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La La terapiaterapia delladella SCA in SCA in Pronto Pronto SoccorsoSoccorso

Massimo De SimoneMassimo De Simone

UOC UOC MedicinaMedicina dd’’UrgenzaUrgenza e Pronto e Pronto SoccorsoSoccorso

OspedaleOspedale S. Eugenio S. Eugenio –– A. A. UslUsl RmCRmC

I I IncontroIncontro InterregionaleInterregionale SIMEUSIMEU

ABRUZZO LAZIO UMBRIAABRUZZO LAZIO UMBRIA

S. Stefano S. Stefano didi SessanioSessanio

2525--26 26 settembresettembre 20092009

Optimal Medical TherapyOptimal Medical Therapy

Non ST acute coronary syndromeNon ST acute coronary syndrome

•• ESC Guidelines : European Heart Journal 2007ESC Guidelines : European Heart Journal 2007

•• AHA Guidelines: Circulation , August 14, 2007AHA Guidelines: Circulation , August 14, 2007

ST elevation acute coronary syndromeST elevation acute coronary syndrome

ESC Guidelines : European Heart Journal 2008ESC Guidelines : European Heart Journal 2008

AHA Focused Update of 2004 guidelinesAHA Focused Update of 2004 guidelines

Circulation 2007Circulation 2007

ASA , Clopidogrel,

anticoagulanti,

Beta-bloccanti, nitrati

ALTO

RISCHIOBASSO

RISCHIO

STRATEGIA

INVASIVA PRECOCE (≤≤≤≤72h)

STRATEGIA

INVASIVA URGENTE

(<2 h)

STRATEGIA

CONSERVATIVA

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

SCA NonSCA Non--STESTE

ESC 2007ESC 2007

ASA , Clopidogrel,

anticoagulanti,

Beta-bloccanti, nitrati,ACE-inibitore

FIBRINOLISIPCI PRIMARIA

NESSUNA STRATEGIA

RIPERFUSIVA

VALUTAZIONE DEL RISCHIO/TIMING

SCA STEMI

ESC 2008ESC 2008

La La terapiaterapia delladella SCA in Pronto SCA in Pronto SoccorsoSoccorso

�� PRIMI INTERVENTI:PRIMI INTERVENTI:

•• ANALGESIAANALGESIA

•• OSSIGENO TERAPIAOSSIGENO TERAPIA

�� FARMACI ANTISCHEMICIFARMACI ANTISCHEMICI

�� ANTIPIASTRINICIANTIPIASTRINICI

�� ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTI

�� RIVASCOLARIZZAZIONERIVASCOLARIZZAZIONE

OSSIGENOOSSIGENOAHA:CLASSE I: Supplemental oxygen should be administered

to patients with UA/NSTEMI with an arterial saturation less than 90%, respiratory distress, or other high-risk features for hypoxemia. (Pulse oximetry is useful for continuous measurement of SaO2.)

(Level of Evidence: B)

CLASSE II: It is reasonable to administer supplemental oxygen to all patients with UA/NSTEMI during the first 6 h after presentation.

(Level of Evidence: C)

ESC:CLASSE I: Oxigen (2-4 l/min) if breathlessness or other

signs of heart failure in patients with STEMI(Level of Evidence: C)

�� CLASSE IIa : In the absence of contradictions to its use, it is reasonable to administer morphine sulfateintravenously to UA/NSTEMI patients if there is uncontrolled ischemic chest discomfort despite NTG, provided that additional therapy is used to manage the underlying ischemia.

(Level of Evidence: B) AHA

�� Un largo studio Un largo studio osservazionaleosservazionale sullsull’’usouso didi morfinamorfinain in UA NSTEMIUA NSTEMI ha ha dimostratodimostrato unauna correlazionecorrelazionesignificativasignificativa con la con la mortalitmortalitàà dada qui qui èè statostato ridottoridotto ililgradogrado didi raccomandazioneraccomandazione dada I a II a in I a II a in attesaattesa didiulterioriulteriori trial trial randomizzatirandomizzati. .

ANALGESIAANALGESIAUA/NSTEMIUA/NSTEMI

FARMACI ANTISCHEMICIFARMACI ANTISCHEMICI

�� BETABLOCCANTIBETABLOCCANTI

�� NITRATINITRATI

�� CALCIOANTAGONISTICALCIOANTAGONISTI

BETABLOCCANTIBETABLOCCANTICLASSE I CLASSE I -- BB

•• InibisconoInibiscono in in manieramaniera competitivacompetitiva gligli effettieffettidelledelle catecolaminecatecolamine circolanticircolanti determinandodeterminandoridottoridotto consumoconsumo miocardicomiocardico didi ossigenoossigeno..

•• FC target 50FC target 50--60 60 bpmbpm

•• ControindicatiControindicati: : disturbidisturbi delladella conduzioneconduzione AA--V, V, asmaasma , , disfunzionedisfunzione ventricolareventricolare acutaacuta

NITRATINITRATICLASSE I CLASSE I -- CC

•• EffettoEffetto venodilatatorevenodilatatore con con riduzioneriduzione del del precaricoprecaricomiocardicomiocardico e del volume e del volume telediastolicotelediastolico ventricolareventricolaresinistrosinistro con con riduzioneriduzione consumoconsumo didi ossigenoossigeno..

•• DilatazioneDilatazione arteriearterie coronariecoronarie normalinormali e e ateroscleroticheaterosclerotichecon con aumentoaumento del del circolocircolo coronaricocoronarico collateralecollaterale..

•• Dose Dose titolatatitolata susu remissioneremissione sintomisintomi o o effettieffetti collateralicollaterali((cefaleacefalea, , ipotensioneipotensione).).

•• ControindicatiControindicati se se preesistentepreesistente terapiaterapia con con inibitoriinibitorifosfodiesterasifosfodiesterasi 5 (5 (sildenafilsildenafil).).

CALCIOANTAGONISTICALCIOANTAGONISTICLASSE I CLASSE I -- CC

•• 3 CLASSI : 3 CLASSI : diidropiridinediidropiridine ((nifedipinanifedipina), benzodiazepine ), benzodiazepine ((diltiazemdiltiazem), ), fenilalchilaminefenilalchilamine ((verapamilverapamil).).

•• OgniOgni classeclasse ha ha differentedifferente effettoeffetto vasodilatatorevasodilatatore : :

maggioremaggiore per per diidropiridinediidropiridine susu arteriearterie perifericheperiferiche vsvsdiltiazemdiltiazem

•• RitardanoRitardano conduzioneconduzione AV e FC AV e FC quindiquindi consumoconsumo didiossigenoossigeno: : maggioremaggiore per non per non diidropiridinediidropiridine

•• DiidropiridineDiidropiridine farmacifarmaci didi sceltascelta per angina per angina vasospasticavasospastica. .

DevonoDevono essereessere impiegateimpiegate sempresempre in in associazioneassociazione a a betabloccantibetabloccanti

ANTIPIASTRINICIANTIPIASTRINICI

�� Per Per ottenereottenere unauna efficaceefficace terapiaterapia antipiastrinicaantipiastrinica cicisonosono tretre strategiestrategie complementaricomplementari e correlate e correlate tratraloroloro::

�� InibizioneInibizione ciclossigenasiciclossigenasi COX1 (COX1 (aspirinaaspirina))

�� InibizioneInibizione aggregazioneaggregazione piastrinicapiastrinica mediatamediata dadaADP (ADP (tienopiridinetienopiridine: : ticlopidinaticlopidina e e clopidogrelclopidogrel))

�� InibizioneInibizione delladella GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa ((tirofibantirofiban, , eptifibatideeptifibatide e e abciximababciximab))

ASPIRINAASPIRINACLASSE I CLASSE I -- AA

In assenza di controindicazioni, l’aspirina è

raccomandata in tutti i pazienti ad una prima dose di carico di 160-325 mg (aspirina non gastro-protetta) seguita da una dose dimantenimento di 75-100 mg a lungo termine .

TIENOPIRIDINE TIENOPIRIDINE CLASSE I CLASSE I -- AA

Clopidogrel :

� In tutti i pazienti è raccomandata un’immediata dose di carico di 300 mg , seguita da 75 mg/die . La somministrazione deve essere continuata per 12 mesi, sempre che non esista un rischio eccessivo disanguinamento.

� In tutti i pazienti con controindicazioni all’aspirina, in sostituzione deve essere somministrato ilclopidogrel (I-B).

� Nei pazienti da indirizzare a procedura invasiva/PCI, deve essere somministrato il clopidogrel ad unadose di carico di 600 mg al fine di ottenere unamaggiore velocità di inibizione della funzionalitàpiastrinica (IIa-B).

CLOPIDOGREL e IPPCLOPIDOGREL e IPP

�� ClopidrogelClopidrogel èè un proun pro--farmacofarmaco cheche per per

diveniredivenire attivoattivo, , devedeve essereessere metabolizzatometabolizzato

a a livellolivello epaticoepatico daldal citocromocitocromo CYP 2C19 CYP 2C19 (P 450)(P 450)

�� GliGli IPP IPP possonopossono inibireinibire ll’’attivitattivitàà del CYP del CYP 2C19 (P 450) 2C19 (P 450)

�� CiòCiò puòpuò condurrecondurre ad ad unauna potenzialepotenziale

riduzioneriduzione dell'attivitdell'attivitàà antiaggreganteantiaggregantepiastrinicapiastrinica didi clopidogrelclopidogrel..


�� L'EMEA e L'EMEA e l'AIFAl'AIFA segnalanosegnalano ll’’ interazioneinterazione frafra

clopidogrelclopidogrel e e tuttitutti gligli IPP IPP sconsigliandonesconsigliandonel'associazionel'associazione se non se non assolutamenteassolutamente necessarianecessaria..

�� ValutareValutare ilil rischiorischio didi ulceraulcera pepticapeptica in in ogniogniindividuoindividuo facendofacendo unauna correttacorretta analisianalisi rischiorischio--beneficiobeneficio prima prima dell'impiegodell'impiego routinarioroutinario deglidegli IPP IPP ((intolleranzaintolleranza intestinaleintestinale 55--40% 40% deidei pazientipazienti).).

�� ImpiegareImpiegare altrealtre classiclassi didi farmacifarmaci cheche riduconoriduconoll’’aciditaciditàà gastricagastrica, come ad , come ad eses. . gligli antiH2.antiH2.

Siller-Matula JM, Spiel AO, Lang IM, Kreiner G, Christ g, Jilma B.

Effects of pantoprazole and esomeprazole on platelet inhibition by clopidogrel. AM Heart J 2009;157:148AM Heart J 2009;157:148--e1e1--55

Ho M.mAddox T, et al. Risk of adverse outcomes associated with

concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA 2009;301:937JAMA 2009;301:937--4444

Gupta E, Bansal D, Sotos J, Olden K. Risk of Adverse Clinical Outcomes with Concomitant Use of Clopidogrel and Proton

Pump Inhibitors Following Percutaneous Coronary Intervention. Dig Dig DisDis SciSci. 2009 Sep 3. 2009 Sep 3


INIBITORI GP INIBITORI GP IIb/IIIaIIb/IIIaUA/NSTEMIUA/NSTEMI

� In pazienti a medio-alto rischio, in particolare quelli

con elevazione delle troponine, sottoslivellamentodel tratto ST e diabete, sia l’eptifibatide che iltirofiban sono raccomandati come trattamentoprecoce della fase iniziale in aggiunta alla terapiaorale con farmaci antipiastrinici (IIa-A).

� I pazienti in trattamento iniziale con eptifibatide e tirofiban prima dell’esecuzione dell’angiografiadevono mantenere lo stesso regime farmacologicoanche durante e dopo PCI (IIa-B).

INIBITORI GP INIBITORI GP IIb/IIIaIIb/IIIaUA/NSTEMIUA/NSTEMI

� Gli inibitori della GPIIb/IIIa devono essereassociati ad un anticoagulante (I-A).

� Una volta programmata la PCI entro 24 h, la maggior parte delle evidenze depone a favore dell’uso dell’abciximab (IIa-B).

INIBITORI GP INIBITORI GP IIb/IIIaIIb/IIIaSTEMISTEMI

�� CLASSE CLASSE IIaIIa : : nellanella PCI PCI primariaprimaria èèraccomandatoraccomandato ll’’ impiegoimpiego periproceduraleperiproceduraledidi abciximababciximab

(Level of Evidence: A)

INIBITORI GP INIBITORI GP IIb/IIIaIIb/IIIaSTEMISTEMI

““Facilitated angioplasty with combo therapy among Facilitated angioplasty with combo therapy among patients with STpatients with ST--segment elevation myocardial segment elevation myocardial infarction: a metainfarction: a meta--analysis of randomized trialsanalysis of randomized trials““

CONCLUSIONS: This metaCONCLUSIONS: This meta--analysis shows that among analysis shows that among patients with STEMI undergoing primary angioplasty, patients with STEMI undergoing primary angioplasty, pharmacologic facilitation with combined reducedpharmacologic facilitation with combined reduced--dose dose thrombolyticthrombolytic therapy and therapy and GpGp IIbIIIaIIbIIIa inhibitors is inhibitors is not superior to not superior to GpGp IIbIIb--IIIaIIIa inhibitors alone and, thus, inhibitors alone and, thus, may not be routinely recommended. However, may not be routinely recommended. However, combo therapy was associated with higher risk of combo therapy was associated with higher risk of major bleeding complications.major bleeding complications.

Am J Am J EmergEmerg Med. 2009 Jul;27(6):683Med. 2009 Jul;27(6):683--9090

ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTISCASCA--NSTENSTE

- eparina non frazionata (ENF) : bolo ev 60-70 UI/Kg ( max 5000 UI) seguito da 12-15 UI/Kg/h (max 1000 UI/h)

aPPT target tra1,5-2,5 volte il valore di riferimento;

- eparine a basso peso molecolare (EBPM):enoxaparina1 mg/kg x 2 /die s.c.;

- fondaparinux : 2,5 mg/die s.c.;

- inibitori diretti della trombina (DTI): bivalirudina bolo ev 0,1 mg/Kg seguito da 0,25 mg/Kg/h ;


�� CLASSE I :CLASSE I : La terapia anticoagulante èraccomandata in tutti i pazienti in aggiunta a quella antipiastrinica

(Level of Evidence: A)

�� CLASSE I : CLASSE I : Il Il tipotipo didi terapiaterapia anticoagulanteanticoagulante devedeveessereessere stabilitostabilito in base al in base al rischiorischio didi eventieventiischemiciischemici ed ed emorragiciemorragici

(Level of Evidence: B)


�� CLASSE I :CLASSE I : La La valutazione del rischio emorragicocostituisce parte integrante del processodecisionale e della definizione delle strategieterapeutiche (Level of Evidence: B)

FATTORI PREDITTIVI DI RISCHIO EMORRAGICO:FATTORI PREDITTIVI DI RISCHIO EMORRAGICO:

� Uso combinato di diversi farmaci antitrombotici

� Dose elevata e lunga durata del trattamento

� Sostituzione di un farmaco antitrombotico con un altro (swicth)

� Età avanzata

� Sesso femminile

� Precedenti emorragie

� Insufficienza renale

� Anemia

� Uso degli inibitori delle GPIIb/IIIa

� Procedura di angioplastica

Non-ST-segment elevation acute coronary

syndromes: an algorithm for decisionM. Bertrand, J-P. Collet, G. Montalescot

Eur Heart J, 2008

Medical historyMedical history

•• Age (years)Age (years)

•• History of CHFHistory of CHF

•• History of MIHistory of MI

Findings during hospitalisationFindings during hospitalisation

Initial serum Initial serum creatininecreatinine (mg/dl)(mg/dl)

Raised cardiac enzymes Raised cardiac enzymes

No in hospital PCINo in hospital PCI

Findings at initial hospital Findings at initial hospital presentationpresentation

•• Resting heart rate (beats/min)Resting heart rate (beats/min)

•• Systolic BP (mm Hg)Systolic BP (mm Hg)

•• ST segment depressionST segment depression

GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) risk calculator for six month post discharge mortality

>50>210

43190-209

25170-189

15150-169

7.5130-149

5110-129

290-109

170-89

Probability %Total risk score

Predicted all

cause mortality

from hospital

discharge to 6 months

86Manuscripts

118Abstracts

102,341Patients

247Hospitals

30Countries

Launched in 1999, The Global Registry of Acute Coronary

Events is an international database designed to track outcomes

of patients presenting with acute coronary syndromes, including

myocardial infarction or unstable angina. GRACE includes hospitals

in North America, South America, Europe, Asia, Australia and New Zealand.

GRACE Status - Wednesday, September 23, 2009Wednesday,

www.outcomes.umassmed.org/grace/acs_risk.cfm


� Nel registro CRUSADE, il 42 % dei pazienti riceveuna dose eccessiva di almeno un farmacoantitrombotico usato

� I sanguinamenti maggiori incrementano il rischio dimorte a 30 giorni di almeno 4 volte, di reinfarto di 5 volte e di ictus di 3 volte

� L’emotrasfusione incrementa del 20% la mortalità, deve essere evitata in pazienti emodinamicamentestabili con valori di Ht>25% o di Hb >8gr/dl (I – C)

Blomkalns AL et al(CRUSADE) J Am Coll Cardiol 2005;45:832-7

Hill SR, et al Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002042

Conservative

ST

RA

TE

GY

SY

MP

TO

MS

ON

SE

T

Urgent invasive <120 min

Early Invasive<72 hrsD

IAG

NO

SIS

& R

ISK

A

SS

ES

SM

EN

T

In an urgent invasive strategy UFH (I-C), or enoxaparin (IIa-B) or

bivalirudin (I-B) should be immediately started

In a non-urgent situation, ( decision between early

invasive or conservative strategy pending):

Fondaparinux is recommended on the basis of

the most favourable efficacy/safety profile (IA)

Enoxaparin: IIa-B

At PCI procedures the initial anticoagulant

should be maintained also during the

procedure regardless whether this

treatment is UHF (I–C), enoxaparin (IIa–B)

or bivalirudin (I–B), while additional UHF in

standard dose (60-70 UI/Kg bolus) is

necessary in case of fondaparinux (IIa – C)

In case of invasive

strategy decision:

ESC 2007 Non ST Segment Elevation ACS Guidelines

ANTICOAGULANTIANTICOAGULANTISTEMISTEMI

� Nella PCI primaria, deve essere istituita terapiacon ENF (I-C),o bivalirudina (IIa-B).

� Nella terapia fibrinolitica:

� bolo ev di enoxaparina (30 mg) seguito dopo 15’ dauna prima somministrazione s.c.(1mg/Kg ogni 12 ore);

� nei pazienti >75 aa non iniettare il bolo ed iniziare con la somministrazione s.c. a dosaggio ridotto (0,75 mg/kg);

� nei pazienti con clearance della creatinina <30ml/min, indipendentemente dall’età, ripetere la dose s.c. ogni24h

� In assenza di terapia riperfusiva: enoxaparina, fondaparinux, ENF

RIVASCOLARIZZAZIONERIVASCOLARIZZAZIONE--STEMISTEMI

NON STEMI : QUANDO PCI ?

TIMACS : Investigators in the Timing of TIMACS : Investigators in the Timing of

Intervention in Acute Coronary Intervention in Acute Coronary

SyndromeSyndrome ((AprileAprile 2003 2003 -- GiugnoGiugno 2008)2008)

METODI:METODI:

30313031 pazientipazienti con con NSTEMI NSTEMI

randomizzatirandomizzati in due in due braccibracci : :

•• ““EarlyEarly”” : : coronarocoronaro < 24 h< 24 h

•• ““DelayedDelayed”” coronarocoronaro > 36 > 36

CRITERI INCLUSIONECRITERI INCLUSIONE

•• > 60 > 60 aaaa

•• EnzimiEnzimi cardiospecificicardiospecifici

•• ECGECG

OUTCOMEOUTCOME

compositocomposito primarioprimario: : mortemorte , ,

infartoinfarto miocardicomiocardico o stroke a o stroke a

seisei mesimesi

secondariosecondario: : mortemorte, , infartoinfarto

miocardicomiocardico o ischemia o ischemia

refrattariarefrattaria a a seisei mesimesi..

OUTCOME PRIMARIO E SECONDARIO RISCHIO OUTCOME PRIMARIO E SECONDARIO RISCHIO CUMULATIVO A SEI MESICUMULATIVO A SEI MESI

n.sn.s

NEJM 360;21

Un Un interventointervento ““earlyearly”” èè quindiquindi strategiastrategia superioresuperiore allaalla ““delayed delayed ”” neinei

pazientipazienti ad alto ad alto rischiorischio (GRACE) (GRACE) siasia per per ll’’outcomeoutcome primarioprimario chechesecondariosecondario ..

RISCHIO CUMULATIVO PER OUTCOME PRIMARIO RISCHIO CUMULATIVO PER OUTCOME PRIMARIO

STRATIFICATO SECONDO SCALA DEL RICHIO DI GRACESTRATIFICATO SECONDO SCALA DEL RICHIO DI GRACE

NEJM 360;21

Ancora incerto il timing ottimale………..

JAMA. 2009 Sep 2;302(9):947-54. Links

Immediate vs delayed intervention for acute coronary

syndromes: a randomized clinical trial.

Montalescot G, Cayla G, Collet JP, Elhadad S, Beygui F, Le Breton H, Choussat R, Leclercq F, Silvain J, Duclos F, Aout M, Dubois-Randé JL, Barthélémy O, Ducrocq G,

Bellemain-Appaix A, Payot L, Steg PG, Henry P, Spaulding C, Vicaut E; ABOARD Investigators.

In patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation, a strategy of immediate intervention compared with a strategy of intervention deferred to the next

working day (mean, 21 hours) did not result in a difference in myocardial infarction as

defined by peak troponin level. TRIAL REGISTRATION: clinicaltrials.gov Identifier: NCT00442949.

ABOARD 2009ABOARD 2009

352 352 PzPz nonsteminonstemi e TIMI score > 3 ; e TIMI score > 3 ;

SuddivisiSuddivisi in due in due braccibracci::

riperfusioneriperfusione entroentro 70 70 minutiminuti vsvs 21 h.21 h.

END POINTI PRIMARIO: END POINTI PRIMARIO: piccopicco didi troponinatroponina

END POINT SECONDARIO : END POINT SECONDARIO : mortemorte, ,

infartoinfarto miocardicomiocardico, , rivascolarizzazionerivascolarizzazione urgenteurgente

a 1 a 1 mesemese..

Il picco di troponina durante l’ospedalizzazione non differiva

tra i due gruppi; la probabilità di infarto misurata tramite curva di picco

della troponina era simile nelle due strategie messe a confronto.

JAMA, September 2, 2009—Vol 302, No. 9 (Reprinted)

JAMA, September 2, 2009—Vol 302, No. 9 (Reprinted)

Grazie per Grazie per ll’’attenzione!attenzione!

TIMI Risk ScoreTIMI Risk Score

1ModificazioniST ≥ 0,5 mm

1Stenosi

coronarica nota ≥ 50%

Livello CK-MB

o troponinecardio specifiche

1Elevazione

marcatoricardiaci

≥ 2 episodi

anginosi nelleultime 24 h

1Sintomi recenteseveri di angina

1Uso di aspirina

negli ultimi 7 giorni

Anamnesifamiliare

Ipertensione

Ipercolesterolemia

Diabete

Fumo

1≥ 3 fattori di

rischio per

cardiopatiaischemica

1Età ≥65 aa

DefinizionePunteggioVariabilepredittiva

End point primari: morte, IMA nuovo o ricorrente o necessità di procedura urgente di rivascolarizzazione

41%6 o 7

ALTO

26%5

20%4

INTERMEDIO

13%3

8%2

BASSO

5%0-1

Livello di rischioRischio di end

point prim. > 1

nei 14 ggsuccessivi

Punteggio

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