L’ ALIMENTAZIONE L’ ALIMENTAZIONE ORALE NEL PAZIENTE ORALE NEL PAZIENTE

DISFAGICODISFAGICO Adriana PAZZAGLIAAdriana PAZZAGLIA

--dietista presso la S.C. di Dietetica e dietista presso la S.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica-Nutrizione Clinica-

A.S.O. S.Croce e Carle

Cuneo

di cosa parleremo?

significati ed obiettivi dell’alimentazione orale

caratteristiche dell’alimentazione orale

ALIMENTAZIONE ORALE

PERCHE’?►rappresenta la prima scelta dal punto

di vista fisiologico

►assicura il mantenimento dell’integrità funzionale dell’intestino

►ha una importanza “bio-psico-sociale”

L’alimentazione è una forma di interazione individuo-ambiente

ed è una funzione carica di risvolti emotivo-relazionali e

oggetto di riti socializzanti (Unnia 1992)

L’istituzionalizzazione aumenta il rischio di malnutrizione che :

peggiora la qualità di vita

aumenta le richieste di interventi sanitari e dunque i costi sanitari….

…..perciò ?occorre ricercare la sicurezza

nutrizionale come risultato della responsabilità di molteplici

figure (medici, infermieri, oss, assistenti privati, famigliari) che diventano INDISPENSABILI nel

momento in cui attuano OGNUNO la propria parte

IL PIANO DI GESTIONE riabilitativo e/o di modificazione alimentare, dovrebbe essere condiviso oltre che col paziente, anche con tutti

i suoi caregiver per una maggiore CONSAPEVOLEZZA di

ciò che è o non è opportuno attuare in ogni singolo caso

OBIETTIVI OBIETTIVI DELL’ALIMENTAZIONE ORALEDELL’ALIMENTAZIONE ORALE

Fornire adeguati apporti di tutti i nutrienti

(compresi i LIQUIDI !!)

Garantire la sicurezza del paziente

Facilitare l’assunzione degli alimenti

AL MOMENTO DEL PASTOAL MOMENTO DEL PASTO….….Una buona igiene orale può stimolare la produzione di saliva e il gustoUn ambiente tranquillo (no TV e/o radio) favorisce l’impegno del paziente nel

deglutireUn paziente sveglio, riposato, senza dolore, riesce ad alimentarsi meglio!! L’osservazione delle abilità del paziente a comunicare difficoltà nella deglutizione,

permette di evidenziare quindi prevenire

complicanze!!

ALIMENTAZIONE ORALE INADEGUATA ALIMENTAZIONE ORALE INADEGUATA ASSOCIATA A DISFAGIA NON ASSOCIATA A DISFAGIA NON

RICONOSCIUTA/NON TRATTATA……RICONOSCIUTA/NON TRATTATA……

RIDOTTO INTROITO ALIMENTARE malnutrizione e disidratazione

ASPIRAZIONE DI CIBI E/O LIQUIDI NELLE VIE AEREE

maggior rischio di infezioni polmonari (polmoniti ab ingestis!!!)

aumento della mortalità (anche per soffocamento)

CARATTERISTICHE FISICHE CARATTERISTICHE FISICHE DEGLI ALIMENTIDEGLI ALIMENTI

ConsistenzaConsistenza Viscosità/scivolositàViscosità/scivolosità CoesioneCoesione Omogeneità Omogeneità TemperaturaTemperatura ColoreColore SaporeSapore Dimensione del bocconeDimensione del boccone

CONSISTENZA:classificazioneCONSISTENZA:classificazione secondo secondo il GISDil GISD (gruppo italiano di studio sulla (gruppo italiano di studio sulla

disfagia)disfagia)

Consistenza Alimenti e liquidi permessi

Liquida Acqua, Caffè, The, Tisane, Camomilla, Vino, Birra

Liquidi naturalmente densi

Latte, Nettare di frutta (succo di ananas, di mela), centrifugati di frutta e/o verdura

Semiliquida A Salsa di pomodoro, Passato di verdura liquido, Frappè di frutta, Succhi di frutta, Semolino liquido, Yogurt da bere, Bevande a base di latte

Semiliquida B Yogurt cremosi senza pezzi di frutta, Dessert cremosi, Creme di cereali, Creme dolci, Creme di verdura/legumi, Purea di frutta e verdura, Purea di Patate, Omogeneizzati di Frutta, Sorbetti di frutta

Semisolidi C Budini, Omogeneizzati di carne e derivati, Omogeneizzati di pesce o di formaggi, Formaggi freschi (ricotta, robiola), Mousses salate e dolci, Polenta, Flan, Semolino solido, Panna cotta

Solidi D MOLTO COESI: Mela cotta, Soufflè, Gnocchi, Sformati, Omelette non farcite

POCO COESI: Pan carrè, Omelette farcite, Polpettoni, Polpette, Uovo sodo, Pasta, Verdura cotta non filamentosa, Torte morbide, Merendine, Granita Casalinga

Solidi E Sono inclusi tutti gli alimenti che non sono modificati e richiedono una valida masticazione.

VISCOSITA’/SCIVOLOSITA’VISCOSITA’/SCIVOLOSITA’ grazie alle quali il boccone scivola con facilità senza grazie alle quali il boccone scivola con facilità senza

provocare attrito, al suo passaggio sulle pareti del provocare attrito, al suo passaggio sulle pareti del canale alimentare; le si può aumentare con canale alimentare; le si può aumentare con l’aggiunta di condimenti untuosi agli alimentil’aggiunta di condimenti untuosi agli alimenti

COESIONECOESIONE garantisce la compattezza del boccone, che non si garantisce la compattezza del boccone, che non si

deve sbriciolare durante la deglutizione (NO grissini, deve sbriciolare durante la deglutizione (NO grissini, riso, crackers)riso, crackers)

OMOGENEITA’OMOGENEITA’ assicura che il boccone assunto sia formato da particelle di assicura che il boccone assunto sia formato da particelle di

uguale consistenza e dimensione (NO pastina in uguale consistenza e dimensione (NO pastina in brodo,minestrone)brodo,minestrone)

TEMPERATURA DEL CIBOTEMPERATURA DEL CIBO per poter stimolare la deglutizione dovrebbe essere per poter stimolare la deglutizione dovrebbe essere

maggiore o minore di quella corporea che è pari a 36-37maggiore o minore di quella corporea che è pari a 36-37° C ° C la temperatura simile a quella corporea non stimola la la temperatura simile a quella corporea non stimola la

percezione del boccone durante le fasi della deglutizionepercezione del boccone durante le fasi della deglutizione

COLORE DEL CIBOCOLORE DEL CIBO è importante considerarlo soprattutto in presenza di cannula è importante considerarlo soprattutto in presenza di cannula

tracheale, per poterlo distinguere dalle secrezioni tracheale, per poterlo distinguere dalle secrezioni bronchiali(giallo paglierino)bronchiali(giallo paglierino)

SAPORE DEL CIBOSAPORE DEL CIBO

può esercitare vari effetti potendo stimolare la può esercitare vari effetti potendo stimolare la salivazione e la sensazione del boccone, ma anche salivazione e la sensazione del boccone, ma anche facilitare l’aspirazione nelle vie respiratoriefacilitare l’aspirazione nelle vie respiratorie per es. il per es. il sapore “acido”, ha l’effetto di aumentare la secrezione sapore “acido”, ha l’effetto di aumentare la secrezione salivaresalivare

è da evitare in caso di scialorrea, scarso controllo è da evitare in caso di scialorrea, scarso controllo linguale, ipomobilità faringealinguale, ipomobilità faringea

DIMENSIONI DEL BOCCONEDIMENSIONI DEL BOCCONE

le dimensioni ideali del boccone, sono da valutare in le dimensioni ideali del boccone, sono da valutare in funzione delle specifiche difficoltà presentatefunzione delle specifiche difficoltà presentate

COME MODIFICARE LE CARATTERISTICHE COME MODIFICARE LE CARATTERISTICHE FISICHE DEGLI ALIMENTI? FISICHE DEGLI ALIMENTI?

Consistenza e viscosità

Tramite frullatura, macinazione, omogeneizzazioneTramite l’impiego di addensanti naturali o del

commercioTramite l’impiego di lubrificanti (olio, burro, salse,

saliva artificiale,etc)Tramite l’impiego di diluenti (brodi, succhi, latte,

brodi, etc)

Come modificare il sapore?Come modificare il sapore?

condimenti quali: grassi, oli, sale, zucchero, miele

essenze aromatizzanti: timo, prezzemolo, basilico,aceto, origano, alloro

spezie: pepe, cannella, senape, noce moscata, chiodi di garofano, peperoncino, zafferano

aromatizzanti artificiali (sapore dolce e amaro)

Come modificare il colore? Come modificare il colore?

coloranti artificiali

blu di metilene (controindicato in caso di favismo)

LA DIETA NUTRIZIONALMENTE LA DIETA NUTRIZIONALMENTE COMPLETA :COMPLETA :

• Gruppo della carne e derivati, pesci e uova, ricchi di proteine e ferro

• Gruppo del latte e derivati, ricchi di proteine, calcio e fosforo

• Gruppo degli ortaggi e frutta,ricchi di sali minerali, vitamine e fibre

• Gruppo dei cereali e derivati e delle patate, ricchi di carboidrati

• Gruppo dei legumi, ricchi di proteine vegetali e fibre

• Gruppo dei grassi ed oli da condimento, apportano energia

• Gruppo degli zuccheri e dolci, ricchi di energia a rapida disponibilità

• Gruppo delle bevande, ricchi in liquidi

• le CARNI e i PESCI possono essere omogeneizzati, tritati o a piccoli pezzi (purchè non asciutti)

• le UOVA possono essere in camicia, strapazzate o sode oppure un ingrediente di preparazioni dolci e salate

• il LATTE può essere addensato se necessario, è utilizzabile come diluente per la preparazione di frullati e creme, può essere in polvere per aumentare l’apporto calorico/proteico

• i FORMAGGI possono essere assunti sotto forma di soufflè o sformati, sono sconsigliati se assunti da soli: es. provolone, groviera ECCESSIVAMENTE DURI- parmigiano, feta ECCESSIVAMENTE FRIABILI- formaggini, stracchino SCARSAMENTE VISCOSI- fiocchi di latte, mozzarella DISOMOGENEI e se riscaldati FILANTI

• i CEREALI e le PATATE sono assumibili modificandone consistenza ed omogeneità; NO cereali integrali

• i LEGUMI a causa della elevata quantità di fibra sono utilizzabili passati

• prediligere i GRASSI VEGETALI (olio di oliva ricco di A.G. monoinsaturi)

• gli ORTAGGI sono utilizzabili sotto forma di creme/passati o flan, oppure cotti, purchè non filacciosi

• la FRUTTA è utilizzabile frullata, spremuta o centrifugata secondo necessità, eventualmente addensata; sbucciarla sempre ed evitare quella ricca di semini e fibra; evitare la frutta acidula (agrumi) in caso di mucosite o scialorrea

• i DOLCI sono utili per aumentare l’apporto calorico; sono indicati budini, panna, bavaresi, zabaione, mousses di frutta; lo ZUCCHERO ed il MIELE sono utilizzabili per addolcire alimenti o bevande

• le BEVANDE (acqua, the, infusi) in caso di disfagia per i liquidi sono utilizzabili solo addensate o gelificate;

vino,birra e liquori se non controindicato, sono eventualmente utilizzabili in piccole quantità per aromatizzare creme o dessert

FABBISOGNO IDRICOFABBISOGNO IDRICO: : sotto che sotto che forma si possono somministrare i liquidi forma si possono somministrare i liquidi

per os ?per os ?

► ACQUA GELIFICATA PRONTA dalla consistenza gelatinosa data da

gomme, quali gomma di guar, gomma xantana

► POLVERI DEL COMMERCIO: addensanti a base di miscele di amidi

gelificanti a base di miscele di gomme► ADDENSANTI NATURALI

ADDENSANTI NATURALIADDENSANTI NATURALI

Gelatine a freddo in polvereGelatine a freddo in polvere: si possono : si possono aggiungere a bevande calde o fredde, senza aggiungere a bevande calde o fredde, senza alterarne il sapore (utilizzate in pasticceria)alterarne il sapore (utilizzate in pasticceria)

Gelatine in fogliGelatine in fogli: richiedono la cottura si : richiedono la cottura si possono utilizzare per la preparazione di possono utilizzare per la preparazione di alimenti dolci o salati sotto forma di “aspic” alimenti dolci o salati sotto forma di “aspic” o di “gelatine”o di “gelatine”

Fecola di patate e farine di farine di cerealiFecola di patate e farine di farine di cereali (di mais e tapioca, di riso): da aggiungere (di mais e tapioca, di riso): da aggiungere durante la cottura di alimenti dolci e salati durante la cottura di alimenti dolci e salati

POLVERI ADDENSANTIPOLVERI ADDENSANTI caratteristiche:

richiedono tempi anche lunghi di preparazione e molta accuratezza, data la tendenza alla formazione di grumi

cambiando la manualità da persona a persona, la consistenza ottenuta può essere variabile

temperatura e tipologia di alimenti e bevande,possono influire sul risultato della preparazione

la stabilità nel tempo della consistenza, non è garantita

POLVERI GELIFICANTIPOLVERI GELIFICANTI Caratteristiche:

i tempi di preparazione sono minori,e vi è maggior facilità di utilizzo

vi è minore suscettibilità alla manualità dell’operatore

è garantita la stabilità nel tempo della consistenza

le qualità organolettiche della preparazione sono migliori

AL TERMINE AL TERMINE DEL PASTO... DEL PASTO...

VERIFICARE COSTANTEMENTE LA QUANTITA’ DI CIBO E DI LIQUIDI ASSUNTI DAL PAZIENTE

è possibile individuare situazioni carenziali

CONTROLLARE IL CAVO ORALE ED ATTUARE UNA BUONA IGIENE

si evita il rischio che residui di cibo vengano

aspirati

TIPOLOGIE DI DIETE IN RELAZIONE ALLE CONSISTENZE:

Dieta Dieta LIQUIDALIQUIDA

Dieta Dieta SEMILIQUIDA/SEMISOLIDASEMILIQUIDA/SEMISOLIDA

Dieta Dieta SOLIDASOLIDA

DIETA LIQUIDA:DIETA LIQUIDA:

Sotto questa denominazione è intesa una Sotto questa denominazione è intesa una

dieta basata su alimenti che rientrano dieta basata su alimenti che rientrano nella nella Categoria Liquida della della

Commissione Nazionale sulla Terminologia Commissione Nazionale sulla Terminologia comune per le Consistenze del GISD.comune per le Consistenze del GISD.

Prevede alimenti Prevede alimenti liquidiliquidi quali: quali: latte,nettari di frutta, yogurt da bere, latte,nettari di frutta, yogurt da bere,

omogeneizzati/liofilizzati disciolti in brodi, omogeneizzati/liofilizzati disciolti in brodi, farine di cereali diluite con brodifarine di cereali diluite con brodi

Esempio di dieta a Esempio di dieta a consistenza liquidaconsistenza liquida

COLAZIONE: bevanda a scelta tra the, caffè con zucchero o dolcificante latte intero cc 200 + biscotto granulato gr 20

META’ MATTINO: nettare di frutta cc 200 oppure yogurt da bere cc 125 oppure succo di frutta gusti vari cc 200 diluito con acqua o

latte

PRANZO: crema di semolino, crema di cereali tipo avena, mais-tapioca diluiti con brodi o centrifughe di verdure cc 200,

+ olio gr 5 e parmigiano gr 10 secondo piatto liquido cc 150 (omogeneizzati, liofilizzati

diluiti con brodi) + olio e parmigiano gr 10MERENDA: come indicato per metà mattinaCENA: come indicato per pranzo

COMPOSIZIONE BROMATOLOGICA Pr 55-60 gr Lip 45-50 gr Gluc 115-125 Kcal 1100-1200

DIETEDIETESEMILIQUIDA/SEMISOLIDA:SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA:

Sono diete omogenee, frullate, setacciate; non possono essere mangiate

con la forchetta, non possono essere disposte in strati

possono essere più o meno dense

ALIMENTI IDONEIALIMENTI IDONEI Esempi di SEMILIQUIDI :

yogurt cremosiyogurt cremosi dessert cremosidessert cremosi

omogeneizzati di fruttaomogeneizzati di frutta sorbetti di fruttasorbetti di frutta

Esempi di SEMISOLIDI : budinibudini

omogeneizzati di carne o di formaggioomogeneizzati di carne o di formaggio ricottaricotta

mousse di carni o prosciuttomousse di carni o prosciutto panna cottapanna cotta

polentapolenta

Esempio di diete a consistenza Esempio di diete a consistenza semiliquida/semisolidasemiliquida/semisolida

COLAZIONE: latte intero cc 200 + biscotto granulato gr 30(2-3 cucchiai) o n° 4 fette biscottate oppure acqua cc 250 + farina lattea gr 30-40 (5-6 cucchiai) oppure the cc 200 + biscotto granulato o fette biscottatePRANZO E semolino gr 40 (in brodo cc 200) + olio e parmigiano gr 10CENA: oppure crema di legumi cc 250 + olio e parmigiano gr 10 oppure crema di riso/avena/mais-tapioca gr 50 (in brodo cc 200) + olio e parmigiano gr 10 frullato di carne/pesce/prosciutto gr 100 + olio e parmigiano gr 10 oppure n° 2 vasetti di omogeneizzato di carne/pesce (disciolti in brodo cc 150-200) + olio e parmigiano gr 10 purea di frutta gr 150 oppure n° 1 vasetto di omogeneizzato di fruttaMERENDA: crema dolce cc 125 oppure yogurt cremoso cc 125

COMPOSIZIONE BROMATOLOGICA: Pr 65-70 gr Lip 60-65 gr Gluc 140-150 gr Kcal 1400-1500

DIETA SOLIDADIETA SOLIDA:

E’ una dieta E’ una dieta non frullata, non setacciata, , basata su alimenti più o meno coesi riducibili basata su alimenti più o meno coesi riducibili

a pezzetti o a purea con la forchetta; a pezzetti o a purea con la forchetta; richiede poca masticazione

ALIMENTI IDONEIALIMENTI IDONEI

Esempi di SOLIDI : mela cottamela cotta

soufflèsoufflè gnocchignocchi sformatisformati

pancarrèpancarrè uovo sodouovo sodo polpettepolpette

pastapasta verdura cotta non filamentosaverdura cotta non filamentosa

merendinemerendine

Esempio di dieta a Esempio di dieta a consistenza solidaconsistenza solida

COLAZIONE: latte intero cc 200 + biscotti da colazione gr 15-20 o fette biscottateoppure

the cc 200 + biscotti da colazione gr 30-40 o fettePRANZO: pasta gr 50 di piccolo formato, con sughi a piacere, + olio e parmigiano gr 10 carne di qualsiasi tipo tenera o tritata gr 100 + olio gr 5 oppure pesce senza lische gr 150 + olio gr 5 verdure ben cotte e morbide gr 100 + olio gr 10 frutta cruda ben matura o cotta gr 150MERENDA: pane morbido gr 50 + formaggio morbido o prosciutto cotto gr 30CENA: semolino gr 30 o passato di verdure o creme di cereali + olio e parmigiano gr 10 carne di qualsiasi tipo tenera o tritata gr 100 + oli gr 5 oppure pesce senza lische e filamenti gr 150 + olio gr 5 verdure ben cotte e morbide gr 100 + olio gr 10 pane morbido gr 50 frutta cruda ben matura o cotta gr 150

COMPOSIZIONE BROMATOLOGICA: Pr 75-80 Lip 70-75 Gluc 195-200 Kcal 1600-1700

ALIMENTI A CONSISTENZA ALIMENTI A CONSISTENZA MODIFICATAMODIFICATA

Si tratta di alimenti frullati pronti all’uso oppure liofilizzati, reperibili presso le

farmacie o negozi specializzati.

INTEGRATORI DIETETICIINTEGRATORI DIETETICI

Si tratta di prodotti più o meno densi oppure cremosi, con differenti

composizioni (ipercalorica, iperproteica, etc) prescrivibili su

indicazione medica specialistica.

GRAZIE A TUTTI PER L’ATTENZIONE