Le patologie del naso e dei seni paranasali

ANATOMIA DEL NASO E DEI SENI PARANASALI

Le cavità nasali o fosse nasali si presentano come due canali separati da un sepimento osteo-catilagineo il settonasale. Comunicano con l’esterno per mezzo delle narici e si aprono posteriormente nella rinofaringe per mezzodelle coane.

La parete laterale delle fosse nasali presenta una superficie irregolare: su di essa, infatti, prendono inserzione 3lamine ossee (a volte 4) rivestite da mucosa definite cornetti o turbinati. Si riconoscono in ciascuna fossa nasaleun turbinato inferiore, un turbinato medio, un turbinato superiore e a volte un turbinato supremo.

Gli spazi sottesi dai turbinati si chiamano meati, nei quali trovano comunicazione i seni paranasali.

I seni paranasali sono cavità pneumatizzate del massiccio facciale che si sviluppano durante i primi anni di vita eche risultano in continuità con le fosse nasali. Comprendono:

• seni mascellari: due ampie cavità simmetriche situate al di sotto delle orbite; • seni frontali: di forma irregolare, sono compresi nello spessore dell’osso frontale al di sopra della radice

del naso; • seni sfenoidali: due cavità di forma cubica situate all’interno del corpo dello sfenoide;

• cellule etmoidali: complesso sistema di piccole cavità che costituiscono i due labirinti etmoidali.

FUNZIONI DEL NASO E DEI SENI PARANASALI

Le funzioni nasali sono diverse:

1. funzione respiratoria: il naso regola il flusso aereo attraverso sistemi di controllo centrali moltosofisticati che garantiscono il giusto tenore di ossigeno a seconda delle differenti esigenze dell’organismo;

2. funzione di riscaldamento ed umidificazione dell’aria inspirata attraverso un efficiente sistema di“sifoni” vascolarizzati (i turbinati) che a seconda della temperatura dell’aria possono aumentare o ridurreil loro volume. Dilatandosi sono in grado di cedere più calore e una maggiore quota di umidità. La lororiduzione invece consente un maggiore transito d’aria poiché rende la fossa nasale più ampia;

3. funzione olfattoria: consentita da uno specifico epitelio (neuro-epitelio) localizzato sulla volta diciascuna fossa nasale;

4. funzione difensiva: garantita da una serie di sistemi che forniscono una barriera nei confronti divoluminose particelle, microparticelle e microrganismi patogeni;

5. funzione di risonanza della voce: in particolare quando si pronunciano determinati fonemi.

Sulla funzione dei seni paranasali sono state formulate diverse ipotesi:

1. alleggerimento del cranio che altrimenti peserebbe troppo; 2. protezione della base cranica in caso di traumi; 3. isolante termico nei confronti di strutture più nobili; 4. risonanza nell’emissione vocale.

PATOLOGIE INFIAMMATORIE DEL NASO E DEI SENI PARANASALI

Riniti

La più comune forma di infiammazione acuta a carico della fossa nasale è rappresentata dalla rinite acutaepidemica. Tale affezione è comunemente conosciuta con il nome di raffreddore o coriza. È sostenuta daun’eziologia virale, in particolare da rhinovirus o virus parainfluenzali. Si caratterizza per ostruzione respiratorianasale associata ad abbondanti secrezioni nasali. Sono possibili delle sovrainfezioni batteriche caratterizzate dasecrezioni muco-purulente. La terapia è esclusivamente medica, va però ricordato che esistono fattori anatomici(deviazione del setto nasale, ipertrofia dei turbinati inferiori, pneumatizzazione del turbinato medio) che possonofacilitare una scarsa ventilazione nasale con conseguente predisposizione a fenomeni infiammatori acuti e cronici,tali fattori sono oggetto di correzione chirurgica (vedi le patologie malformative e post-traumatiche del massicciofacciale).

Una quota significativa di infiammazioni nasali (20%) è rappresentata dalle riniti allergiche. Sono forme causateda una reazione immunitaria a specifici agenti esterni denominati allergeni. Si distinguono allergeni stagionali (es.pollini) e perenni (es. acari della polvere, pelo di animale). Il paziente lamenta disturbi quali ostruzionerespiratoria nasale, secrezioni nasali trasparenti, starnutazione, prurito nasale, riduzione del senso dell’olfatto,coinvolgimento oculare (oculorinite allergica). La diagnosi viene posta attraverso un esame endoscopico nasalecon strumentazione flessibile a fibre ottiche e mediante test allergologici specifici. La terapia è medica ecomprende farmaci antistaminici, corticosteroidi locali a basso assorbimento sistemico ed eventualevaccinoterapia per via sublinguale.

Una forma di rinite con caratteristiche simili a quella allergica ma non correlata ad allergeni è la rinitepseudo-allergica o vasomotoria. In questo caso la sintomatologia prima descritta è scatenata da stimoli termici,chimici, ottici, meccanici (es. esposizione alla luce, al caldo, al freddo etc). La terapia medica sopracitata ha scarsaefficacia, molto spesso risulta necessaria una decongestione dei turbinati inferiori mediante diatermochirurgia oradiofrequenze (vedi turbinoplastica).

Sinusiti

La sinusite è un'infiammazione dei seni paranasali. Esistono tre tipi di sinusite:

• acuta: questo tipo di infiammazione avviene rapidamente e velocemente risolvendosi con una terapia

medica appropriata; • subacuta: se non migliora inizialmente col trattamento ma dura meno di tre mesi; • cronica: questo tipo di sinusite si verifica per ripetuti episodi acuti o per infezioni precedenti che sono

state curate in modo inadeguato. In questo caso i sintomi durano più di tre mesi.

Le sinusiti possono essere virali, batteriche o micotiche. Si tratta solitamente di infezioni secondarie a riniti.

L'infezione delle vie aeree superiori causa infiammazione delle cavità nasali con conseguente edema delle mucosee ostruzione dei fori di accesso ai seni paranasali.

Con il blocco delle secrezioni all’interno dei seni i batteri possono iniziare a proliferare con conseguente infezionedei seni paranasali. I batteri più comunemente coinvolti sono lo Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilusinfluenzae, la Moraxella catarrhalis.

Nella genesi delle sinusiti vanno comunque considerati una serie di fattori predisponenti:

- alterazioni strutturali del naso (deviazione del setto nasale, ipertrofia dei turbinati inferiori, concha bullosa)

- deficit immunitari

- riniti allergiche

- presenza di miceti nella mucosa nasale

- barotraumi (immersioni)

- infezioni dentarie

- corpi estranei intrappolati nel naso

Il paziente affetto da sinusite presenta ostruzione nasale, secrezioni nasali frequentemente purulente consensazione di scolo retro-nasale, dolore nella regione facciale che si localizza in relazione ai seni coinvolti,riduzione o assenza dell’olfatto.

Per porre diagnosi sono fondamentali, oltre all’accurata indagine dei sintomi riferiti dal paziente, l’esamefibroendoscopico con strumentazione flessibile a fibre ottiche, e l’esame TC del massiccio facciale senza mezzo dicontrasto.

Sulla base del quadro clinico (acuto, subacuto, cronico), dell’età e stato di salute del paziente, della tolleranzaverso alcuni farmaci, procedure o terapie, il trattamento della sinusite può basarsi su:

- terapia medica comprensiva di antibiotici specifici, antidolorifici ed antinfiammatori, decongestionanti nasali eantistaminici, lavaggi nasali con soluzioni saline;

- terapia chirurgica che oggi si avvale delle più moderne tecniche endoscopiche in grado di evitare al pazienteprocedure invasive e rischiose. La più moderna chirurgia dei seni paranasali prende l’acronimo di FESS(Functional Endoscopic Sinus Surgery) e prevede l’ultilizzo di ottiche rigide che permettono all’operatore

l’esecuzione di una meticolosa e precisa apertura degli osti sinusali sotto guida endoscopica endonasale. Non sonoeffettuati tagli esterni e pertanto non residuano cicatrici visibili. Non vengono utilizzati i tanto temuti tamponinasali. Il paziente viene dimesso il mattino seguente l’intervento, con un tempo complessivo di ricovero di 24ore. È consigliata una convalescenza a casa di 8-10 giorni per ridurre il rischio di sanguinamentopost-operatorio. Il paziente operato necessita di medicazioni ambulatoriali, eseguite 2 volte a settimana e utili alcontrollo della cicatrizzazione a all’aspirazione delle secrezioni endonasali.

Poliposi naso-sinusale

Si tratta di una patologia multifattoriale caratterizzata da una reazione edematosa della sottomucosa nasale conformazione di polipi.

I polipi nasali sono sacche di mucosa ispessita che si estroflette per il ripetersi di fenomeni flogistici favoriti daallergie, infezioni micotiche, intolleranza all’Aspirina, patologie autoimmuni (Sindrome di Churg-Strauss),neoplasie nasali (poliposi sintomatica), alterazioni della funzione muco-ciliare.

Il paziente affetto da poliposi nasale lamenta ostruzione respiratoria nasale, secrezioni nasali trasparenti (idrorrea),riduzione o completa perdita dell’olfatto, alterazione della voce (voce nasale).

La diagnosi viene effettuata mediante esame endoscopico nasale con strumentazione flessibile a fibre ottiche checonsente di verificare l’entità della poliposi e il grado di impegno delle fosse nasali. La TC del massiccio faccialesenza mezzo di contrasto e le prove allergologiche sono utili per una più precisa pianificazione terapeutica.

Sulla base del quadro clinico (entità e gravità della poliposi), dell’età e stato di salute del paziente, della tolleranzaverso alcuni farmaci, procedure o terapie, il trattamento della poliposi può basarsi su:

- terapia medica comprensiva di cortisonici per via locale (spray nasali) e nei casi più gravi per via sistemica (perbocca o per via intramuscolare);

- terapia chirurgica che rappresenta l’unica scelta nei casi di poliposi massiva, nei casi di mancata risposta allaterapia medica e nei pazienti che, per diverse ragioni, non possono sottoporsi a prolungate cure a base dicortisonici. La chirurgia denominata FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) consente attraversoendoscopi nasali e uno specifico strumento che aspira e mangia i polipi (microdebrider) una meticolosaasportazione delle neoformazioni polipoidi, restituendo al paziente una più fisiologica anatomia nasale.

Non sono previsti tagli esterni né l’utilizzo dei tamponi nasali. Il paziente viene dimesso il mattino seguentel’intervento, con un tempo complessivo di ricovero di 24 ore. È consigliata una convalescenza a casa di 8-10giorni per ridurre il rischio di sanguinamento post-operatorio. Il paziente operato necessita di medicazioniambulatoriali, eseguite 2 volte a settimana e utili al controllo della cicatrizzazione a all’aspirazione dellesecrezioni endonasali.

PATOLOGIE MALFORMATIVE E POST-TRAUMATICHE DEL NASO

Deviazione del setto nasale

Rappresenta un disallineamento del sepimento osteo-cartilagineo che divide le due fosse nasali.

Può essere l’esito di un disarmonico sviluppo dello scheletro facciale (deviazione congenita) o di traumi nasalioccorsi anche in età pediatrica (deviazione acquisita).

La deviazione del setto spesso di accompagna ad una ipertrofia compensatoria dei turbinati nella fossa nasaleopposta alla convessità del setto.

Il paziente riferisce difficoltà alla respirazione nasale associata a respirazione prevalentemente orale, russamentonotturno, frequenti episodi rinitici e a volte sinusitici favoriti da una cattiva ventilazione che determina uno statodi continua infiammazione della mucosa nasale e dei seni paranasali.

La terapia è esclusivamente chirurgica mediante correzione della lamina del setto, l’intervento si chiamasettoplastica e ha come fine il miglioramento funzionale della respirazione nasale.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Prevede una piccola incisione all’interno del naso (che pertantorisulta invisibile), lo scollamento della mucosa che tappezza il setto nasale e il rimodellamento dello stesso conasportazione della parte di cartilagine e osso che concorre a determinare la deviazione.

L’intervento prevede molto spesso la contestuale riduzione volumetrica dei turbinati inferiori mediantedecongestione con pinza bipolare o radiofrequenze (turbinoplastica).

Non vengono utilizzati tamponi nasali, che un tempo rendevano il post-operatorio particolarmente fastidioso edoloroso, ma solo delle sottili lastrine in silicone che vengono posizionate tra setto e turbinati impedendo laformazione di anomale aderenze cicatriziali post-operatorie. Il paziente viene dimesso il mattino seguentel’intervento, con un tempo complessivo di ricovero di 24 ore.

È consigliata una convalescenza a casa di 8-10 giorni per ridurre il rischio di sanguinamento post-operatorio.

In decima giornata post-operatoria si procede alla rimozione delle lastrine parasettali antisinechia.

L’intervento di settoplastica non modifica in alcun modo l’estetica del naso, ma è volto alla sola correzionefunzionale. È possibile, qualora il paziente lo richieda, abbinare alla procedura funzionale una correzione esteticadella piramide nasale (vedi Rinoplastica).

Fratture delle ossa nasali

La piramide nasale per la sua particolare collocazione è frequentemente interessata nei traumi della faccia.

Le fratture delle ossa nasali sono pertanto un evento relativamente frequente.

Si caratterizzano per sanguinamento nasale (epistassi), tumefazione e gonfiore del naso, e a volte siaccompagnano a ferite cutanee e ad altre fratture del massiccio facciale.

Il tempestivo riconoscimento di una frattura delle ossa nasali consente un altrettanto rapido trattamento medianteriduzione chirurgica. La riduzione della frattura permette un riallineamento dei monconi ossei e devenecessariamente essere eseguita entro 7-10 giorni dal trauma. Dopo tale periodo, infatti, non è più possibile unriallineamento delle ossa nasali a causa del consolidamento in sede anomala dei segmenti ossei. Nei casi dimancata riduzione della frattura può residuare un dimorfismo della piramide nasale che trova soluzione nell’intervento di rinoplastica (vedi Rinoplatica).

PATOLOGIE TUMORALI DEL NASO E DEI SENI PARANASALI

Nel massiccio facciale sono presenti diverse strutture istologiche, per questo motivo possono insorgerediversi tipi di tumore.

Tumori benigni

Tra i tumori benigni delle cavità nasali e dei seni paranasali ricordiamo i fibromi, il fibroangioma sanguinante,gli osteomi (di natura ossea con frequente localizzazione nel seno frontale) e i papillomi.

Una particolare forma di papilloma è il cosiddetto papilloma invertito: si tratta di una neoformazione benignacaratterizzata da una singolare tendenza alla crescita in profondità con possibile erosione delle strutture osseecircostanti. Il suo trattamento è esclusivamente chirurgico e si serve della moderna tecnologia endoscopica nasale,che consente la completa asportazione della neoplasia in maniera poco traumatica e non demolitiva.

Tumori maligni

I tumori maligni delle fosse nasali e dei seni paranasali costituiscono l’1% di tutte le neoplasie maligne.

Particolari esposizioni lavorative (soprattutto la lavorazione del legno e del pellame) inducono un’infiammazionecronica persistente, che provoca una progressiva paralisi del sistema muco-ciliare. Ciò determina un aumentodella durata del contatto del cancerogeno, che con il tempo può portare alla trasformazione maligna di alcunecellule.

Nei tumori naso-sinusali il distretto coinvolto è straordinariamente nobile poiché fa parte della fisionomia delvolto e confina con gli occhi, le meningi e il contenuto del cranio. Pertanto sia il trattamento chirurgico cheradioterapico rischiano di diventare eccessivamente offensivi e destruenti. Risulta essenziale una diagnosiprecoce.

Dal punto di vista istopatologico si riconoscono:

- carcinomi squamosi (in prevalenza);

- adenocarcinomi (abbastanza rappresentati);

- melanomi;

- carcinomi mucoepidermoidi (nascono da ghiandole salivari accessorie);

- carcinoma adenoide-cistico o cilindroma;

-neuroestesioblastomi (tumori maligni che insorgono dall’epitelio olfattorio).

La diagnosi si basa su sintomi soggettivi, che devono essere valutati con molta attenzione:

-ostruzione respiratoria nasale 60-90%

- sanguinamento nasale

-scolo nasale spesso purulento generalmente monolaterale (rinopiorrea)

-senso di odore sgradevole (cacosmia)

-dolori

Questa sintomatologia però, è più facilmente attribuibile a comuni quadri rinitici o rinosinusitici, e pertanto èfrequente una diagnosi tardiva del tumore, al momento della comparsa dei cosiddetti segni di esteriorizzazione odi adenopatie secondarie.

Risulta indispensabile ai fini diagnostici l’esame endoscopico nasale con strumentazione flessibile e rigida afibre ottiche che consente di visualizzare la neoplasia e che permette di guidare la biopsia della stessa.

L’imaging o valutazione radiologica si esegue con la TC del massiccio facciale e con la Risonanza Magneticacon mezzo di contrasto, che permettono di definire con precisione l’estensione della malattia e di pianificare ilmigliore piano terapeutico.

Le armi terapeutiche a nostra disposizione si avvalgono della chirurgia e dei trattamenti radio e chemioterapici.

La terapia chirurgica si avvale di tecniche endoscopiche, con l’ausilio di tecnologie dedicate e di Laser, ma anchedi tecniche chirurgiche tradizionali, dipendendo la scelta da particolari condizioni del tumore in esame.

Nelle forme più estese è necessaria una demolizione di strutture ossee del massiccio facciale.

Risulta utile (ad eccezione delle rare forme iniziali) l’associazione di un trattamento radioterapico post-operatorio.

I trattamenti chemio-radioterapici esclusivi sono riservati ai soli casi extrachirurgici.