Area Prevenzione Cardiovascolare - ANMCO · Mesi post SCA SCA MMG: - Aderenza alla terapia - Target...

Nuove strategie nella prevenzione

cardiovascolare

Area Prevenzione Cardiovascolare

slides tematiche

per gentile concessione della Dott.ssa

Annarita Pilleri SSD Valutazione e consulenza Cardiologica

Azienza Ospedaliera G. Brotzu Cagliari

0,6%

30,2%

3,1%

2,6%

3,5%

39,1%

7,7%

4,3%

1,5% 2,8% 1,2%

0,8%

2,7% mm infettive e parassitarie

tumori

ghiandole endocrine e della nutriz.

disturbi psichici

sistema nervoso

sistema circolatorio

apparato respiratorio

apparato digerente

apparato genito-urinario

traumatismi avvelenamenti

incidenti stradali

suicidi

Altro

Sistema circolatorio

Tumori

Di cosa si muore oggi

Il «bisogno di prevenire»

Nel primo semestre 2014 sono state erogate 3.208.701 dimissioni per acuti in regime ordinario e 920.757 in regime diurno (queste ultime pari al 22,3% del totale delle dimissioni per acuti), 169.429 dimissioni in riabilitazione (di cui poco più del 92% in regime ordinario) e 53.571 dimissioni per lungodegenza.

La principale causa di ricorso all’ospedalizzazione in regime ordinario, pur non costituendo una condizione patologica, è rappresentata dal parto con 137.765 dimissioni per parto naturale e 74.713 dimissioni per parto cesareo senza complicanze.

Escludendo il parto, le principali cause di ospedalizzazione sono riconducibili a patologie cardiovascolari (drg 127 – Insufficienza cardiaca e shock) e respiratorie (drg 087 – Edema polmonare e insufficienza respiratoria), interventi chirurgici per sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori (drg 544).

Ministero della Salute. Dati SDO 1° semestre 2014. Dipartimento della Programmazione e dell’Ordinamento del SSN

Mortalità complessiva al f-up a 6 mesi In H su tutti i pz, a 30 gg e a 6 mesi su quelli con dato disponibile

4,1

2,1

1,5

1,3

2,6

4,1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

STEMI NSTEMI

30 gg - 6 mesi

Dimissione - 30 gg

In H

8,2% 7,5% Ottimo outcome ospedaliero,

ma mortalità a 6 mesi raddoppiata in pz STEMI

quadruplicata in pz NSTEMI

Z.Olivari, G. Steffenino et al. The "BLITZ 4 Qualità" campaign for performance measurement and quality improvement. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2012;1:143-52.

Survival curves for long-term follow-up (653 patients) by age group.

Taneja A K et al. Eur Heart J 2004;25:2013-2018

Il «bisogno di prevenire»

Prevenzione

cardiovascolare

Siamo tutti

d’accordo

Ma “quanto” possiamo permetterci di attuarla ?

Come possiamo ottimizzarla ?

Come decidere, in altre parole, nel modo migliore chi e “quanto” trattare ?

«Per fermare e far regredire l’epidemia delle malattie

cardiovascolari è fondamentale che il problema sia

adeguatamente affrontato.

Chi vive con una malattia cardiovascolare o è ad alto

rischio di svilupparla deve avere accesso ai trattamenti e

all’assistenza» OMS 2012

NSTEMI

(n=2912)

STEMI

(n=2833)

Counseling inferm. 710 (26.4%) 741 (28.5%)

Percorso prevenzione 388 (14.5%) 562 (21.6%)

Riabilitazione cardiol. 213 (7.3%) 325 (12%)

Percorso fumo 95 (3.3%) 174 (6.1%)

Percorso obesi 94 (3.3%) 106 (3.7%)

Percorso diabete 93 (3.2%) 86 (3.0%)

Pianificazione

post-dimissione

Z.Olivari, G. Steffenino et al. The "BLITZ 4 Qualità" campaign for performance measurement and quality improvement.

European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2012;1:143-52.

• Al follow up, una quota non irrilevante di pazienti sospende alcune delle terapie prescritte alla dimissione

• Il maggior tasso di sospensione si osserva a carico delle tienopiridine, seguite da betabloccanti e ACEinibitori/ARB

• Nei primi 6 mesi dopo STEMI o NSTEMI, il 75% dei fumatori smette di fumare



• Le abitudini di vita tendono a migliorare nel follow up rispetto

a quanto dichiarato al momento del ricovero, ma……

• circa 1/4 dei pazienti non assume frutta/verdura a

sufficienza,

• circa 3/4 dei pazienti mangia pesce al massimo una volta alla

settimana,

• quasi 2/3 dei pazienti non svolgono attività fisica



• Almeno 1/4 dei pazienti < 80 anni rimane al di sopra del

target pressorio

• In pazienti diabetici il target terapeutico di Hb glicata <7 ,

viene raggiunto in meno della 1/2 dei casi

• In oltre 1/4 dei casi LDL rimane al di sopra di 100

e in meno della 1/2 è al di sotto di 70



La terapia evidence-based per la prevenzione secondaria è ancora ampiamente sottoutilizzata e/o precocemente sospesa nei mesi

successivi all’evento ischemico acuto

Sottoutilizzo dei trattamenti

Sottodosaggio Farmaci

• Quasi tutti i farmaci abitualmente assunti sono sottodosati:

< 50% del dosaggio che è stato dimostrato essere efficace nei grandi

trial clinici

• Titolazione farmaci avviene raramente: i farmaci vengono assunti per

lo più alla dose iniziale prescritta

Sottodosaggio farmaci Mancato raggiungimento dei target terapeutici:

L’esempio delle Statine

EUROASPIRE I EUROASPIRE II EUROASPIRE III

Tp Ipolipemizzante 32.2% 62.7% 88.8%

Statine 18.1% 57.3% 87%

Target Col. Tot.

(< 4.5 mmol/L) 8.4% 28.7% 57.3%

EUROASPIRE III: 9 pz su 10 assumono statina, tuttavia il

raggiungimento dei target terapeutici di colesterolo totale rimane

ancora sub-ottimale (57.3%)

Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847

HR

Interruzione dell’Aspirina

Interruzione dei Beta-bloccanti

Interruzione delle Statine

Riduzione della Mortalità Aumento della Mortalità

Impatto dell’interruzione precoce delle “evidence-based

medical therapies” sulla prognosi clinica dopo IMA:

dati dal registro Premier

12

34

12

34

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Mo

rtalità

Compliance

Risk index

Schiele F. et al. EHJ 2005; 26:873-880

Se implementiamo le linee

guida cambia l’outcome?

• I trattamenti raccomandati in prevenzione secondaria migliorano

significativamente gli outcome e la prognosi nel breve e nel lungo

termine

• Nella pratica clinica i trattamenti raccomandati sono ancora tuttavia

sottoutilizzati e sottodosati

• Il sottodosaggio e il sottoutilizzo di tali farmaci paradossalmente è più

frequente nelle categorie di pazienti più a rischio: anziani, donne,

soggetti con plurime comorbilità concomitanti

• Un obiettivo ancora da raggiungere rimane pertanto quello di

ottimizzare i trattamenti raccomandati

Conclusioni (1)

Funzione tecnica

La funzione educativa è uno strumento

terapeutico e assistenziale di primaria

importanza, che si integra con il “ruolo

tecnico”

Educatore alla salute

• Organizzare il follow-up

• verifica della compliance alle norme

• verifica dell’efficacia del trattamento

medico

• identificare i segni che indicano una

progressione della malattia

• progettare gli incontri in base alla

caratterizzazione del rischio

“8 PAESI EUROPEI “ Programma di prevenzione multidisciplinare coordinato da

infermieri

EUROACTION

L’approccio interventistico ha portato all’adozione di uno stile di vita più sano in termini di dieta ed

attività fisica, nonché ad un controllo maggiormente efficace dei fattori di rischio, come nel caso dei

valori pressori.

Il particolare punto di forza di questo programma è consistito nella sua attuabilità nel contesto

ospedaliero così come in quello delle cure primarie, al di fuori quindi di strutture specialistiche, di

otto differenti sistemi sanitari europei.

Il modello di gestione infermieristica intensivo con contatti più assidui con il paziente garantisce

migliori esiti portando anche ad una riduzione degli eventi cardiovascolari

MORTALITA’ -28% OSPEDALIZZAZIONE -36%

GESTIONE INFERMIERISTICA DOMICILIARE

Con quali modalità

S.Stewart, JD.Horowitz. Circulation 2002;105:2861-2866

Indicatori di compliance: dieta, controllo del peso, farmaci

D. Ferrante, S. Varini et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(5):372-378

Con quali contenuti

1) In un recente documento di consenso redatto dalla Preventive Cardiovascular Nurses Association e dal Cardiovascular

Nursing Council dell’AHA, è stato lanciato un appello mirato a sollecitare una partecipazione più attiva della classe

infermieristica nella prevenzione delle MCV.

2) Il documento sottolinea le evidenze a favore di:

• programmi gestiti o coordinati dagli infermieri

• interventi preventivi da attuare nel corso della vita

• politiche di sanità pubblica e di governance multilivello

• piani di formazione per gli infermieri

3) Le attuali evidenze dimostrano che i programmi a gestione infermieristica così come i programmi di prevenzione

multidisciplinari coordinati dagli infermieri sono più efficaci delle forme di assistenza convenzionale nel ridurre il

rischio cardiovascolare e possono essere adattati ad una pluralità di contesti sanitari.

Conclusioni (2)

Classificazione del rischio clinico

complessità clinico assistenziale

• Paziente ad alto rischio clinico

scompenso cardiaco e/o disfunzione ventricolare sinistra

• Pazienti ad alto rischio trombotico

elevata possibilità di recidive ischemiche

• Pazienti a basso rischio

Documento ANMCO|GICR-IACPR|GISE. G Ital Cardiol 2014; 15 suppl. 1

Mesi post SCA

SCA

MMG: - Aderenza alla terapia

- Target lipidi

- Target PA

- Target metabolici

- Symptoms

Visita cardiologica/ ECG

Esami ematochimici

Ecocardiogramma

Test ergometrico

0 1 3 6 9 12

Alto rischio:scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra Riabilitazione cardiologica degenziale/ambulatorio cardiologico con controlli seriati/MMG

Cadenza controlli in rapporto a condizione clinica

Cadenza in rapporto a condizione clinica

Tri-semestrale

Prova da sforzo per valutazione funzionale pre e post riabilitazione cardiologica

*

*

*

Tri-semestrale

Modificata da Rossini et al. in press

Mesi post SCA

SCA


- Target lipidi

- Target PA

- Target metabolici

- Symptoms


Esami ematochimici

Ecocardiogramma

Test ergometrico

0 1 3 6 9 12

Alto rischio trombotico Riabilitazione cardiologica ambulatoriale/Ambulatorio cardiologico prevenzione secondaria/MMG

Programma antifumo

Counseling infermieristico post dimissione


Tri e semestrale

Annuale

Prova da sforzo precoce indicata in caso di risultato subottimale della procedura

Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi

*

*


Mesi post SCA

SCA


- Target lipidi

- Target PA

- Target metabolici

- Symptoms


Esami ematochimici

Ecocardiogramma

Test ergometrico

0 1 3 6 9 12

Basso rischio Ambulatorio cardiologico H o territoriale/MMG

Counseling infermieristico alla dimissione


Annuale




• Paziente ad alto rischio clinico

1) Cardiologia riabilitativa degenziale

2) Struttura ambulatoriale dedicata

controlli ripetuti nei primi mesi, frequenti nel corso del primo anno

• Pazienti ad alto rischio trombotico

1) Cardiologia riabilitativa ambulatoriale

2) Struttura ambulatoriale dedicata

controllo entro il primo mese dalla dimissione, frequente nel corso

del primo anno

• Pazienti a basso rischio

follow-up a bassa intensità con controllo annuale

Percorso assistenziale

Documento ANMCO|GICR-IACPR|GISE . G Ital Cardiol 2014; 15 suppl. 1

Counseling

pre-dimissione

Fabbisogno di prevenzione in rapporto al profilo di rischio

Alto rischio clinico

Rischio trombotico elevato

Basso rischio

Territorio

MMG

Cardiologia

riabilitativa

Ambulatorio

cardiologico

Documento ANMCO|GICR-IACPR|GISE. G Ital Cardiol 2014; 15 suppl. 1

Il concetto del rischio legato all’età

I fattori di rischio psicosociali

Esposizione al fumo passivo

Sottopeso come possibile fattore di rischio

Il ruolo della dieta

Ruolo dell’attività fisica

Dal 2007 al 2012

Nuovi messaggi chiave delle linee guida

Continuità assistenziale

Cardiologo ospedaliero

Medicina d’Urgenza

Infermieri

Cardiologo Ambulatoriale Psicologo

Servizi sociali

M M G

Cultura comune

Dietista

Conclusioni (3)

• Percorsi condivisi nel contesto di una rete strutturata nelle fasi

post-acuto/cronico

• Non solo cardiologi ma infermieri, MMG e altre figure professionali

• Fabbisogno di prevenzione modulato in rapporto al profilo di rischio

• Percorsi assistenziali gestiti sulla base di indicazioni e priorità

• Interazione nel post-acuto con il territorio e i MMG

I messaggi

Individuazione del percorso di cura adeguato

Prevedere interventi strutturati

Correlarli all’obiettivo terapeutico

Applicazione di linee guida/raccomandazioni

Differenziare per profilo di rischio

Modalità e tempi di valutazione

Pianificare il follow-up

Programmare esami secondo appropriatezza

Aderenza del paziente e stili di vita

Coinvolgere nel programma terapeutico ed educativo

Dedicare tempo e considerarlo tempo di cura

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