Rete integrata per le gestione in acuto dello Stroke in Veneto Bruno GIOMETTO Dept. of Neurology...

Rete integrata per le gestione in acuto dello Stroke in Veneto

Bruno GIOMETTODept. of Neurology

Ospedale Ca’ Foncello

STROKE NETWORK IN VENETO

1) Epidemiologia

2) Trombolisi

3) Telemedicina nella Stroke

4) Registro Stroke

5) Progetto di Formazione


1) Epidemiologia

2) Trombolisi

3) Telemedicina nello Stroke

4) Registro Stroke


Rete integrata per la gestione acuta dello Stroke nella Regione Veneto

4

4

4 4

8

6

8

6

44

4

44

4

4

4

4

4

22 Unita’ Ictus neiReparti di Neurologia110 letti1 letto/ 44.000 residenti1 letto/ 100 stroke

NEGRAR8

8

4

Stroke Units

2 Livello

1 Livello


1) Epidemiologia

2) Trombolisi


4) Registro Stroke


ICTUS - Telemedicina

ICTUS - Telemedicina Infrastrutture tecnologiche:

2 ambulatori Osp.Conegliano (PS/Rianimazione) con 3 telecamereUna telecamera fissa che inquadra l’ambienteUna telecamera brandeggiabile e dotata di zoom ad alta definizione che permette di mettere in maggior evidenza i particolari della scenaUna telecamera collegata ad un palmare indossabile.

1. Accesso del paziente al Pronto Soccorso2. Esami strumentali (es. TAC, esami ematici), applicazione del

protocollo e diagnosi sospetta di ictus ischemico (in pazienti candidabili)

3. Compilazione, firma digitale ed invio di richiesta di teleconsulto (form ed immagini TAC)

4. Segnalazione dell’invio della richiesta di teleconsulto

5. Consultazione richiesta teleconsulto ed immagini TAC6. Attivazione della videoconferenza

7. Compilazione, firma digitale ed invio della risposta8. Consultazione del parere neurologico9. Eventuale trattamento del paziente in loco

Teleconsulto Neurologico: il processo

SP

OK

ES

PO

KE

SP

OK

ES

PO

KE

H

UB

HU

B H

UB

HU

BS

PO

KE

SP

OK

ES

PO

KE

SP

OK

E

Conegliano SPOKEConegliano SPOKE(Pronto Soccorso)(Pronto Soccorso)

OderzoOderzoMontebellunaMontebelluna

CastelfrancoCastelfrancoVenetoVeneto

VittorioVittorioVenetoVeneto

Treviso Treviso HUBHUB

NeurologiaNeurologia

ICTUS - Telemedicina

RISULTATI

-38 richieste di teleconsulto -25 tele-trombolisi sistemiche eseguite (66% della richieste di teleconsulto)

Trombolisi eseguite:

età media 68,5 anni (DS 10,5)nessun paziente > 80 anni2 ictus giovanili (<45 anni)

Indicatori di percorso: tempo sintomi-arrivo in PS

1° quartile (minuti)

Mediana (minuti)


Trombolisi Treviso (*) Sintomi-arrivo

46 62 94

Trombolisi in teleconsulto Sintomi arrivo

32 57 102

(*) Dati del Registro Ictus di 1 anno di rilevazione (Settembre 2011-Agosto 2012): 50 trombolisi sistemiche (23.7% totale ricoveri in SU).


Mediana (minuti)


Trombolisi Treviso (*) Arrivo-esecuzione TC

16 27 45

Trombolisi in teleconsulto Arrivo-esecuzione TC

14 24 64

Indicatori di percorso: tempo arrivo in PS-esecuzione TC



Mediana (minuti)


Trombolisi Treviso (*) Arrivo-trombolisi

84 99 125

Trombolisi in teleconsulto Arrivo-trombolisi

98 73 145

Indicatori di percorso: tempo arrivo in PS-inizio trombolisi


Indicatori utilizzati:

•1. N° di teleconsulti 38

•2. N° di teleconsulti appropriati (intesi come pazienti con necessità di Trombolisi) 25+9

•3. N° di teleconsulti con valutazione scala NIH concordante tra il polo periferico e centrale 9

•4. Tempo di esecuzione del teleconsulto

•5. % di riposte al teleconsulto (chiusura del form) oltre i 60 minuti

•6. Miglioramento NIH suddiviso in classi (NIH ≤ 5, 6 ≤ NIH ≤ 13, NIH > 13) nell’intervallo temporale tra le 24h e i 7gg

•7. Complicanze emorragiche 2

•8. Ranking a 3 mesi

•9. Mortalità (n° decessi / totale dei pazienti trattati con il teleconsulto) 3

•10. Employ satisfaction


1) Epidemiologia

2) Trombolisi


4) Registro Stroke


Copertura della rilevazione

Numero di eventi ictus (SDO con diagnosi principale di dimissione IDC 9 CM 430-436 e DRG 14-15) nei residenti in Veneto:

■ dimessi da tutti i reparti per acuti nel 2011: 9.378

■ Dimessi da tutti i reparti e transitati per le neurologie: 4.874 nel 2011

■ dimessi dalle neurologie nel 2011: 4.774

■ copertura della Stroke Unit rispetto ai casi di ictus ischemico transitati per le neurologie: 68,9%.

nARZIGNANO 203BASSANO 60THIENE 73VICENZA 224BELLUNO 172FELTRE 119CASTELFRANCO 163TREVISO 283CITTADELLA 126MONSELICE 123PADOVA CLINICA I 103PADOVA CLINICA II 198LEGNAGO 161NEGRAR 47PESCHIERA 120VERONA 274MIRANO 161PORTOGRUARO 249VENEZIA 51MESTRE 218ROVIGO 229TOTALE 3357

Popolazione oggetto di studio

Tipo di ictusN

%

sul totale dei casi

età media

(+/- dev. Std)

%

maschiIctus ischemico 2405 71,6 71,4 (+/-13,4) 55,2TIA 496 14,8 68,3 (+/-13,8) 53,2Emorragia cerebrale 431 12,8 72,8 (+/-13,2) 58,4

Emorragia intraparenchimale 378 72,8 (+/-12,9) 58,9

Emorragia subaracnoidea 43 72,5 (+/-14,0) 46,5

Ematoma subdurale 31 78,1 (+/-12,4) 61,2

Ematoma extradurale 3 81,7(+/-5,5) 33,3

Trombosi venosa cerebrale 6 0,7 47,9 (+/-16,6) 45,4Ischemia midollare 3 0,1 60,0 (+/-17,3) 33,3Totale 3357 100,0 70,9(+/-13,6) 55,2

■ Pazienti con ictus ricoverati nelle stroke unit da settembre 2011 ad agosto 2012: 3357

■ maschi: 1856 (55,2%)

■ femmine: 1501 (44,7%)

■ età media maschi + femmine: 70,9 (+/-13,6); maschi: 68,6 (+/-13,1); femmine: 73,9 (+/-13,7)

■ 47,5% >= 75 anni

■ 12,9% >= 85 anni

variabilità tra centri:- >= 75 min 20,3%; max 65,6%- >= 85 min 2,2%; max 22,9%

Ictus ischemico: sede ed eziopatogensi

N %

Cardioembolia 829 34,5

Aterosclerosi* (Aterosclerosi dei vasi extracranici + Aterosclerosi dei grossi vasi intracranici) 481 20,0

Malattia dei piccoli vasi 376 15,6

Ictus da cause diverse 124 5,2

Ictus da cause non determinate * 595 24,7

Totale 2405 100,0

■ Ictus da cause

non

determinate:■ 59,5% esegue

ecocardio

transtoracico

■ 42,8% RMN

■ 3,3% ecocardio

tranesofageo

■ 21,4% esegue lo

screening

emocoagulativo

■ 68,4% a carico del distretto carotideo; 18,7% a carico del distretto vertebrobasilare; altro 12,7%.

N %

Tramite SUEM 1245 51,8

Autonomamente 753 31,3

PS di altro ospedale 272 11,3

Altro reparto dello stesso ospedale 93 3,9

Altro reparto di altro ospedale 42 1,7

Totale 2405 100,0

Modalità di arrivo

Dipartimento di emergenza: modalità di arrivo per centro

Esordio sintomi

Arrivoospedale

TAC

Efficacia

Efficienza

Ora TAC proxi ora trombolisi

Indicatori di percorso in pazienti transitati per la stroke unit

Trombolisi

Tempo intercorso tra esordio sintomi e esecuzione TAC

25° perc

MEDIANA

75° perc 90° perc

Tempo intercorso tra esordio sintomi e esecuzione TAC

<3h<4.5h

Tempo intercorso tra esordio sintomi e esecuzione trombolisi

25° perc

MEDIANA

75° perc 90° perc

Dati mancanti: 31% -

N=297

Regressione logistica multivariata: trombolisi* nei ricoverati per ictus

ischemico

CASI “ENTRO PROTOCOLLO”

(nihss compreso tra 5 e 15, età <80

anni, tempo da sintomi inferiore a

4.5h)

Terapia medica alla dimissioneper tipo di ictus

Antiagg Anticoag Antiiper Statina Terapia antidiab

Aterosclerosi 89,8% 17,5% 74,7% 69,8% 19,2%

Cardioembolia 51,7% 53,8% 80,7% 43,4% 14,4%

Malattia dei piccoli vasi 92,0% 11,4% 78,4% 66,1% 25,3%

Ictus da cause diverse 70,7% 31,8% 53,9% 40,7% 11,5%

Ictus da cause non determinate 92,6% 10,5% 69,8% 51,7% 16,6%

Totale 76,8% 27,9% 75,1% 54,3% 17,6%

*Aterosclerosi= Aterosclerosi dei vasi extracranici + Aterosclerosi dei grossi vasi intracranici

N %Al domicilio 1.325 55,1

RSA 112 4,7

Trasferimento in un altro reparto per acuti (di un altro o dello stesso istituto) 119 4,9

Trasferimento ad un reparto di riabilitazione 518 21,5

Trasferimento in lungodegenza 144 6,0

Deceduto 156 6,5

Altro 31 1,3

Modalità di dimissione


1) Epidemiologia

2) Trombolisi


4) Registro Stroke


INTRODUZIONE E CONTESTO

• DGRV n. 495 del 16 aprile 2013

• Regione Veneto – Azienda ULSS 9 e Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona

• Corso di formazione “Alta specializzazione per il personale operante nelle Stroke Unit della Regione Veneto”

• Corso FSC - Accreditato ECM

• Avvio del progetto Ottobre 2013

SCHEDA DEL PROGETTO FORMATIVO

OBIETTIVO: garantire le conoscenze e le competenze del personale medico-sanitario che operano nelle SU della Regione Veneto

DESTINATARI: Medici, Infermieri, Tecnici

PROFILI DI ACCESSO: I Direttori delle Strutture Complesse di Neurologia della Regione Veneto segnaleranno il personale operante nella SU che parteciperà al progetto formativo

IL PECORSO DI FORMAZIONE

1° AVVIO DEL PROGETTO – COMUNICAZIONE E CONDIVISIONE

2° MAPPATURA DELLE COMPETENZE

3° STESURA DEL MATERIALE DIDATTICO

4° AULA: 1 GIORNATA

5° TRAINING ON THE JOB

6° VERIFICA e VALUTAZIONE FINALE

AULE SEDI STROKE II LIVELLO

SEDI STROKE GRUPPO A GRUPPO B

Treviso 2/10/2013 9/10/2013

Verona 3/10/2013 10/10/2013

Mestre-Venezia 16/10/2013 23/10/2013

Padova 17/10/2013 24/10/2013

Vicenza 30/10/2013 6/11/2013

Rovigo 31/10/2013 7/11/2013

Personale formato

74

63

58

119

46

43

403

GLI STRUMENTI A SUPPORTO

• Software Gestionale: www.formazioneulss.tv

•Piattaforma FAD: http://fad.ulss.tv.it

FORMAZIONE SUL CAMPO

• Procedure di Trombolisi (da 3 a 10)

• Scala NIHSS (10)• Ricovero paziente con Stroke dal

PS alla Stroke Unit (da 3 a 10)• Audit clinici

• Stage da Spoke ad Hub

VERIFICA E VALUTAZIONE FINALE

Per superare il corso e ricevere il “Certificato di Competenza” riconosciuto dalla Regione Veneto per operare nelle Stroke Unit è necessario:• Frequentare il 90% delle ore previste per lo svolgimento del corso (Formazione Residenziale e Formazione sul Campo);• Superare la prova scritta finale (la prova si intende superata rispondendo correttamente all’80% delle domande)..• Ricevere una valutazione positiva all’attività di tirocinio da parte del tutor afferente alla Stroke Unit di riferimento.

• La Rete Stroke, modello per le reti cliniche

• Terapie innovative nello Stroke

• Dal modello organizzativo alla formazione

• Dalle reti cliniche all’analisi degli esiti

n° pazienti ricoverati in SU auspicabile UOS o comunque registrati a parte i pazienti che vengono ricoverati

n° pazienti ricoverati per patologia cerebrovascolare in tutto l’ospedale n° pazienti dimessi vivi e n° decessi nei primi 30 giorni (?) giorni di degenza media in SU

Vedi a) n° trombolisi sistemiche

Registro SITS-ISTR tempo intercorso fra l’arrivo in PS e l’inizio della terapia fibrinolitica

Recupero da verbale PS e segnalazione orario di infusione bolo n° pazienti sottoposti a terapia fibrinolitica entro un’ora dall’arrivo

vedi sopra

Possibili indicatori

n° pazienti sottoposti durante il ricovero a test della disfagiaReport per tutti i pazienti ricoverati in SU

n° pazienti a cui è stata somministrata terapia con ac. acetilsalicilico entro 48 ore dall’arrivo in ospedale

Ricavare da grafica (Ufficio qualità)n° pazienti che hanno eseguito una TC/RM cerebrale entro 24 ore dall’arrivo in PS

Ricavare da cartella (Ufficio qualità)n° pazienti che hanno eseguito una valutazione fisiatrica entro 48 ore dall’ingresso in SU

Segnalare in cartella o in consulenza data di prestazionen° pazienti che hanno sviluppato almeno una complicanza

Segnalare in scheda prima della dimissione

Grazie dell’attenzione

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