Obiettivo del corso - Dipartimento di Epidemiologia del ... · L’obiettivo della formazione è...
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13/07/2015
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Quali sono i problemi nella pratica clinica quotidiana
Renato Fanelli MMG ASL RME
Roma, 4 luglio 2015
Obiettivo del corso
L’obiettivo della formazione è costituito dalla gestione integrata tra ospedale e territorio del paziente con pregresso infarto, impostando il trattamento in base a linee guida condivise e favorendo l’aderenza del paziente alle terapie. Uno studio epidemiologico “pre-post” misurerà l’impatto del corso di formazione sull’aderenza dei pazienti ai trattamenti evidence-based.
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Sindrome coronarica acutaNecessità di un piano di Prevenzione
Secondaria
Trattamenti di emergenza
Cure precoci
•Prevenzione secondaria
“Trattare un infarto miocardico senza garantire un adeguato programma di prevenzione secondaria è come affrontare le rapide di un fiume senza una scialuppa di salvataggio”
Thomas RJ. Cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A raft for the rapids: Why have we the boat? Circulation 2007: 116: 1653-62
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Obiettivi della prevenzione secondaria dopo IMA/SCA
Ottimizzare la terapia e controllare l’aderenza
Stratificazione del rischio
Modifica dei fattori di rischio
Counseling e modifiche comportamentali
Follow-up
Prevenzione cardiovascolare secondaria
Cosa indicano linee guida
Realtà quotidiana
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Obiettivi della prevenzione secondaria dopo IMA/SCA
Ottimizzare la terapia
Stratificazione del rischio
Modifica dei fattori di rischio
Counseling e modifiche comportamentali
Follow-up
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Obiettivi della prevenzione secondaria dopo IMA/SCA
Ottimizzare la terapia
Stratificazione del rischio
Modifica dei fattori di rischio
Counseling e modifiche comportamentali
Follow-up
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Documento di posizione
“Post-PCI”
GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia
PERCORSO
A
PERCORSO
B
PERCORSO
C
PCI IN ACS CON DISFUNZIONE
VENTRICOLARE SINISTRA (EF ≤ 45%) O
IN DISFUNZIONE VS DI RECENTE
RISCONTRO O CON SEGNI DI
SCOMPENSO SI
PCI IN ACS SENZA DISFUNZIONE VENTRICOLARE
SINISTRA (EF>45%)
NO
SI’ NO
PCI ELETTIVA IN CORONAROPATIA TRIVASALE
E/O TRONCO COMUNE O LAD PROSSIMALE
SI NO
RIVASCOLARIZZAZIONE INCOMPLETA O
CON RISULTATO SUBOTTIMALE
SI NO
DIABETE MELLITO
SI NO
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Obiettivi della prevenzione secondaria dopo IMA/SCA
Ottimizzare la terapia
Stratificazione del rischio
Modifica dei fattori di rischio
Counseling e modifiche comportamentali
Follow-up
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Barriere alla realizzazione di adeguati programmi di prevenzione secondaria
Barriere legate al paziente:
mancata comprensione dell’importanza del programma proposto
rifiuto di un programma comprendente l’esercizio fisico
problemi logistici per l’accesso al programma stesso
rifiuto di proseguire l’accesso all’ospedale dopo il ricovero
Thomas RJ. Cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A raft for the rapids: Why have we the boat?Circulation 2007: 116: 165-362
Barriere alla realizzazione di adeguati programmi di prevenzione secondaria
Barriere legate al provider:
mancata raccomandazione di accedere al programma di prevenzione secondaria da parte del cardiologo o del MMG
Autoreferenzialità del cardiologo interventista che convince il paziente che il problema è risolto
Thomas RJ. Cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A raft for the rapids: Why have we the boat?Circulation 2007: 116: 165-362
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Barriere alla realizzazione di adeguati programmi di prevenzione secondaria
Barriere di “sistema”:
ridotta disponibilità di strutture dedicate alla prevenzione secondaria per ridotti investimenti dell’amministrazione
Mancanza di disponibilità a realizzare equipe multidisciplinari
Thomas RJ. Cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A raft for the rapids: Why have we the boat?Circulation 2007: 116: 165-362
Quali sono i problemi nella pratica clinica quotidiana?
Come risolverli?Quali Strumenti?
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Follow up nell’IMA/SCA
Condivisione di un PDTA
Programmi gestionali comuni
PDTA1. Richiesta al paziente di entrare nel percorso
Costruzione della lista pazienti
Invito attivo ai pazienti eleggibili
Consenso informato
2. Prescrizione, terapia e pacchetto di esami da svolgere nel corso dell’anno
Prestazioni previste dal PDTA Regionale
Prenotazione esami attraverso il RECUP
Rilascio del promemoria al paziente
Richiamo attivo per il paziente con scarsa aderenza
3. Rivalutazione del paziente nei controlli successivi
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Gli attori del PDTAIl cardiologo ospedaliero e del territorio
Alla dimissione prevedere:
Informazione al paziente ed ai familiari sulla prevenzione e partecipazione attiva
Valutazione del livello di rischio del singolo paziente e comunicazione al MMG
Informare il paziente della collaborazione tra MMG e Cardiologo e relativa condivisione degli interventi
Gli attori del PDTAIl medico di famiglia:
Presa in carico del paziente in post IMA/ SCA condivisa con il cardiologo a seconda della stratificazione del rischio
Registrazione del dato di follow –up
Confronto del dato
Target terapeutici e clinici
Richiamo attivo del paziente
Empowerment
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Gli attori del PDTAL’infermiere care manager
Valutazione infermieristica con scheda e promemoria
Educazione e conoscenza patologia
Prenotazioni esami
Monitoraggio e richiamo attivo
Gli attori del PDTAAltri specialisti:
Diabetologo
Nefrologo
……………….
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Quindi……dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa
Collaborazione Cardiologo -MMG
Lettera di dimissione che risponda a standard qualitativi adeguati
Momenti di formazione/discussione comune per specialisti , MMG ed infermieri care manager
Definizione di percorsi gestionali concordati a livello locale
Disponibilità di materiale informativo/ educazionale comune e concordato
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Attuazione della rete territoriale per l’assistenza ai pazienti con cardiopatia ischemica nota e recente/pregresso evento coronaricoSperimentazione di un Percorso Diagnostico Terapeutico
Dr. Roberto Ricci Coordinatore PDT cardiovascolari e piano prevenzione cardiovascolare ASL RME
Dr.ssa Gabriella Greco Coordinatore PDT prevenzione secondaria cardiopatia ischemica
Cardiologi Ospedalieri Dr.ssa Loretta Bordi, Dr.ssa Francesca Lumia
Cardiologo territoriale Dr.ssa Paola Brocco
Cardiologia Riabilitativa Degenziale Dr. Giovanni Adone
Medici di Medicina Generale Dr. Francesco Buono, Dr. Luigi Cammarano, Dr.ssa Daniela Carnovale, Dr, Carlo Messina
Distretto XVII Dr.ssa Tomassina Euticchio
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CARDIOLOGI CLINICI:
CARDIOLOGI INTERVENTISTI:
CARDIOLOGI RIABILITATORI:
MEDICI DI MEDICINA GENERALE:
GESTIONE QUALITA’:
dr.ssa Roberta Rossini, Bergamodr. Luigi Oltrona Visconti, Pavia dr. Marco Campana, Brescia dr. Arturo Raisaro, Paviadr. Daniele Nassiacos, Saronnodr. Michele Senni, Bergamo
dr. Giuseppe Musumeci, Bergamodr. Corrado Lettieri, Mantovadr.ssa Francesca Buffoli, Mantovadr.ssa Battistina Castiglioni, Varesedr.ssa Paola Colombo, Milanodr. Stefano De Servi, Legnanodr. Ugo Limbruno, Grossetodr. Marco Ferlini, Paviadr.ssa Emanuela Piccaluga, Milanodr.ssa Daniela Trabattoni, Milano
dr. Roberto Pedretti, Tradate (VA)dr. PierFranco Ravizza, Merate
dr. Alessandro Filippi, Bergamodr. Erminio Tabaglio, Bresciadr. Alessandro Zadra, Brescia
dr.ssa Maria Grazia Cattaneo, Bergamo
Documento di posizione
“Post-PCI”
GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia
mese
PCI
MMG:Aderenza terapeuticaTarget lipidicoTarget pressorioTarget Hb glicataSintomi
Cardiologo +ECG
Es. ematici*
Ecocardio
Test provocativo
0 1 3 6 9 12
TEST PROVOCATIVO ROUTINARIO NON INDICATO NEL PAZIENTE ASINTOMATICO
*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, creatinina, esami mirati alla terapia in atto (es. CPK etransaminasi per uso statine, ecc.)
C
FOLLOW-UP PRESSO MMG
GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia
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mese
PCI
MMG:Aderenza terapeuticaTarget lipidicoTarget pressorioTarget Hb glicataSintomi
Cardiologo +ECG
Es. ematici*
Ecocardio
Test provocativo
0 1 3 6 9 12
- Rivascolarizzazione incompleta- Risultato subottimale
A CADENZA BIENNALE
*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, eGFR, ecc), esami mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti.
ACSMultivessel CADLeft main diseaseProximal LADSuboptimal/Incomplete revasc.Diabetes
Da valutare in base a necessità clinica
Da valutare in base a necessità clinica
A CADENZA ANNUALE
GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia
mese
PCI
MMG:Aderenza terapeuticaTarget lipidicoTarget pressorioTarget Hb glicataSintomi
Cardiologo +ECG
Es. ematici*
Ecocardio
Test provocativo*: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, eGFR, ecc), esami
mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine, N-K per anti-aldosteronici). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti.
0 1 3 6 9 12
Eventualmente biennale, specie in caso di rimodellamento VS
Da valutare in base a percorso B o C
Annuale nei pazienti in cui persiste disfunzione VS
Da valutare in base a necessità clinica
Da valutare in base a necessità clinica
GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia
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Lettera di dimissione
GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia
• Motivo del ricovero• Diagnosi alla dimissione• Fattori di rischio cardiovascolare • Comorbilità• Intolleranze farmacologiche ed allergie• Anamnesi cardiologica e raccordo anamnestico• Decorso clinico durante la degenza• Principali esami e/o procedure eseguiti durante il ricovero• Le condizioni del paziente al momento della dimissione sono• Conclusioni• Terapia consigliata• Follow-up
I PERCORSI:
1) PERCORSO A:
· VISITA MEDICO DI MG (titolare terapia) primi gg dopo dimissione, poi entro 1 MESE e a TRE mesi,
· VISITA CARDIOLOGICA ENTRO 3 MESI (preceduta da visita MMG e accompagnata da relazione dello stesso MMG) ED ENTRO 12 MESI, POI ANNUALE
· ECOCOLOR DOPPLER ENTRO 3 MESI ED ENTRO 12 MESI. POI EVENTUALMENTE BIENNALE, IN PAZIENTI CON STABILITA’ CLINICA, SPECIE IN CASO DI RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE SINISTRO
· TEST PROVOCATIVO DI ISCHEMIA DA VALUTARE IN BASE A PERCORSO B O C) Entro 1 mese fz renale elettoliti, fz renale, emocromo, transaminasi, CPK. A 3 mesi: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati alle copatologie (HbA1c, clearence della creatinina, ecc), esami mirati alla terapia in atto (es. CPK per uso statine, Na, K per antialdosteronici), quindi controllo annuale in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti, con
controlli più ravvicinati se necessità specifiche (es elettroliti se diuretici, Hb glicata se diabete, modifiche terapia statine, creatinina se insuff renale, ecc) e, ovviamente, al bisogno per necessità cliniche.
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2) PERCORSO B:
· VISITA MEDICO DI MG primi gg dopo dimissione e poi ENTRO 3 MESI e 6 MESI · VISITA CARDIOLOGICA entro 6 MESI ED ENTRO 12 MESI, POI ANNUALE · TEST PROVOCATIVO DI ISCHEMIA: PUO’ ESSERE ESEGUITO ENTRO 1 ANNO E RIPETUTO A
CADENZA BIENNALE NEL PAZIENTE ASINTOMATICO
· TEST PROVOCATIVO DI ISCHEMIA: PUO’ ESSERE INDICATO ENTRO 3 MESI, PER VALUTARE INDICAZIONE AD ULTERIORE PROCEDURA DI RIVASCOLARIZZAZIONE, SE:
- LA RIVASCOLARIZZAZIONE E’ INCOMPLETA - IL RISULTATO DELLA PCI E’ SUBOTTIMALE E C’E’ MARGINE PER NUOVA PROCEDURA DI RIVASCOLARIZZAZIONE
· DOPO PCI SU TRONCO COMUNE POTREBBE ESSERE INDICATA ESECUZIONE DI TAC CORONARICA TRA 6 E 12 MESI
Al primo controllo dei tre mesi: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati alle copatologie (HbA1c, clearence della creatinina, ecc), esami mirati alla terapia in atto (es. CPK per uso statine, Na, K per antialdosteronici, ecc.), quindi controllo annuale in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti, con controlli più ravvicinati se necessità specifiche (es elettroliti se diuretici, Hb glicata se diabete, modifiche terapia statine, creatinina se insuff renale, ecc) e, ovviamente, al bisogno per necessità cliniche.
3) PERCORSO C:
· VISITA MEDICO DI MG primi giorni dopo dimissione e poi ENTRO 3 MESI · VISITA CARDIOLOGICA + ECG a 12 MESI (preceduta da visita MMG e accompagnata da relazione
dello stesso MMG) · FOLLOW-UP PRESSO MEDICO DI MG
· TEST PROVOCATIVO DI ISCHEMIA ROUTINARIO NON INDICATO NEL PAZIENTE ASINTOMATICO Al primo controllo dei tre mesi: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati alla terapia in atto (es. CPK per uso statine, ecc.), quindi controllo annuale in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti, con controlli più ravvicinati se necessità specifiche (es elettroliti se diuretici, Hb glicata se diabete, modifiche terapia statine, creatinina se insuff renale, ecc) e, ovviamente, al bisogno per necessità cliniche