Il Danno Renale Acuto in Ospedale

Giorgio Canepari

S.C. Nefrologia e Dialisi A.S.O. S. Croce e Carle Cuneo

SIN - Gruppo di Studio Trattamenti

Depurativi in Area Critica

IL DANNO RENALE ACUTO: ATTUALITÀ E PROSPETTIVE

GIOVEDÌ 11 NOVEMBRE 2010

• Epidemiologia del danno renale acuto

• Danno renale acuto in ospedale

• Danno renale acuto post chirurgico, nella sepsi, nei cardiopatici

• Prognosi a breve e lungo termine: mortalità e progressione verso l’uremia terminale

• Effetto della gravità del danno renale acuto e del tempo (danno renale transitorio) sulla prognosi

Hsu J Am Soc Nephrol 21: 1607–1611, 2010

IL DANNO RENALE ACUTO E’ UNA PATOLOGIA IN INCREMENTO

1%

7%

0%

1%2%

3%

4%

5%6%

7%

ESRD AKI D

Incremento annuo

JASN 21: 1607–1611, 2010

Tariq Ali JASN 18: 1292-1298, 2007

%

Prescott GJ N D T 22: 2513–2519, 2007

343295

103

286

160

247

0

50

100

150

200

250

300

350

ESRDUSA

AKIUSA

ESRDUK

AKI UK ESRDPiem

AKIPiem

pmp

Dati Registro Regionale Piemontese 2009 Hsu JASN 21: 1607–1611, 2010

To date, most discourse regarding the global burden of kidney disease has not included the epidemic of ARF. I hope future discussions in this area will be more balanced and reflect the actual distribution of kidney disease and its public health burden in the population.

Stage Serum creatinine (SCr) criteria Urine output criteria

1 SCr increase ! 26 µmol/L or SCr increase !1.5- to 2-fold from baseline

<0.5 mL/kg/hr for > 6 consecutive hrs

2 SCr increase ! 2 to 3-fold from baseline <0.5 mL/kg/ hr for > 12 hrs

3

SCr increase !3-fold from baseline or SCr increase 354 µmol/L or Commenced on renal replacement therapy (RRT) irrespective of stage

<0.3 mL/kg/ hr for > 24 hrs or

Definizione Danno Renale Acuto K-DIGO

I.R.C.9%

Non Nefropati

ci77%

I.R.A.10%

Solo proteinuri

a4%

Prevalenza del danno renale acuto nei pazienti ricoverati

No IRA78%

Gruppo 1 Risk13%

Gruppo 2 Injury

5%

Gruppo 3 Failure

4%

Ricoveri ordinari ASO Cuneo 2005 n° 20950

Ricoveri con almeno 2 dosaggi di creatinina: n° 9024

Canepari G. SIN Bari 07

Dialisi 1,1%

54

29,4

6,8

8,1

1,8

53,8

27

7,1

10,4

1,7

55,8

23,4

8

10,9

2,1

45,8

20,4

15,1

16,9

1,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

No AKI Risk Injury Failure

Altri

U.T.I.

Nefro/Urol

RepChirurgiciRep Medici

%

Pazienti con Danno Renale Acuto: Reparti di Ricovero

Canepari G. S.Diego ASN 2006

7779 1304 337 371N°

Emodinamica; 43%

Ostruttiva; 28%

Sepsi; 23%

Farmaci; 23%

Danno renale acuto “Comunitario”

Emodinamica; 55%

Sepsi; 29%

Ostruttiva; 10%

Farmaci; 34

Danno renale acuto Ospedaliero

Il Danno Renale Acuto: differente patogenesi in diversi contesti clinici

settici37%

post Chir23%

MOF22%

cardiaci18%

Pazienti ricoverati in U.T.I. o Sub-intensiva n° 297

U.T.I.49%

Degenza26%

Sub Intensive

25%

Ostruttiva8% Emodina

mica48%

Parenchimale44%

Pazienti dializzati per Danno Renale Acuto ASO S.Croce e Carle (2005-2008) Totali n° 400

Pazienti ricoverati in Nefrologia o altri reparti di degenza n° 103

Il Danno Renale Acuto: differente patogenesi in diversi contesti clinici

Canepari.G Dati non pubblicati

Il danno renale acuto è una patologia in evoluzione dinamica nel tempo

0

10

20

30

40

50

60

18-29 30-49 50-69 70-89 >90

Il danno renale acuto è una patologia dell’anziano

Totale ricoveri con Danno Renale Acuto n° 2323 ASO S. Croce e Carle Cuneo

Canepari.G Dati non pubblicati

Grams M et al J Am Soc Nephrol 21: 1757–1764, 2010

Una nefropatia cronica favorisce l’instaurarsi del danno renale acuto

Non solo la riduzione del FG, ma anche la presenza di proteinuria aumenta il rischio di sviluppare un danno renale acuto

Probabilità di sviluppare AKI “adjusted” per età, sesso, fattori di rischio cardiovascolare

Danno Renale Acuto: Gravità e mortalità intra ospedaliera

§ O.R. corretto per età e sesso * p< 0,001

1

4,4*

11,6*

15,1*

0

2

4

6

8

10

12

14

16

No AKI Risk Injury Failure

A.S.O. Cuneo 2005. Ricoveri con almeno 2 creatininemie: n°9024

Canepari G. SIN Bari 07

4,5

11,1

0

2

4

6

8

10

12

AKI comunitaria AKI ospedaliera

1188/2151 1064/2151

Danno Renale Acuto “comunitario e “ospedaliero”

55%

45%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Aki comunitaria Aki ospedaliera

C.I. 3.4-6.0 8.6-14.3

O.R. di Mortalità (corretto per età e sesso)

ASO S.Croce e Carle 2151/10115 ricoveri con " Crs >1,5 volte. AKi comunitaria: presente all’ingresso AKI ospedaliera: sviluppata durante il ricovero

Canepari G. dati non pubblicati

No nefropatia 46.5 %

SCR I 21.1 %

SCR II 32.3 %

SCR I su II 9.3 %

TIPOLOGIA DI DANNO RENALE ODDS RATIO DI MORTALITA’

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

OR

No nefropatia SCR I SCR I su II SCR II

Danno Renale Acuto e Cronico nello scompenso cardiaco e mortalità intraospedaliera

ASO S.Croce e Carle 2005

Pazienti con prima diagnosi di dimissione di scompenso cardiaco n°421 (2,2% dei R.O. in adulti) SCR I: S.Cardio-renale acuta. SCR II: S.Cardio-renale cronica

Canepari G. SIN Rimini 2010

Danno Renale Acuto,patologia infettiva e mortalità intraospedaliera

37

25

8

37

28

5

0

10

20

30

40

Tot Infezioni Inf Polmone

% AKI % Mortalita AKI % Mortalità no AKI

193/525 49/193 26/322 158/422 37/158 14/264

Pazienti ricoverati con diagnosi di infezione: polmone, colecisti, ORL, menigi-encefalo, rene

Canepari G. dati non pubblicati

1836 pazienti con polmonite Danno Renale Acuto: 34% 1030 con polmonite non severa Danno Renale Acuto: 20%

Murugan R. et al Kidney International (2010) 77, 527–535;

Danno Renale Acuto in pazienti con Polmonite

Il rischio di morte permane nei mesi successivi alla dimissione ed è proporzionale alla gravità del danno renale acuto

Murugan R. et al Kidney International (2010) 77, 527–535;

Danno Renale Acuto in pazienti con Polmonite

I pazienti con AKi e sepsi severa sono il sottogruppo con maggiore attivazione citokinica e coagulativa, ma nei paz senza sepsi severa quelli con AKi hanno attivazione significativamente maggiore di quelli senza AKI

0

2

4

6

8

10

mortalità IRC ESRD

AKI No AKI

Am J Kidney Dis 2009;53:961-973.

Casi/100 p/anno

Una quota significativa dei pazienti con danno renale acuto evolve rapidamente (AKI non regredita), o lentamente verso l’insufficienza renale.

62

20 1811

32 36

010203040506070

% Danno RenaleAcuto

% IRC

Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3

1308 paz con intervento di Chirurgia vascolare maggiore Follow up di 5aa Valutazione dell’evoluzione in IRC: GFR< 60 ml/m

Gruppo 1: aumento crea <10% (No Danno Renale Acuto) Gruppo 2: aumento crea >10% regredito Gruppo 3. aumento crea >10% NON regredito

Clin J Am Soc Nephrol 5: 1198–1204, 2010.

Anche il danno renale temporaneo, a prescindere dalla gravità, si associa in modo indipendente ad un peggioramento della prognosi renale

Crs 0.3-0,5 mg/dl

Crs > 0,5 mg/dl

1

1,51,7 1,7

2

0

0,5

1

1,5

2

No AKI TransMild

PersMild

TransMod

PersMod

Rischio relativo (HR) di sviluppare scompenso cardiaco

Probabilità di decesso dopo episodio di danno renale

Kidney International (2009) 76, 900–906;

NS *

• La dinamica del Danno Renale Acuto post IMA si associa con una diversità nella prognosi globale e cardiaca. • Il danno transitorio e lieve non è significativamente differente dall’assenza di danno

La durata dell’AKI è:

un indice prognostico migliore della gravità

Perchè è:

• Un indice della capacità di recupero del tubulo renale

• Un indice della gravità della situazione clinica del paziente

Kidney International (2010) 78, 926–933;

14%

86%

Evitabile Non evitabileNCEPOD report 2009 www.ncepod.org.uk

19%

35%

46%

Evitabile Prob evitabile Non evitabile

Danno renale acuto: si può prevenire?

Danno renale acuto: si può curare (?)

Dagli studi di follow up è importante:

Ridurre la durata dell’insulto e del danno funzionale

Migliorare la ripresa (del tubulo)

1. Identificazione dei pazienti a rischio di AKI nei diversi contesti clinici (score specifici)

2. Stratificazione per gravità del rischio

3. Monitorizzazione dei parametri di danno renale (precoce)

4. Identificazione della soglia di danno (“angina renale”) (differente valore del dato clinico-laboratoristico)

5. Intervento precoce

Approccio diagnostico-terapeutico nel danno renale acuto

Il danno renale acuto è: Frequente, Poco riconosciuto Poco gestito Pericoloso Prevenibile Curabile (in parte??)