I percorsi nel post-acuto: dalle linee guida al documento ... · Mesi post SCA SCA MMG: - Aderenza...
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I percorsi nel post-acuto: dalle linee guida al documento ANMCO/GICR-IACPR/GISE Michele Gabriele
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I percorsi nel post-acuto: dalle linee guida al
documento ANMCO/GICR-IACPR/GISE
Michele Gabriele
Indicatori di processo
A 6 mesi
Raggiungimento obiettivi prevenzione secondaria
A 6 mesi
• Epidemiologia e stratificazione prognostica
• I percorsi assistenziali
• Obiettivi della terapia farmacologica
• Prevenzione secondaria non farmacologica
ed aderenza alla terapia
Trends of risk ratios between fatal readmission rates
and index in-hospital mortality rates in AMI - Italy 2001-2011
Dati da SDO
%
5
10
Dati SDO ISS
re-ricoveri fatali
94166 IMA dimessi vivi
2011
Dati CLICON
re-ricoveri fatali + mortalità extraH
11.269 dimessi vivi
SCA 2010-2011 5 ASL*
5.28
10.6
* Temporelli Corso “Cardiologia 2014” Milano 23/9/2014
Mo
rtalità ad 1
ann
o
Differenze tra re-ricoveri fatali e mortalità totale ad 1 anno
Trend re-ricoveri fatali IMA con HF in H
Dati da SDO
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11
Trend re-ricoveri fatali IMA No HF in H <70 a. PTCA<48h
Mortalità in H Re-H fatali Mortalità H totale
Dati da SDO
Kaul Am Heart J 2013
Association of index and post-dscharge HF with 1 year mortality In 24.212 patients discharged alive from 2002 to 2008
Multivariable analysis
Incidence of heart failure and mortality after ACS
FE e predittori di rimodellamento ventricolare sinistro
Deceleration time Mitral regurgitation
GISSI-3 Echo Substudy Am Heart J 2001
Temporelli JACC 2004 Person BMJ 2011
Thune VALIANT Eur J Heart Fail 2011
Rischio trombotico: il reinfarto
Predictors of recurrent MI : peripheral vascular disease, unstable angina, diabetes, and age.
Circ Cardiovasc Int 2010
Rosner ACUITY Trial Circulation 2012
Complete
Incomplete
1) Classe Killip max
2) Frazione di eiezione <40%
3) Frazione di eiezione >40% <45% con:
a) Pattern riempimento diastolico restrittivo
b) Insufficienza mitralica > 1
c) WMSI elevato e ventricolo non dilatato
4) Importante variazione BNP
5) Uso di diuretici dell’ansa
6) Arteriopatia periferica
7) Storia di angina o pregresso infarto miocardico
8) Malattia coronarica multivasale/TC
9 Rivascolarizzazione incompleta o subottimale
10) Non rivascolarizzazione
Check list da inserire nella cartella clinica
• Epidemiologia e stratificazione prognostica
• I percorsi assistenziali
• Obiettivi della terapia farmacologica
• Prevenzione secondaria non farmacologica
ed aderenza alla terapia
Lettera di dimissione
Linguaggio chiaro e comprensibile, contenuti condivisi con paziente
Diagnosi e sintesi decorso clinico
Valutazione prognostica - rischio scompenso
- rischio trombotico
Terapia con indicazioni per la titolazione
Identificazione di percorso assistenziale e controlli
Raccomandazioni per correggere lo stile di vita
in generale, un’organizzazione sanitaria deve : possedere una politica che guida la dimissione o l’invio del paziente ad altro professionista sanitario o ad altra struttura sanitaria, esterni all’organizzazione, fondata sullo stato di salute del paziente, sulla necessità di proseguire il trattamento e determinata in base all’utilizzo dei relativi criteri o indicazioni a garanzia della sicurezza del paziente. Laddove opportuno, i familiari sono coinvolti nel processo di pianificazione della dimissione in funzione dei bisogni del paziente (Std. ACC. 3) collaborare con i professionisti sanitari e gli enti esterni per garantire la tempestività e l’appropriatezza delle dimissioni e degli invii dei pazienti (ACC.3.1) garantire che la lettera di dimissione
• sia archiviata in cartella clinica, • che una copia sia consegnata al paziente • che una copia sia messa a disposizione al professionista sanitario responsabile della
continuità delle cure del paziente o del suo follow up (ACC. 3.2) garantire che la lettera di dimissione sia completa e contenere
• il motivo del ricovero, le diagnosi e le comorbilità, • l’obiettività fisica riscontrata e gli altri accertamenti significativi, • le procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite, • la terapia farmacologica significativa, compresa la terapia alla dimissione, • le condizioni/stato del paziente alla dimissione • le istruzioni di follow-up (ACC3.2.1)
Le indicazioni della Joint Commission International (JCI)
Piano Sanitario Nazionale 2006-2008
“Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto accidenti cardiovascolari”
Qualità lettere di dimissione UU.OO. di Cardiologia – Sicilia – anno 2013 (I)
lettere scritte a mano 2,5%
lettere in cui è riportato il GFR 0%
lettere in cui è riportato il BMI 0%
lettere in cui è presente un referto ecocardiografico completo (tra quelle relative ai pazienti che hanno effettuato l'esame)
87%
lettere in cui è presente un referto coronarografico completo (tra quelle relative ai pazienti che hanno effettuato l'esame)
82%
lettere con indicata la classe NYHA 2.5%
lettere in cui è indicata la classe Killip 0%
lettere in cui è riportato il valore del proBNP (nei pazienti con diagnosi primaria o secondaria di scompenso)
0%
lettere in cui è indicato il target LDL 7.7%
lettere in cui è indicato un appuntamento preciso (con data) per un controllo ambulatoriale o per un successivo ricovero
45%
lettere contenenti il telefono e/o la mail del reparto 2.5%
Qualità lettere di dimissione UU.OO. di Cardiologia – Sicilia – anno 2013 (II)
La lettera di dimissione come indicatore degli snodi decisionali per il follow up
CR degenziale Ambulatori di CR/PS MMG
Epidemiologia e
stratificazione prognostica
Sottogruppo ad alto rischio clinico
Sottogruppo ad alto rischio trombotico
I PERCORSI ASSISTENZIALI
I percorsi assistenziali
Mesi post SCA
SCA
MMG: - Aderenza alla terapia
- Ttarget lipidi
- Target PA
- Target metabolici
-Symptoms
Visita cardiologica/ ECG
Esami ematochimici
Ecocardiogramma
Test ergometrico
0 1 3 6 9 12
Alto rischio:scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra Riabilitazione cardiologica degenziale/ambulatorio cardiologico con controlli seriati/MMG
Cadenza controlli in rapporto a condizione clinica
Cadenza in rapporto a condizione clinica
Tri-semestrale
Prova da sforzo per valutazione funzionale pre e post riabilitazione cardiologica
*
*
*
Tri-semestrale
Modificata da Rossini et al. in press
Mesi post SCA
SCA
MMG: - Aderenza alla terapia
- Ttarget lipidi
- Target PA
- Target metabolici
-Symptoms
Visita cardiologica/ ECG
Esami ematochimici
Ecocardiogramma
Test ergometrico
0 1 3 6 9 12
Alto rischio trombotico Riabilitazione cardiologica ambulatoriale/Ambulatorio cardiologico prevenzione secondaria/MMG
Programma antifumo
Counseling infermieristico post dimissione
Cadenza in rapporto a condizione clinica
Tri e semestrale
Annuale
Prova da sforzo precoce indicata in caso di risultato subottimale della procedura
Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi
*
* Modificata da Rossini et al. in press
Mesi post SCA
SCA
MMG: - Aderenza alla terapia
- Ttarget lipidi
- Target PA
- Target metabolici
-Symptoms
Visita cardiologica/ ECG
Esami ematochimici
Ecocardiogramma
Test ergometrico
0 1 3 6 9 12
Basso rischio Ambulatorio cardiologico H o territoriale/MMG
Counseling infermieristico alla dimissionea
Cadenza in rapporto a condizione clinica
Annuale
Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi
Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi
Modificata da Rossini et al. in press
CR DEGENZIALE
CR AMBULATORIALE
AMBULATORI PREV. SECOND.
AMBULATORI CARDIOLOGICI
MMG
RETE PER LA FASE
POSTACUTA (1 anno)
• Epidemiologia e stratificazione prognostica
• I percorsi assistenziali
• Obiettivi della terapia farmacologica
• Prevenzione secondaria non farmacologica
ed aderenza alla terapia
Gli approcci farmacologici “imprescindibili”
1) Prevenzione del rimodellamento
2) Controllo della frequenza cardiaca
3) Prevenzione della restenosi / trombosi
4) Stabilizzazione della placca / controllo dell'assetto lipidico
5) Trattamento dell’ischemia residua
Doughty Circulation. 2004
Alti dosaggi vs bassi dosaggi di ACE-inibitore:
8% mortalità totale
10% mortalità cardiovascolare
13% ospedalizzazioni per tutte le cause
16% ospedalizzazioni per cause cardiovascolari
24% ospedalizzazioni per scompenso cardiaco
20% ospedalizzazioni per eventi ischemici
Circulation 1999
EPHESUS Survival 6200 patients 3-14 days post-AMI with rales, LVEF <40%
Pitt et al. NEJM April 2003
Placebo Eplerenone
No. at Risk
1213 709 323 99 2 0 1260 728 336 110 0 0
3313 3064 2983 2830 2148 1801 3319 3125 3044 2896 2463 1857
0 0
0 6 12 18 24 30 36 3 9 15 21 27 30
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Months Since Randomisation
P = 0.008
RR = 0.85 (95% CI 0.75-0.96
Placebo
Eplerenone
Reduction in cardiac death (P < 0.001) all-cause death (P = 0.008) sudden death (P = 0.015),
and non-fatal MI recurrence (P = 0.024)
Each 10 b.p.m. reduction in the HR reduce the relative risk of cardiac death by 30%.
Cucerat Eur Heart J 2007
All-cause death
Uso dell’ivabradina in presenza di scompenso
o disfunzione ventricolare sinistra
Intensive vs Moderate Statin Therapy: additional reduction (- 16%) in the risk of coronary event
Cannon CP et al. J Am Coll Cardiol 2006;48 (3):438-445
Risultati del trattamento con PUFA n-3 (GISSI-prevenzione)
IL TRATTAMENTO DELL’ISCHEMIA
• Epidemiologia e stratificazione prognostica
• I percorsi assistenziali
• Obiettivi della terapia farmacologica
• Prevenzione secondaria non farmacologica
ed aderenza alla terapia
Observational study of self-reported physical activity in 772 men with established coronary heart disease
Light or moderate exercise is associated with lower risk
Wannamethee Circulation 2000
Exercise Evidence: Mortality Risk
Age Adjusted Mortality Rates in Subject with
Cardiovascular Disease categorised by level of fitness
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
1 2 3 4 5
LEAST FIT
MOST FIT
(3.3-5.2)
(2.4-3.7)
(1.7-2.8)
(1.4-2.2)
1.0
- 4
.9
ME
T
5.0
– 6
.4
ME
T
6.5
– 8
.2
ME
T
8.3
– 1
0.6
ME
T
1
0.7
ME
T
Myers J N Engl J Med. 2002
Risk of all-cause mortality, recurrent myocardial
infarction, and heart failure hospitalization associated
with smoking status following myocardial infarction with
left ventricular dysfunction.
Shah SAVE Am J Cardiol 2010
Captopril
19% mortality reduction
Smoking cessation
43% mortality reduction
Pfeffer SAVE N Engl J Med 1992
Tuppin Arch Cardiovasc Dis 2010
14,007 pts AMI in 2006
Adherence <80% = 18%
Adjusted Death+ACS readmission
for non adherence 12.6% vs 10.5%
Rinfret for EASY IMPACT Study Heart 2013
Conclusioni
Iniziata un’operazione di largo respiro per migliorare l’assistenza
nella fase post acuta delle sindromi coronariche
Prossima tappa: coinvolgimento capillare dei centri cardiologici
ospedalieri, riabilitativi e territoriali, della medicina di base in una
rete promossa e/o riconosciuta delle istituzioni
Questa volta bisogna finalmente chiudere il cerchio dando ai
pazienti con SCA l’assistenza di cui hanno bisogno dopo l’ H
così come siamo riusciti ad offrirla in H
