Infarto miocardico acuto: nuove evidenze nella terapia ... · Gianni Casella Cardiologia, Ospedale...
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9° Meeting Nazionale “Cardio Lucca 2013. Il Gran Tour della Cardiologia” Lucca, 30 novembre 2013 Infarto miocardico acuto: nuove evidenze nella terapia antitrombotica Gianni Casella Cardiologia, Ospedale Maggiore Bologna
Transcript of Infarto miocardico acuto: nuove evidenze nella terapia ... · Gianni Casella Cardiologia, Ospedale...
9° Meeting Nazionale
“Cardio Lucca 2013. Il Gran Tour della Cardiologia”
Lucca, 30 novembre 2013
Infarto miocardico acuto: nuove
evidenze nella terapia antitrombotica
Gianni CasellaCardiologia, Ospedale Maggiore
Bologna
Falati S, et al. Nat Med 2002; 8: 1175-1180
La trombosi arteriosa in
vivo coinvolge la
produzione di tissue
factor, l’aggregazione
piastrinica e la
formazione di fibrina
Imaging real-time in vivo della formazione di un trombo arterioso in un’arteria di topo danneggiata con il laser
La terapia antitrombotica
dell’infarto miocardico ST elevato
AnticoagulantiUFHLMWH
BivalirudinaFondaparinux
Fibrinolitici
…NOACs
AnticoagulantiUFHLMWH
BivalirudinaFondaparinux
Fibrinolitici
…NOACs
AntiaggregantiAspirinaClopidogrel
TicagrelorPrasugrel
Inibitori 2b/3a
…Cangrelor
AntiaggregantiAspirinaClopidogrel
TicagrelorPrasugrel
Inibitori 2b/3a
…Cangrelor
Frequente “sovrapposizione” dei trattamenti
antitrombotici nello STEMI
Pre-H Emo UTIC Dimissione
Aspirina
Prasugrel o Ticagrelor
Bivalirudina
PCI Primaria
(Trombolisi)
Primo
Contatto
Medico
<120 min(<30 min se TBL)
tempo
Ricanalizzazione farmacologica
Ricanalizzazione farmacologica
Prevenzione trombosi “hardware”,
embolizzazione distale,
no-reflow,
Prevenzione trombosi “hardware”,
embolizzazione distale,
no-reflow,
Prevenzione riocclusione, recidive
ischemiche e/o trombotiche
Prevenzione riocclusione, recidive
ischemiche e/o trombotiche
La terapia antitrombotica nello STEMI
Gli obiettivi principali
0
20
40
60
80
100
1 3 6 12 24Ore
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Il momento migliore“The Golden Hours”
Relazione salvataggio del miocardio e riduzione eventi
Gersh BJ, et al. JAMA 2005; 293:979-986
Più anticipo la riperfusione, maggiori i benefici
Più anticipo la riperfusione, maggiori i benefici
Il tempo è muscolo
STEMI = patologia tempo-dipendente
% p
azi
en
ti
Relative risk in TNK group, 0.86; 95% CI, 0.68-1.09; P=0.21
Trombolisi pre-H vs PCI primariaStudio STREAM
Obiettivo primario composito di morte, shock,
scompenso e reinfarto a 30 giorni
Armstrong PW, et al. N Engl J Med 2013; 368: 1379-1387
1892 pazienti con STEMI <3 ore
Randomizzazione:
PCI primaria vs TNK e centralizzazione
per ev. rivascolarizzazione (rescue o
elettiva)
Durante il periodo di studio è stata dimezzata la dose del trombolitico nei pazienti di età
≥75 anni dopo il rilievo di un incremento del rischio di emorragie intracraniche.
% p
azi
en
ti
Relative risk in TNK group, 0.86; 95% CI, 0.68-1.09; P=0.21
Trombolisi pre-H vs PCI primariaStudio STREAM
Armstrong PW, et al. N Engl J Med 2013; 368: 1379-1387
Nella popolazione globale,
l’incidenza di emorragie
intracraniche è stata superiore
nei pazienti trattati con
fibrinolisi.
Queste differenze scompaiono
dopo l’emendamento che
dimezza la dose del trombolitico
nei pazienti con età maggiore o
uguale a 75 anni.
Curve di sopravvivenza
Steg PG, et al. N Engl J Med 2013.
DOI: 10.1056/NEJMoa1311096
La terapia antitrombotica nello STEMI
Trattamento pre-H con bivalirudina
2218 pz con STEMI <12 ore trasportati per PCI primaria
UFH/LMWH (+ 70% 2b/3a) vs Bivalirudina (+11,5% 2b/3a)
Popolazione contemporanea
Trattamento pre-ospedaliero
50% accesso radiale
50% nuovi P2Y12
55% DES
32% trombectomia
Steg PG, et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1311096
Riduzione del rischio emorragico più
evidente con la definizione dello studio,
ma persistente anche con le diverse
classificazioni
La terapia antitrombotica nello STEMI
Trattamento pre-H con bivalirudina
Nessuna differenza nel flusso TIMI pre-procedurale tra bivalirudina e controllo
Il trattamento anticoagulante è iniziato
circa 50 minuti prima dell’angiografia
Ellis S, et al. N Engl J Med 2008; 358: 2205-2217
Proporzione di pazienti con End Point Composito
Facilitazione della PCI nello STEMI
Studio FINESSE e On-TIME 2
2452 pz con STEMI trattati con PCI primaria
Mediana sintomi – riperfusione: 4,3 ore
Studio FINESSE
Van’t Hof AWJ, et al. Lancet 2008; 372: 537-546
ST resolution dopo PCI
936 pz con STEMI e trattamento pre-H
con Tirofiban HB vs placebo
Media sintomi – riperfusione: 167 min
Studio On-TIME 2
Facilitazione della PCI nello STEMI
Studio FINESSE-Angio
Prati F, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: 1284-1291
637 pz arruolati nello studio FINESSE
Pre-trattamento con abciximab o con la combinazione con reteplase aumenta la pervietà IRA, ma senza effetti sulle variabili post-procedurali o sul microcircolo
Rapidità d’azione dei nuovi antagonisti del recettore P2Y12
Prasugrel vs Clopidogrel Ticagrelor vs Clopidogrel
Gurbel PA, et al.
Circulation 2009; 120, 2577-2585
Brandt JT, et al.
Am Heart J 2007; 153, e9-16
Clopidogrel pre-ospedaliero nello STEMI
Studio CIPAMI
Zeymer U, et al. Clin Res Cardiol 2012; 101: 305-312
Intervallo carico clopidogrel –
PCI primaria: 47 minuti
Intervallo carico clopidogrel –
PCI primaria: 47 minuti
ATLANTIC Trial
Pre-hospital vs in-hospital ticagrelor
Montalescot G, et al. Am Heart J 2013; 165: 515–522
STEMI planned for PCI (N=1770), symptoms of acute MI
>30 minutes but <6 hours
STEMI planned for PCI (N=1770), symptoms of acute MI
>30 minutes but <6 hours
Randomisation 1:1, double-blindRandomisation 1:1, double-blind
Pre-hospitalTicagrelor
180 mg loading dose
Ticagrelor
180 mg loading dose
Placebo
loading dose
Placebo
loading dose
PlaceboPlacebo
Ticagrelor
180 mg loading dose
Ticagrelor
180 mg loading doseIn-hospital
PRIMARY OBJECTIVES
•TIMI flow Grade 3 of MI culprit vessel at initial angiography
•≥70% ST-segment elevation resolution pre-PCI
PRIMARY OBJECTIVES
•TIMI flow Grade 3 of MI culprit vessel at initial angiography
•≥70% ST-segment elevation resolution pre-PCI
Ticagrelor 90 mg BID maintenance for 30 daysTicagrelor 90 mg BID maintenance for 30 days
PCI Primaria
(Trombolisi)
Primo
Contatto
Medico
<120 min(<30 min se TBL)
tempo
Ricanalizzazione farmacologica
Ricanalizzazione farmacologica
Prevenzione trombosi “hardware”,
embolizzazione distale,
no-reflow,
Prevenzione trombosi “hardware”,
embolizzazione distale,
no-reflow,
Prevenzione riocclusione, recidive
ischemiche e/o trombotiche
Prevenzione riocclusione, recidive
ischemiche e/o trombotiche
La terapia antitrombotica nello STEMI
Gli obiettivi principali
Bivalirudina vs UFH nello STEMI
Network metanalisi
Kinnaird T, et al. J Blood Med 2013; 4: 129-140
Network trials�
8 RCT’s (8807 pazienti) - Uno studio (HORIZON-AMI) ha confrontato
bivalirudina con UFH + inibitori 2b/3a
Kinnaird T, et al.
J Blood Med 2013; 4: 129-140
Bivalirudina vs UFH nello STEMI
Network metanalisi
Stone GW, et al. N Engl J Med 2008; 358: 2218-2230
Bivalirudina nello STEMI
Studio HORIZON-AMI
3602 pz con STEMI <12 ore trattati con PCI primaria
UFH+2b/3a vs Bivalirudina
Bivalirudina nelle SCA
Bivalirudina nello STEMI ad alto rischio
Parodi G, et al. per lo studio HORIZON-AMI. J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: 796-802
Mortalità ad 1 anno suddivisa per CADILLAC risk score(basso, medio e alto rischio)
CADILLAC Risk Score:
FE<40%, ClCr<60 ml/min, Killip 2-3, flusso TIMI post-PCI <3, età>65, anemia, 3VD
Bivalirudina nelle SCATrombosi di stent nell’HORIZON-AMI
e nell’Euromax
HORIZON-AMI Trial
Intervallo mediano alla
trombosi acuta di stent è
stato di 3,3 ore dalla PCI nei
pazienti trattati con
bivalirudina
EUROMAX Trial
Intervallo mediano alla
trombosi acuta di stent è stato
di 2,3 ore (IQR: 1,8-2,8) dalla
PCI nei pazienti trattati con
bivalirudina
Antipiastrinici orali nello STEMI
Biodisponibilità del Clopidogrel
Heestermans AACM, et al. Thromb Res 2008; 122:776-781
5 µmol/l ADP 20 µmol/l ADP
10 pz con STEMI trattati con PCI primaria vs 10 volontari sani
Valutazione biodisponibilità di dose carico di clopidogrel
Nello STEMI la biodisponibilità di una dose carico di clopidogrel è ridotta
Parodi G, et al. for the RAPID Trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1601-1606
50 pazienti con STEMI trattati con PCI primaria e bivalirudina, randomizzati a prasugrel
vs ticagrelor. VerifyNow PRU a 2,4,8 e 12 hr dopo carico
Antipiastrinici orali nello STEMI
Biodisponibilità dei nuovi P2Y12
Inibitori 2b/3a nella PCI primaria
On-TIME 2 Trial e AIDA STEMI
Van’t Hof AWJ, et al. On-TIME Trial
Lancet 2008;372:537-546
Thiele H, et al. AIDA STEMI Trial
Lancet 2012; 379: 923-931
2065 pazienti con STEMI <12 oreRandomizzati: abciximab ic vs ev
Obiettivo primario composito: morte totale, reinfarto e scompenso < 90 giorni
CHAMPION PHOENIX Trial
Cangrelor nei pazienti trattati con PCI
Bhatt D, et al. CHAMPION PHOENIX Trial N Engl J Med 2013; 368: 1303-1313
11145 pazienti trattati con PCI
urgente o elettiva (18% STEMI,
25% NSTEMI)
Randomizzati:
cangrelor vs 300-600 mg
clopidogrel
Obiettivo primario composito:
morte totale, infarto,
rivascolarizzazione guidata
da ischemia e trombosi di
stent a 48 ore dalla PCI
Trombosi stent
PCI Primaria
(Trombolisi)
Primo
Contatto
Medico
<120 min(<30 min se TBL)
tempo
Ricanalizzazione farmacologica
Ricanalizzazione farmacologica
Prevenzione trombosi “hardware”,
embolizzazione distale,
no-reflow,
Prevenzione trombosi “hardware”,
embolizzazione distale,
no-reflow,
Prevenzione riocclusione, recidive
ischemiche e/o trombotiche
Prevenzione riocclusione, recidive
ischemiche e/o trombotiche
La terapia antitrombotica nello STEMI
Gli obiettivi principali
Nuovi P2Y12 nello STEMI
Triton TIMI-38 e PLATO
Studio TRITON TIMI 38
3534 pz con STEMI <12 ore
(31% prasugrel o clopidogrel pre-PCI)
Montalescot G, et al. Lancet 2009; 373: 723-731
Obiettivo
primario
Trombosi di
StentEmorragie
Maggiori
TIMI
Obiettivo
secondario
Studio PLATO
7544 pz con STEMI<12 ore
(44% clopidogrel pre-PCI)
Steg PG, et al. Circulation 2010; 122: 2131-2141
Obiettivo
primario
Morte CV
InfartoStroke
Murphy SA, et al. for the TRITON-TIMI 38 Investigators.
Eur Heart J 2008; 29:2473-2479
Prasugrel
Nuovi P2Y12 nelle SCA
Riduzione eventi ricorrenti
Ticagrelor
Kohli P, et al. for the PLATO Investigators.
Circulation 2013; 127: 673-680
Durata DAPT dopo STEMI
6 mesi vs 24 mesi DAPT dopo Stent
Trombosi definita o
probabile stentEmorragie maggiori
2013 pz trattati con BMS o DES (33% STEMI)
Randomizzati a clopidogrel 6 vs 24 mesi
Valgimigli M, et al. for the PRODIGY Trial Circulation 2012;125:2015-2026
Mega JL, et al. N Engl J Med 2012; 366: 9-19
Nuovi anticoagulanti orali dopo SCA
Studio ATLAS ACS-2 TIMI 51
15526 pz dopo SCA
Rivaroxaban vs Terapia Standard
Emorragie maggiori TIMI
Popolazione totale: HR=3.96 (2.46-6.38)
Riva 2.5 BID: HR=3.46 (2.08-5.77)
Riva 5.0 BID: HR=4.47 (2.71-7.36)
Emorragie intracraniche
Riva 2.5 BID: HR 2.8 (1.0-7.9)
Riva 5.0 BID: HR 3.7 (1.4-10.1)
TIMI major bleedings
Terapia antitrombotica nello STEMI
Conclusioni
La trombosi è il meccanismo principale dello STEMI
Diversi antitrombotici con differenti meccanismi d’azione, in diverse combinazioni e momenti d’uso sono efficaci.
Gran parte dell’efficacia è legata alla riduzione del reinfarto, ma èpossibile anche una riduzione della mortalità
L’uso degli antitrombotici dovrebbe tener conto del razionale fisiopatologico e delle loro caratteristiche farmacocinetiche
Il bilancio tra efficacia e sicurezza è molto difficile, specie quando sono combinati antitrombotici diversi (anticoagulanti e antiaggreganti)
