L’esperienza del trattamento farmacologico nella ... · L’esperienza del trattamento...

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30/06/2015 1 L’esperienza del trattamento farmacologico nella prevenzione secondaria dell’infarto miocardico acuto Dall’ospedale al territorio: il punto di vista dell’Ospedale. Roberto Ricci UOC Cardiologia Osp. Santo Spirito- Roma SCA senza ST (AI/NSTEMI) SCA con ST (STEMI) Angina stabile da sforzo Formazione della placca progressione Fattori di rischio ATEROSCLEROSI lenta progressione accelerata ATEROTROMBOSI

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1

L’esperienza del trattamento farmacologico nella prevenzione

secondaria dell’infarto miocardico acuto

Dall’ospedale al territorio:il punto di vista dell’Ospedale.

Roberto RicciUOC Cardiologia

Osp. Santo Spirito- Roma

SCA senza ST(AI/NSTEMI)

SCA con ST(STEMI)

Angina stabile da sforzo

Formazione della placcaprogressione

Fattori di rischio ATEROSCLEROSIlenta

progressioneaccelerata

ATEROTROMBOSI

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Aterotrombosicoronarica

rottura/fissurazione placca

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Cardiopatia ischemica -->2 fasi

Fase aterosclerotica:asintomaticaangina da sforzo stabile

Fase aterotrombotica:Sindromi coronariche acute(angina instabile/NSTEMI)(STEMI)

Rischio morte o IMA< 2% a 1 anno

Rischio morte o IMA

>15% a 1 anno

SCA con STSTEMI

Rottura/fissurazione placca

Trombo bianco

Trombo rosso

Occlusione completa del vaso

Ischemia transmurale --> (>30min necrosi)

Sopraelevazione tratto ST

Ob.terapeutico: ripristinare al più presto perfusione

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Intervallo di tempo max “door to ballon” 90 min

Angioplastica primaria

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SCA senza STAng. InstNSTEMI

Rottura/fissurazione placca

Trombo bianco

Ostruzione ma non occlusione completa del vaso

Microembolizzazioni del trombo

Ischemia non transmurale -->(>30min necrosi)

Assenza di sopraelevazione tratto ST

Ob.terapeutico: mantenere la perfusione vasoevitando l’accrescimento del trombo

Atherothrombosis and Microcirculation

Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.

Plaquerupture

Microvascular obstruction

Embolization

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Mortalità complessiva al f-up a 6 mesiIn H su tutti i pz, a 30 gg e a 6 mesi su quelli con dato disponibile

Mortalità complessiva al f-up a 6 mesiIn H su tutti i pz, a 30 gg e a 6 mesi su quelli con dato disponibile

8,2% 7,5%

a 6 mesi

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SCA

Stabile

PrevenzionePrimaria

Storia Naturale della CoronaropatiaRischio progressivo di eventi nel tempo

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0,00

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

0,06

Cu

mu

lati

ve H

aza

rd R

ate

Clopidogrel + ASA*

10 20 30

Placebo + ASA*

Days of Follow-Up

0

21% RRRP = 0.003

N = 12,562

* In combination with standard therapy

The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

MI/Stroke/CV Death within 30 Days

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Thrombosis After Successful Implantation of Drug-Eluding Stents

Thrombosis After Successful Implantation of Drug-Eluding Stents

• Univariate Predictors

Iakovou, I, et al. JAMA. 2005;293:2126-30.

0 10 20 30 40 Incidence of Stent Thrombosis

Premature AntiplateletTherapy Discontinuation

Prior Brachytherapy

Renal Failure

Bifurcation with 2 Stents

Bifurcation Lesion

Unprotected LeftMain Artery

Diabetes

Hazard Ratio for ATP Discontinuation = 89

Duplice antiaggregazione piastrinica

(ASA + clopidogrel)

Terapia anticoagulante orale (TAO)

Condizioni cliniche e terapia antitrombotica

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Meta-analysis of Randomised Trials of Antiplatelet Therapy for Prevention of Death, MI, and Stroke in High Risk Patients (135.640 patients)

0

5

10

15

20

25

Previous MI Acute MI Previousstroke/TIA

Acute stroke Other highrisk

All Trials

% C

hange f

rom

baseline

Antiplatelet Therapy

Control

Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002; 324:71

Risk reduction: 25% 30% 22% 11% 26% 22%

All p < 0.0001 except stroke, p = 0.009

Phase of Treatment

Acute treatment

Secondaryprevention

Overall

Total #Patients

28,970

24,298

53,268

0.5 1.0 2.0

RR of death

b-blockerbetter

RR (95% CI)

Placebobetter

0.87 (0.77-0.98)

0.77 (0.70-0.84)

0.81 (0.75-0.87)

- blocker Evidence

Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.

Summary of Secondary Prevention Trials of -blocker Therapy

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6,644 patients with LVEF <0.40 after a MI with or without HF randomized to carvedilol or placebo for 24 months

The CAPRICORN Investigators. Lancet. 2001;357:1385–1390.

RR 0.77 P=.03

0.7

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

1

0 0.5 1 1.5 2 2.5

Carvedilol

Placebo

Years

Pro

port

ion E

vent-

fre

e

n=975

n=984

Beta-blocker Evidence: Post MI with Left Ventricular

Dysfunction

Carvedilol Post-Infarct Survival Control in LV Dysfunction (CAPRICORN)

23% vs. placebo

Effetti degli ACE Inibitori sulla mortalità dopo infarto miocardico

0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4

LV Dysfunction

SAVE

AIRE

TRACE

All Trials

Unselected patients

CONSENSUS-II

GISSI-3

SMILE

ISIS-4

CCS-1

All Trials

Risk reduction 26%P <0.000158 fewer deaths/1000 patients treated

Risk reduction 6.7%P <0.0064.9 fewer deaths/1000patients treated

(Odds ratio, 95%CI)

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Years

Pro

babili

ty o

f Eve

nt

0

0.05

0.15

0.2

0.25

0.3

0 1 2 3

0.35

0.4

4

ACE-I

Placebo

OR: 0.74 (0.66–0.83)OR: 0.74 (0.66–0.83)

0.1

Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581

SAVERadionuclideEF 40%

AIREClinical and/or radiographic signs of HF

TRACEEchocardiogramEF 35%

ACE Inhibitor Evidence: Post MI with LVD or HF

ACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibitors, LVSD=Left ventricular systolic dysfunction, MI=Myocardial infarction, OR=Odds ratio

Aldosterone Antagonist: Post MI HF and LVSD

Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS)

RR = 0.85, P=0.008

6 12 18 24 30 360

5

10

15

20

25

0

All C

ause

Mort

ality

(%

)

Month

EplerenonePlacebo

6,644 patients with evidence of heart failure and LVSD (EF <0.40) after a MI randomized to eplerenone (50 mg) or placebo for 16 months

Pitt B et al. NEJM 2003;348:1309-21

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LaRosa JC et al. NEJM. 2005;352:1425-1435

LDL-C=Low density lipoprotein cholesterol; TNT=Treating to New Targets; HPS=Heart Protection Study; CARE=Cholesterol and Recurrent Events Trial; LIPID=Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; 4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study.

30

25

20

15

10

5

00 70 90 110 130 150 170 190 210

LDL-C (mg/dL)

TNT (atorvastatin 80 mg/d)

TNT (atorvastatin 10 mg/d)HPS

CARE

LIPIDLIPID

CARE

HPS

Eve

nt

(%) 4S

4SStatinPlacebo

Relationship between LDL Levels and Event Rates in Secondary Prevention Trials of Patients with Stable CHD

HMG-CoA Reductase Inhibitor: Secondary Prevention

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Medication class

RRR (%)5-Year

CV-event risk (%)

None 0 20.0

Aspirin 25 15.0

-Blocker 25 11.3

ACE inhibitor 25 8.4

Lipid lowering 30 5.9

• Cumulative relative risk reduction if all 4 medication classes are used: ~70%

• NNT to prevent 1 major CV event in 5 years: 7

Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):S37-46.

Potential long-term risk reduction with cardioprotective medications in

patients with CAD

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Livelli di adesione agli indicatori di processo nelle fasi I e IILivelli di adesione agli indicatori di processo nelle fasi I e II

p=0.51

p=0.36

p=0.0002

p=0.21

TARGET

1. Caratteristiche epidemiologiche di base1. Caratteristiche epidemiologiche di base

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Livelli di adesione agli indicatori di processo nelle fasi I e II in pazienti idonei (STEMI)

Livelli di adesione agli indicatori di processo nelle fasi I e II in pazienti idonei (STEMI)

p=0.008

p=0.08

p=0.29

p=0.83

p=0.39

p=0.93

TARGET

4. La terapia farmacologica alla dimissione4. La terapia farmacologica alla dimissione

94.0

89.0

87.4

87.1

88.8

95.7

74.9

91.3

89.2

84.4

86.6

87.3

94.5

72.5

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0

Statine

Betabloccanti

ACE inibitori/ARB (tutti)

ACE inibitori/ARB (FE <40%)

Tienopiridina

ASA dimissione

ASA entro 3 ore

Fase I Fase II

p=0.12

p=0.0081

p=0.02

p=0.80

p<0.0001

p=0.69

p<0.0001

TARGET

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Livelli di adesione agli indicatori di processo nelle fasi I e II;sono considerati insieme i pazienti con STEMI e NSTEMI

Livelli di adesione agli indicatori di processo nelle fasi I e II;sono considerati insieme i pazienti con STEMI e NSTEMI

p=0.11

p=0.0002

p=0.58

p<0.0001

p<0.0001

TARGET

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Cardiologia SS: 498

Standard richiesto >400

% ANGIOPLATICHE PRIMARIE nell’ IMA –STEMI entro 90 min (per struttura di ricovero)

Cardiologia SS: 41%

Media Regione Lazio: 27%

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Mortalità complessiva al f-up a 6 mesiIn H su tutti i pz, a 30 gg e a 6 mesi su quelli con dato disponibile

Mortalità complessiva al f-up a 6 mesiIn H su tutti i pz, a 30 gg e a 6 mesi su quelli con dato disponibile

8,2% 7,5%

Taneja S, et al. PRAIS-UK Registry Eur Heart J 2004; 25: 2013-2018

Mortalità a 4 anni> 70 anni = 42%

Forte effetto dell’età sull’incidenza di eventi!

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Registro GRACERuolo negativo dello Scompenso

Steg PG, et al. Circulation 2004; 109: 494-499

Quali pazienti a maggior rischio dopo l’IMASopravvivenza a distanza & Cl-Creatinina

Wright RS, et al. Ann Intern Med 2002: 137: 563-570

3106 pazienti ricoverati per IMA alla Mayo Clinic (1988-2000)

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Il Diabete nelle SCA Eventi clinici ad 1 anno nell’IMA

% p

azie

nti

1.83.9

7.18.9 7.9

14.4 14.1

21.3

P<0.0001

P=0.035

P<0.0001

P<0.0001

0

5

10

15

20

25

In-ospedale

Mortalità IMA non-fatale

Mortalità totale

a 1 anno a 1 anno

Morte-IMA

N = 3429

N = 1149

No Diabete

Diabete

Yan R, et al. Can J Cardiol 2003;19 (suppl A): 260A

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Ospedale per intensità di curaModello Cardiologia per Intensità di cura- Osp. SS

Organizzazione Cardiologia

Terapia Intensiva Cardiologica7 posti letto

•Monitoragio parametri•Ventilazione assistita*

•Ventilazione non invasiva•Contropulsazione aortica

•Emodialfiltazione VV.VV continua**•Elettrostimolazione d’urgenza

•Monitoraggio emodinamico invasivo

Cardiologia-Sub Intensiva17 posti letto

• Monitoraggio parametri• Ventilazione non invasiva

Ambulatori Cardiologici•Diagnostica strum. I –II livello•Presa in carico post dimissione

•Integrazione Osp-Terr-Day Service

Riabilitazione Cardiologica • Degenziale VB

• Ambulatoriale SS

Cardiorchirurgia• Consulente S.Camillo

• Trasferimenti S. Camillo

* In cogestione con rianimatori** In cogestione con nefrologi

Centro spoke 2 Rete Regionale per l’urgenza Cardiologica : UTIC + Emodinamica H24Centro cardiologico di riferimento per Osp. San Carlo di Nancy e FBS Isola Tiberina

DH cardiologico (in DH multidisc.)2 posti letto

•Sostituzioni PM/ICD•Cardioversioni FA

•Scompenso terapia infusionale•Coronarografia (da attivare)

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Ambulatorio Card. Ischemica

Presa in carico per 12 mesi

Visite pianificate a 30gg, 6 e 12 mesi

Ecg sforzo 30 gg valut. capacità funzionale

Riabiltazione ambulatoriale

Ambulatorio infermieristico

Ospedale S. Spirito - UOC Cardiologia

Ambulatorio infermieristico per la Terapia educazionale / Counseling infermieristico

Predimissione

Entro 5 gg dalla dimissione

Ospedale S. Spirito - UOC Cardiologia

Terapia educazionale

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Counseling infermieristico predimissione

Ospedale S. Spirito - UOC Cardiologia

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Durata media degenza 4-5gg per SCA (2gg in UTIC, 2-3gg in Cardiologia)

•Monitoraggio intensivo iniziale (24-48h)•Procedure invasive (CG+ ev PTCA) nella quasi totalità delle SCA•Valutazione ecocardiografica all’ingresso e predimissione•Stratificazione del rischio •Mobilizzazione e riabilitazione precoce•Titolazione farmaci•Counselling pre-dimissione•Lettera di dimissione

• Diagnosi – Comorbidità – Fattori di rischio• Note sulla degenza• Esami strumentali ed esami lab• Stratificazione rischio• Raccomandazioni comportamentali• Terapia farmacologica• Appuntamenti di follow-up (medico e infermieristico)

•Ricette elettroniche – piani terapeutici•Flusso informativo regionale x IMA (scheda RAD esito)

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Dall'IMA al Post-IMA

UTIC

Cath labMMG

ORA LEI E’GUARITO !

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CVD Patient Treatment GapCommunity

NCEP=National Cholesterol Education Program.Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.

18

Provider awareness does not equal successful implementation

95

PhysicianAwareness of

NCEP Guidelines

Patient Treated to Goal0

20

40

60

80

100

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NSTACS GUIDELINES ACC/AHA 2007

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Conclusioni 1

Dati demografici e di popolazione:

• La SCA si verifica mediamente a 66 (ST) e a 69 (NST) anni, 3 anni più tardi della media europea.

• Le donne rappresentano circa il 30% della popolazione.

• I pazienti con NSTSCA hanno più fattori di rischio (diabete, ipertensione, dislipidemia) e comorbidità (insufficienza renale, BPCO)

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Ford ES et al N Engl J Med 2007; 356:2388

L’uso della rivascolarizzazione nell’angina stabile ha prodotto una riduzione di 15690 morti dal 1980 al 2000, pari al 5% e solo l’1,3% era

dovuto a PCI

The Centers for Disease Control

Riduzione della mortalità per cardiopatia ischemica dovuta a misure terapeutiche e modificazioni dei fattori di rischio

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ORA LEI E’GUARITO !

Da approccio assistenziale paternalistico con ruolo passivo dell’assistito, tipico della cura delle fasi acute della malattia

alla necessità che l’assistito svolga un ruolo attivo, consapevole nella gestione del proprio stato di salute

(autogestione)

DA MEDICINA DI ATTESA A MEDICINA DI INIZIATIVA

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Mortalità a 6 mesi nella SCALa combinazione di diversi trattamenti EBM

Trattamenti EBM: beta-bloccanti, ASA, ACE-inibitori e statine

Mukherjee D, et al. Circulation 2004; 109: 745-749

Più trattamenti EBM, minor mortalità!

Le SCA dopo la dimissione…e dopo il primo anno?

3588 pazienti con pregresso IMA seguiti dai medici di famiglia

Prescrizioni a distanza di tempo

Filippi A, et al. J Cardiovasc Med 2006; 7: 422-426

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Counseling infermieristico predimissione

Ospedale S. Spirito - UOC Cardiologia