11

Le neoplasie vescicaliLe neoplasie Le neoplasie vescicalivescicali

22

EPIDEMIOLOGIA (1)EPIDEMIOLOGIA (1)

SEDE PIU’ FREQUENTE DI NEOPLASIA DELL’APPARATO URINARIO.♂♂ 44°° tumore in ordine di frequenza tumore in ordine di frequenza ♀♀ 88°° tumore in ordine di frequenzatumore in ordine di frequenza

IN ITALIA

• NUOVI CASI ANNO: ♂♂ 14.000 14.000 -- ♀♀ 3.0003.000

•RAPPORTO M / F = 3-4/1Linee Guida CNR-MIUR 2005

33

EPIDEMIOLOGIA (2)EPIDEMIOLOGIA (2)

USAUSA53.200 nuovi casi anno53.200 nuovi casi anno12.500 morti anno12.500 morti annoPrevalenza 500.000 pazientiPrevalenza 500.000 pazientiPicco dPicco d’’incidenza incidenza ♂♂ 60 anni 60 anni ♀♀ 70 anni70 anni

44

EPIDEMIOLOGIA (3)EPIDEMIOLOGIA (3)

In Europa (popolazione maschile)In Europa (popolazione maschile)Incidenza piIncidenza piùù elevata in elevata in NordItaliaNordItalia, Spagna e , Spagna e Svizzera Francese; intermedia in Gran Bretagna, Svizzera Francese; intermedia in Gran Bretagna, Germania e Francia; bassa in Europa Germania e Francia; bassa in Europa settentrionale ed orientalesettentrionale ed orientaleMortalitMortalitàà pipiùù elevata in Danimarca, Spagna, elevata in Danimarca, Spagna, Polonia e Malta e quella piPolonia e Malta e quella piùù bassa in Finlandia, bassa in Finlandia, Svezia e Irlanda. Svezia e Irlanda.

Linee Guida CNR-MIUR 2005

55

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

FUMOFUMO nei fumatori rischio doppio di nei fumatori rischio doppio di t.t.vescicalivescicali. . I I carcinogenicarcinogeni inalati vengono filtrati inalati vengono filtrati dal rene e rimangono per lungo tempo a contatto dal rene e rimangono per lungo tempo a contatto con la mucosa vescicale.con la mucosa vescicale.

LAVORATORI DELLE INDUSTRIELAVORATORI DELLE INDUSTRIE a contatto a contatto concon amineamine aromatiche (aromatiche (ββ--naftilamina naftilamina eebenzidinabenzidina) ) gomma, concerie, stampa, coloranti.gomma, concerie, stampa, coloranti.FAMILIARITAFAMILIARITA’’ rischio doppio nei familiari di rischio doppio nei familiari di primo gradoprimo grado

Linee Guida CNR-MIUR 2005

66

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

STIMOLI INFIAMMATORI CRONICI STIMOLI INFIAMMATORI CRONICI calcolosi calcolosi vescicalivescicali, cateteri a permanenza, , cateteri a permanenza, SchstosomiasiSchstosomiasi, , BilharziosiBilharziosiCICLOFOSFAMIDE CICLOFOSFAMIDE Fenacetina Fenacetina (rimossa dal commercio)(rimossa dal commercio)ARSENICO e CLORO quando presenti nelle ARSENICO e CLORO quando presenti nelle acqueacqueRAZZA i RAZZA i caucasici caucasici presentano rischio doppio presentano rischio doppio rispetto agli africani ed rispetto agli africani ed afroamericaniafroamericani. Gli . Gli asiatici hanno il rischio inferiore asiatici hanno il rischio inferiore

Linee Guida CNR-MIUR 2005

77

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIOipotizzati e contestatiipotizzati e contestati

CAFFECAFFE’’ x maggior consumo nei fumatorix maggior consumo nei fumatori

SACCARINA E DOLCIFICANTI SACCARINA E DOLCIFICANTI solo nei solo nei roditoriroditori

TINTURE PER CAPELLI TINTURE PER CAPELLI (donne che fanno (donne che fanno uso di tinture per capelli hanno un rischio uso di tinture per capelli hanno un rischio proporzionato alla durata dellproporzionato alla durata dell’’utilizzo ?)utilizzo ?)

DIETADIETALinee Guida CNR-MIUR 2005

88

GRADING WHO 1973GRADING WHO 1973

PAPILLOMAPAPILLOMAGRADO 1GRADO 1GRADO 2GRADO 2GRADO 3GRADO 3

99

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICApunti focali WHO/TNM 2004punti focali WHO/TNM 2004

FORME SUPERFICIALIFORME SUPERFICIALIFORME INVASIVEFORME INVASIVESTADIAZIONE STADIAZIONE

1010

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAevidenze e raccomandazionievidenze e raccomandazioniI carcinomi papillari uroteliali rappresentano il 90% I carcinomi papillari uroteliali rappresentano il 90% di tutti i carcinomi urotelialidi tutti i carcinomi urotelialiLL’’uso del termine uso del termine transizionaletransizionale viene scoraggiato viene scoraggiato ((istotipiistotipi anche in cavitanche in cavitàà panasalipanasali e delle dell’’ovaio). ovaio). Preferibile il termine t.Preferibile il termine t.urotelialeurotelialeIl termine Il termine superficialesuperficiale va meglio specificato perchva meglio specificato perchéésottende quadri diversi da un punto di vista sottende quadri diversi da un punto di vista prognosticoprognostico

Linee Guida CNR-MIUR 2005

1111

GRADING WHO 2004GRADING WHO 2004FORME SUPERFICIALIFORME SUPERFICIALI

Papilloma urotelialePapilloma urotelialePUNPUN--LMP neoplasia papillare a basso potenziale di LMP neoplasia papillare a basso potenziale di malignitmalignitààLGLG--PUC carcinoma PUC carcinoma uroteliale uroteliale papillare (non papillare (non invasivo) a basso gradoinvasivo) a basso gradoHGHG--PUC carcinoma PUC carcinoma urotelialeuroteliale papillare (non papillare (non invasivo) ad alto gradoinvasivo) ad alto gradoTis Tis carcinoma carcinoma uroteliale uroteliale in in situsitu

FORME INFILTRANTIFORME INFILTRANTICarcinomi uroteliali invasiviCarcinomi uroteliali invasivi

1212

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAproblematiche:problematiche: papillomipapillomi

Papilloma urotelialePapilloma uroteliale: t.benigno molto raro. : t.benigno molto raro. Urotelio Urotelio normale su architetture frondose normale su architetture frondose senza fusione delle papille.senza fusione delle papille.Neoplasia Neoplasia uroteliale uroteliale a basso potenziale di a basso potenziale di malignitmalignitàà: lesione piccola, talora multipla. : lesione piccola, talora multipla. Papille sottili e non fuse, Papille sottili e non fuse, atipipie atipipie citologiche citologiche scarse. Rispetto al scarse. Rispetto al papilloma papilloma aumento del aumento del numero di strati e lievi alterazioni nuclearinumero di strati e lievi alterazioni nucleari

1313

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: problematiche: papillomipapillomi

DifficoltDifficoltàà di differenziare il di differenziare il papilloma papilloma benigno dalle benigno dalle neoplapie neoplapie papillari a basso papillari a basso potenziale di malignitpotenziale di malignitàà per le scarse per le scarse atipie atipie citocito--istologicheistologicheLe classificazioni morfologiche non risultano Le classificazioni morfologiche non risultano comunque adeguate perchcomunque adeguate perchéé non esistono non esistono bruschi salti differenziativi bruschi salti differenziativi delldell’’uroteliourotelioneoplastico. neoplastico.

1414

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAproblematiche:problematiche: papillomipapillomi

Pro benignitPro benignitàà: identit: identitàà morfologica delle morfologica delle nuove lesioni/recidivenuove lesioni/recidivePro malignitPro malignitàà: in una piccola percentuale : in una piccola percentuale dei casi si assiste a una progressione del dei casi si assiste a una progressione del grado e dello stadio delle recidive.grado e dello stadio delle recidive.IL TERMINE RECIDIVA EIL TERMINE RECIDIVA E’’ IMPROPRIO IMPROPRIO PERCHEPERCHE’’ ESSE SI MANIFESTANO IN SEDE ESSE SI MANIFESTANO IN SEDE DIVERSA DA QUELLA INIZIALEDIVERSA DA QUELLA INIZIALE

1515

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICApapillomipapillomi: raccomandazioni: raccomandazioni

IL CARATTERE SFUMATO DELLE IL CARATTERE SFUMATO DELLE ATIPIE SUGGERISCE LATIPIE SUGGERISCE L’’ADOZIONE DI ADOZIONE DI UN TERMINE CHE NON ALLARMI UN TERMINE CHE NON ALLARMI TROPPO IL PAZIENTE MA NON DEVE TROPPO IL PAZIENTE MA NON DEVE ESSERE TRASCURATO UN ADEGUATO ESSERE TRASCURATO UN ADEGUATO FOLLOW UPFOLLOW UP

1616

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: carcinomi urotelialiproblematiche: carcinomi uroteliali

I carcinomi uroteliali papillari, specialmente I carcinomi uroteliali papillari, specialmente ad alto grado, possono avere focolai ad alto grado, possono avere focolai dd’’infiltrazione.infiltrazione.In funzione del grado citologico, le In funzione del grado citologico, le neoplasie papillari possono condividere neoplasie papillari possono condividere aspetti aspetti fenotipicifenotipici e genetici con le neoplasie e genetici con le neoplasie infiltrantiinfiltranti

1717

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: problematiche: Tis Tis o o CisCis

Forma piana di neoplasia Forma piana di neoplasia uroteliale uroteliale non invasiva non invasiva ma gima giàà integralmente trasformata in senso integralmente trasformata in senso maligno.maligno.LL’’evoluzione, probabile, del evoluzione, probabile, del Tis Tis èè il carcinoma il carcinoma uroteliale uroteliale infiltranteinfiltrantePossibile precursore del Possibile precursore del Tis Tis èè la displasia piana.la displasia piana.LL’’identificazione di identificazione di TisTis/displasia avviene di solito /displasia avviene di solito mediante biopsie a freddo mediante biopsie a freddo ““randomrandom”” su aree su aree vescicali vescicali normali/normali/eritematose eritematose in pazienti giin pazienti giààsottoposti a TURBsottoposti a TURB

1818

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: problematiche:

carcinomi infiltranticarcinomi infiltranti

La classificazione WHO 2004 ha ridotto La classificazione WHO 2004 ha ridotto ll’’importanza del grado nei carcinomi importanza del grado nei carcinomi vescicalivescicali infiltranti ed ha enfatizzato la infiltranti ed ha enfatizzato la necessitnecessitàà di riconoscere alcune varianti di riconoscere alcune varianti associate con significative differenze associate con significative differenze nella prognosi e nella terapianella prognosi e nella terapia

1919

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAvarianti di carcinoma varianti di carcinoma urotelialeurotelialeC.U. con differenziazione squamosaC.U. con differenziazione squamosaprognosi peggiore, scarsa radioprognosi peggiore, scarsa radio--chemiosensibilitchemiosensibilitààC.U. con differenziazione ghiandolareC.U. con differenziazione ghiandolareC.U. C.U. Nested TypeNested Typealtamente aggressivo, prognosi infausta 70% dei casialtamente aggressivo, prognosi infausta 70% dei casiC.U. variante C.U. variante microcisticamicrocisticaaggressiva, raraaggressiva, raraC.U. variante C.U. variante micropapillaremicropapillareC.U. variante sarcomatoideC.U. variante sarcomatoideC.U. variante C.U. variante Lymphoepitelioma likeLymphoepitelioma likebuona prognosi , buona buona prognosi , buona chemiosensibilitchemiosensibilitàà

2020

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAaltre neoplasie epitelialialtre neoplasie epiteliali

Carcinoma squamosoCarcinoma squamosoAssociato a infiammazioni croniche e Associato a infiammazioni croniche e bilharziosibilharziosi

AdenocarcinomaAdenocarcinomaAdenocarcinoma Adenocarcinoma uracaleuracaleAdenocarcinoma a cellule chiareAdenocarcinoma a cellule chiareAdenoma villosoAdenoma villosoPapilloma Papilloma di epitelio di epitelio pavimentosopavimentoso

2121

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAstagingstaging

TisTis T. in T. in situsitu

TaTa Non supera la lamina propriaNon supera la lamina propria

T1T1 Invasione stroma sottoepitelialeInvasione stroma sottoepiteliale

T2T2 Invasione del Invasione del detrusoredetrusorea a -- prima metprima metàà

b b -- seconda metseconda metàà

T3T3 Invasione connettivoInvasione connettivo perivescicaleperivescicale

a a -- microscopicamicroscopica

b b -- macroscopicamacroscopica

T4T4 Invasione organi adiacentiInvasione organi adiacentia a -- prostata, utero, vaginaprostata, utero, vagina

b b -- parete pelvi e addomeparete pelvi e addome

2222

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAstagingstaging

La distinzione tra muscolare superficiale e La distinzione tra muscolare superficiale e profonda viene usualmente riservata alla profonda viene usualmente riservata alla valutazione del pezzo operatorio di valutazione del pezzo operatorio di cistectomia radicale.cistectomia radicale.Su campioni di TURB ci si limiterSu campioni di TURB ci si limiteràà ad ad indicare lo stadio come non inferiore a T2 indicare lo stadio come non inferiore a T2 per la difficoltper la difficoltàà ad orientare i ad orientare i frustolifrustoli

2323

SintomatologiaSintomatologia

EMATURIA MACROSCOPICA 75%

POLLACHIURIA E DISURIA 19%

ANEMIA 20%

FEBBRE 15%

RITENZIONE URINARIA ACUTA 2%

s. da ostruzione degli osti ureterali

s. da infiltrazione organi contigui o metastasi

2424

EMATURIA MACROSCOPICA

EMATURIA COLORE ROSSO VIVO E RICCA DI COAGULI CHE POSSONO DETERMINARE UNA RITENZIONE URINARIA ACUTA

EVOLUZIONE IN IDRONEFROSI

LA NEOPLASIA ESTENDENTESI A LIVELLO DEL TRIGONO VESCICALE DETERMINA IDRONEFROSI PER INTERESSAMENTO DEI MEATI URETERALI

SintomatologiaSintomatologia

2525

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

Il Il Tis Tis si caratterizza per una sintomatologia si caratterizza per una sintomatologia di tipo di tipo disurico disurico con con pollachiuriapollachiuria e e stranguria stranguria che può porre problemi di diagnosi che può porre problemi di diagnosi differenziale con le patologie flogistiche del differenziale con le patologie flogistiche del basso apparato urinariobasso apparato urinario

2626

FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVIFATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVIcorrentemente utilizzaticorrentemente utilizzati

TUMORI SUPERFICIALI E INFILTRANTITUMORI SUPERFICIALI E INFILTRANTIStadioStadioGradoGrado

TUMORI SUPERFICIALITUMORI SUPERFICIALIMultifocalitMultifocalitààDimensioni >3 cmDimensioni >3 cmTempo di recidivaTempo di recidiva

2727

FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVIFATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVIdi uso non comune o sperimentalidi uso non comune o sperimentali

p53p53InstabilitInstabilitàà genomicagenomica: : microsatellitimicrosatellitiInstabilitInstabilitàà cromosomica cromosomica TelomerasiTelomerasiEGFREGFRIndici di proliferazioneIndici di proliferazione

COSTI ELEVATI, COSTI ELEVATI, METODICHE NON STANDARDIZZATEMETODICHE NON STANDARDIZZATE

2828

Iter diagnosticoIter diagnostico

ESAME CLINICO

ESAMI LABORATORIO (CITOLOGIA URINARIA)

ECOGRAFIA

UROGRAFIA

URETROCISTOSCOPIA

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

RMN

2929

3030

CITOLOGIA URINARIACITOLOGIA URINARIA

Eseguita su 3 campioni successivi giornalieriEseguita su 3 campioni successivi giornalieriSensibilitSensibilitàà bassa per t. di basso gradobassa per t. di basso gradoSensibilitSensibilitàà alta per t. di alto grado e alta per t. di alto grado e TisTisMetodica operatore dipendenteMetodica operatore dipendente

3131

3232

TEST DIAGNOSTICITEST DIAGNOSTICI

Ad interpretazione rapida (effettuati e Ad interpretazione rapida (effettuati e valutati dal medico al momento della visita) valutati dal medico al momento della visita) BTA BTA statstat, UBC , UBC rapidrapid, FDP, FDPAd interpretazione differita (in laboratori Ad interpretazione differita (in laboratori specializzati) BTA specializzati) BTA traktrak, NMP22, FISH, NMP22, FISH

3333

TEST DIAGNOSTICITEST DIAGNOSTICI

3434

ECOGRAFIAECOGRAFIA

Scansioni Scansioni sovrapubichesovrapubicheAccuratezza 80Accuratezza 80--95% 95% Limiti nel determinare lo stadio localeLimiti nel determinare lo stadio locale

Fattori di erroreFattori di erroreCorretto grado di Corretto grado di replezione vescicalereplezione vescicaleDimensioni e protrusione neoformazioneDimensioni e protrusione neoformazioneSede neoformazione (cupola, pareti laterali)Sede neoformazione (cupola, pareti laterali)Terzo lobo prostatico, vescica da sforzoTerzo lobo prostatico, vescica da sforzo

3535

ECOGRAFIAECOGRAFIA

3636

ECOGRAFIAECOGRAFIA

3737

ECOGRAFIAECOGRAFIA

3838

CISTOSCOPIACISTOSCOPIA

ELEVATA SPECIFICITELEVATA SPECIFICITÀÀ MA OPERATOREMA OPERATORE--DIPENDENTEDIPENDENTEesperienza dellesperienza dell’’operatoreoperatoreinvasivitinvasivitààtempo di osservazionetempo di osservazionetolleranza del pazientetolleranza del pazientesanguinamentosanguinamentoalterazioni infiammatoriealterazioni infiammatorie

3939

CISTOSCOPIACISTOSCOPIA

NEOFORMAZIONI VESCICALI: caratteristicheNEOFORMAZIONI VESCICALI: caratteristicheMonoMono//plurifocaleplurifocaleDimensioniDimensioniVegetante/sessileVegetante/sessilePapillare/solidaPapillare/solidaSedeSede

4040

CISTOSCOPIA

4141

CISTOSCOPIA

4242

UROGRAFIA

•Difetti di riempimento (minus)

• Integrità via escretrice

• Rene funzionalmente escluso

4343

UROGRAFIA

4444

UROGRAFIA

4545

TC TC -- RMNRMN

Interessamento grasso Interessamento grasso periviscerale periviscerale e degli e degli organi viciniorgani viciniMetastasi Metastasi linfonodali linfonodali ed in organi a distanzaed in organi a distanzaUtili nella Utili nella stadiazione stadiazione prima di interventi di prima di interventi di chirurgia radicalechirurgia radicaleForniscono comunque indicazioni sulle Forniscono comunque indicazioni sulle condizioni della via condizioni della via escretrice escretrice superioresuperiore

4646

TC

4747

TC

4848

R.M.N.

4949

ELEMENTI DA VALUTARE PER L’IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA

• STADIO

• GRADO

• DISTRIBUZIONE

• VOLUME NEOPLASIA

• CONDIZIONI ALTA VIA ESCR.

INFILTRAZIONE LOCALEMETASTASI LINFATICHEMETASTASI A DISTANZA

ESTENSIONESEDENUMERO

STASIDILATAZIONEESCLUSIONE FUNZIONALE

5050

STADIAZIONE STADIAZIONE Stadiazione Stadiazione locale locale TURTUR--B (Resezione B (Resezione TransUretrale TransUretrale della della neoplasia) neoplasia) Biopsie a freddo di aree sospetteBiopsie a freddo di aree sospetteStadiazione Stadiazione a distanza a distanza TC TC -- RMNRMN

5151

EVOLUZIONE

DIFFUSIONE LOCALE (SUPERFICIALE OD IN PROFONDITA’ ) OPPURE A DISTANZA

LOCALIZZAZIONE A DISTANZALINFONODI 88%POLMONE 24%FEGATO 21%OSSA 6%

5252

T. Superficiali: tasso di progressione T. Superficiali: tasso di progressione e sopravvivenza per stadio e gradoe sopravvivenza per stadio e grado

5353

TERAPIA:• FORME SUPERFICIALI RESEZIONE TRANSURETRALE

CHEMIOPROFILASSI INTRAVESCICALE

•FORME INVASIVECHIRURGICA RESEZIONE TRANSURETRALE stadiante

CISTECTOMIA RADICALE

RADIOTERAPIA PREOPERATORIAPOSTOPERATORIA

CHEMIOTERAPIA SISTEMICA (M.V.A.C.)

5454

T.U.R.B.RESEZIONE TRANSURETRALE DI VESCICA

5555

5656

RUOLO DELLA T.U.R. NEL CA VESCICALE

T.superficiali CURATIVA

T2-T4 STAGING

T3b-T4a-T4b PALLIATIVA

+ CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE

CISTECTOMIA RADICALE

CONTROLLO SINTOMATOLOGICO

5757

CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALECHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE

T A BASSO RISCHIOT A BASSO RISCHIOMitomicinaMitomicina ccDoxorubicinaDoxorubicinaEpirubicinaEpirubicina

T AD ALTO RISCHIOT AD ALTO RISCHIOBCGBCG

5858

CISTECTOMIA RADICALECISTECTOMIA RADICALE

Maschio: Maschio: cistocisto--prostatovesciculectomia prostatovesciculectomia +/+/--uretrectomiauretrectomiaFemmina: cistectomia + Femmina: cistectomia + uretrectomia uretrectomia + + isteroannessiectomia isteroannessiectomia + parete vaginale ant.+ parete vaginale ant.Linfadenectomia Linfadenectomia pelvicapelvica

In fase sperimentale: interventi meno In fase sperimentale: interventi meno demolitividemolitivi

5959

Indicazioni alla cistectomiaIndicazioni alla cistectomia

T muscoloT muscolo--invasiviinvasiviTis Tis insensibile alla terapia con BCGinsensibile alla terapia con BCGHGHG--PUC recidivi ed insensibili al BCGPUC recidivi ed insensibili al BCGCistectomia PalliativaCistectomia Palliativa–– Controllo sintomi localiControllo sintomi locali–– Perdita di funzionalitPerdita di funzionalitàà vescicalevescicale

6060

CISTOPROSTATECTOMIA RADICALE

6161

Derivazioni urinarieDerivazioni urinarie

ESTERNEESTERNEnon continenti (non continenti (ureterouretero--cutaneostomiacutaneostomia,, ureterouretero--

ileoileo--cutaneostomiacutaneostomiacontinenti (tasca dicontinenti (tasca di CockCock))

INTERNEINTERNEureterosigmoidostomiaureterosigmoidostomia

SOSTITUZIONI VESCICALISOSTITUZIONI VESCICALIneovesciche neovesciche ortotopicheortotopiche

6262

6363

6464

6565

6666

6767

Neovescica Neovescica ileale ortotopicaileale ortotopica

6868

NeovescicaNeovescica ileale ortotopicaileale ortotopica

6969

NeovescicaNeovescica ileale ortotopicaileale ortotopica

7070

Cistografia Cistografia e controllo p.m.e controllo p.m.

7171

DIAGNOSTICA STRUMENTALEDIAGNOSTICA STRUMENTALEalgoritmo algoritmo

diagnostico/terapeuticodiagnostico/terapeuticoEcografia

Cistoscopia

CA UROTELIALESUPERFICIALE INVASIVO

TURterapeutica

TURstadiante

BASSO RISCHIOChemioterapia

Endovescicale +Follow-up

ALTO RISCHIOImmunoterapia Endovescicale +

Follow-up

TC, RMN

M+Chirurgia Palliativa Derivazione ur. est

+/- chemio

progressione

M-Chirurgia con intento terapeutico

Sostituzioni vescicaliRadio – chemiot. adiuvante