettivi raccomandati dalle linee guida
• Ciononostante, negli ultimi 5 anni non è stato possibile ottenere un ulteriore miglioramento dei tempi di trattamento
• Il sistema mantiene la stessa performance di notte e nei festivi
• Nel nostro centro, la pPCI viene eseguita per via radiale nel 80% dei pazienti, con vantaggi in termini di complicanze emorragiche e vascolari
• Una riperfusione non ottimale a livello miocardico, individuata con flusso TIMI <3 e/o con i dati della CMR, identifica pazienti ad alto rischio che si potrebbero giovare di strategie terapeutiche innovative