Le Neoplasie Vescicali - sunhope.it Neoplasie Vescicali.pdf · Forma piana di neoplasia uroteliale...

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Le neoplasie vescicali

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SEDE PIU’ FREQUENTE DI NEOPLASIA DELL’APPARATO URINARIO.♂ 4° tumore in ordine di frequenza ♀ 8° tumore in ordine di frequenza

IN ITALIA

• NUOVI CASI ANNO: ♂14.000 - ♀3.000

•RAPPORTO M / F = 3-4/1Linee Guida CNR-MIUR 2005

EPIDEMIOLOGIA (1)

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EPIDEMIOLOGIA (2)

USA 53.200 nuovi casi anno 12.500 morti anno Prevalenza 500.000 pazienti Picco d’incidenza ♂ 60 anni ♀ 70 anni

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EPIDEMIOLOGIA (3)

In Europa (popolazione maschile) Incidenza più elevata in NordItalia, Spagna e

Svizzera Francese; intermedia in Gran Bretagna, Germania e Francia; bassa in Europa settentrionale ed orientale

Mortalità più elevata in Danimarca, Spagna, Polonia e Malta e quella più bassa in Finlandia, Svezia e Irlanda.

Linee Guida CNR-MIUR 2005


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FATTORI DI RISCHIO

FUMO nei fumatori rischio doppio di t.vescicali. I carcinogeni inalati vengono filtrati dal rene e rimangono per lungo tempo a contatto con la mucosa vescicale.

LAVORATORI DELLE INDUSTRIE a contatto con amine aromatiche (β-naftilamina e benzidina) gomma, concerie, stampa, coloranti.

FAMILIARITA’ rischio doppio nei familiari di primo grado


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FATTORI DI RISCHIO

STIMOLI INFIAMMATORI CRONICI calcolosi vescicali, cateteri a permanenza, Schstosomiasi, Bilharziosi

CICLOFOSFAMIDE Fenacetina (rimossa dal commercio) ARSENICO e CLORO quando presenti nelle

acque RAZZA i caucasici presentano rischio doppio

rispetto agli africani ed afroamericani. Gli asiatici hanno il rischio inferiore



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FATTORI DI RISCHIOipotizzati e contestati

CAFFE’ x maggior consumo nei fumatori

SACCARINA E DOLCIFICANTI solo nei roditori

TINTURE PER CAPELLI (donne che fanno uso di tinture per capelli hanno un rischio proporzionato alla durata dell’utilizzo ?)

DIETALinee Guida CNR-MIUR 2005

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GRADING WHO 1973

PAPILLOMA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3


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ANATOMIA PATOLOGICApunti focali WHO/TNM 2004

FORME SUPERFICIALI FORME INVASIVE STADIAZIONE

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ANATOMIA PATOLOGICAevidenze e raccomandazioni I carcinomi papillari uroteliali rappresentano il 90%

di tutti i carcinomi uroteliali L’uso del termine transizionale viene scoraggiato

(istotipi anche in cavità panasali e dell’ovaio). Preferibile il termine t.uroteliale

Il termine superficiale va meglio specificato perchésottende quadri diversi da un punto di vista prognostico



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GRADING WHO 2004FORME SUPERFICIALI

Papilloma uroteliale PUN-LMP neoplasia papillare a basso potenziale di

malignità LG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non

invasivo) a basso grado HG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non

invasivo) ad alto grado Tis carcinoma uroteliale in situ

FORME INFILTRANTI Carcinomi uroteliali invasivi

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ANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: papillomi Papilloma uroteliale: t.benigno molto raro.

Urotelio normale su architetture frondose senza fusione delle papille.

Neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignità: lesione piccola, talora multipla. Papille sottili e non fuse, atipipie citologiche scarse. Rispetto al papilloma aumento del numero di strati e lievi alterazioni nucleari


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ANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: carcinomi uroteliali

I carcinomi uroteliali papillari, specialmente ad alto grado, possono avere focolai d’infiltrazione.

In funzione del grado citologico, le neoplasie papillari possono condividere aspetti fenotipici e genetici con le neoplasie infiltranti

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ANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: Tis o Cis

Forma piana di neoplasia uroteliale non invasiva ma già integralmente trasformata in senso maligno.

L’evoluzione, probabile, del Tis è il carcinoma uroteliale infiltrante

Possibile precursore del Tis è la displasia piana. L’identificazione di Tis/displasia avviene di solito

mediante biopsie a freddo “random” su aree vescicali normali/eritematose in pazienti giàsottoposti a TURB


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ANATOMIA PATOLOGICAproblematiche:

carcinomi infiltranti

La classificazione WHO 2004 ha ridotto l’importanza del grado nei carcinomi vescicali infiltranti ed ha enfatizzato la necessità di riconoscere alcune varianti associate con significative differenze nella prognosi e nella terapia

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ANATOMIA PATOLOGICAvarianti di carcinoma uroteliale

C.U. con differenziazione squamosaprognosi peggiore, scarsa radio-chemiosensibilità

C.U. con differenziazione ghiandolare C.U. Nested Type

altamente aggressivo, prognosi infausta 70% dei casi C.U. variante microcistica

aggressiva, rara C.U. variante micropapillare C.U. variante sarcomatoide C.U. variante Lymphoepitelioma like

buona prognosi , buona chemiosensibilità


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ANATOMIA PATOLOGICAstaging

Tis T. in situ

Ta Non supera la lamina propriaT1 Invasione stroma sottoepiteliale

T2 Invasione del detrusorea - prima metà

b - seconda metà

T3 Invasione connettivo perivescicale

a - microscopica

b - macroscopica

T4 Invasione organi adiacentia - prostata, utero, vagina

b - parete pelvi e addome

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EMATURIA MACROSCOPICA 75%

POLLACHIURIA E DISURIA 19%

ANEMIA 20%

FEBBRE 15%

RITENZIONE URINARIA ACUTA 2%

s. da ostruzione degli osti ureterali

s. da infiltrazione organi contigui o metastasi

Sintomatologia


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EMATURIA MACROSCOPICA

EMATURIA COLORE ROSSO VIVO E RICCA DICOAGULI CHE POSSONO DETERMINARE UNA RITENZIONE URINARIA ACUTA

EVOLUZIONE IN IDRONEFROSI

LA NEOPLASIA ESTENDENTESI A LIVELLO DEL TRIGONO VESCICALE DETERMINA IDRONEFROSI PER INTERESSAMENTO DEI MEATI URETERALI

Sintomatologia

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SINTOMATOLOGIA

Il Tis si caratterizza per una sintomatologia di tipo disurico con pollachiuria e stranguria che può porre problemi di diagnosi differenziale con le patologie flogistiche del basso apparato urinario


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FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVIcorrentemente utilizzati

TUMORI SUPERFICIALI E INFILTRANTI Stadio GradoTUMORI SUPERFICIALI Multifocalità Dimensioni >3 cm Tempo di recidiva

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ESAME CLINICO

ESAMI LABORATORIO (CITOLOGIA URINARIA)

ECOGRAFIA

UROGRAFIA

URETROCISTOSCOPIA

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

RMN

Iter diagnostico


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CITOLOGIA URINARIA

Eseguita su 3 campioni successivi giornalieri Sensibilità bassa per t. di basso grado Sensibilità alta per t. di alto grado e Tis Metodica operatore dipendente


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TEST DIAGNOSTICI

Ad interpretazione rapida (effettuati e valutati dal medico al momento della visita) BTA stat, UBC rapid, FDP

Ad interpretazione differita (in laboratori specializzati) BTA trak, NMP22, FISH


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TEST DIAGNOSTICI

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ECOGRAFIA

Scansioni sovrapubiche Accuratezza 80-95% Limiti nel determinare lo stadio localeFattori di errore Corretto grado di replezione vescicale Dimensioni e protrusione neoformazione Sede neoformazione (cupola, pareti laterali) Terzo lobo prostatico, vescica da sforzo


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ECOGRAFIA

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ECOGRAFIA


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CISTOSCOPIA

ELEVATA SPECIFICITÀ MA OPERATORE-DIPENDENTE esperienza dell’operatore invasività tempo di osservazione tolleranza del paziente sanguinamento alterazioni infiammatorie

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CISTOSCOPIA

NEOFORMAZIONI VESCICALI: caratteristicheMono/plurifocaleDimensioniVegetante/sessilePapillare/solidaSede


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CISTOSCOPIA

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CISTOSCOPIA


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UROGRAFIA

•Difetti di riempimento (minus)

• Integrità via escretrice

• Rene funzionalmente escluso

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UROGRAFIA


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UROGRAFIA

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TC - RMN

Interessamento grasso periviscerale e degli organi vicini

Metastasi linfonodali ed in organi a distanza Utili nella stadiazione prima di interventi di

chirurgia radicale Forniscono comunque indicazioni sulle

condizioni della via escretrice superiore


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TC

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TC


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R.M.N.

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ELEMENTI DA VALUTARE PER L’IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA

• STADIO

• GRADO

• DISTRIBUZIONE

• VOLUME NEOPLASIA

• CONDIZIONI ALTA VIA ESCR.

INFILTRAZIONE LOCALEMETASTASI LINFATICHEMETASTASI A DISTANZA

ESTENSIONESEDENUMERO

STASIDILATAZIONEESCLUSIONE FUNZIONALE


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STADIAZIONE Stadiazione locale

TUR-B (Resezione TransUretrale della neoplasia) Biopsie a freddo di aree sospette

Stadiazione a distanza TC - RMN

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EVOLUZIONE

DIFFUSIONE LOCALE (SUPERFICIALE OD IN PROFONDITA’ ) OPPURE A DISTANZA

LOCALIZZAZIONE A DISTANZALINFONODI 88%POLMONE 24%FEGATO 21%OSSA 6%


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T. Superficiali: tasso di progressione e sopravvivenza per stadio e grado

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TERAPIA:• FORME SUPERFICIALI RESEZIONE TRANSURETRALE

CHEMIOPROFILASSI INTRAVESCICALE

•FORME INVASIVECHIRURGICA RESEZIONE TRANSURETRALE stadiante

CISTECTOMIA RADICALE

RADIOTERAPIA PREOPERATORIAPOSTOPERATORIA

CHEMIOTERAPIA SISTEMICA (M.V.A.C.)


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T.U.R.B.RESEZIONE TRANSURETRALE DI VESCICA

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RUOLO DELLA T.U.R. NEL CA VESCICALE

T.superficiali CURATIVA

T2-T4 STAGING

T3b-T4a-T4b PALLIATIVA

+ CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE


CONTROLLO SINTOMATOLOGICO

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CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE

T A BASSO RISCHIO Mitomicina c Doxorubicina EpirubicinaT AD ALTO RISCHIO BCG


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Maschio: cisto-prostatovesciculectomia +/-uretrectomia

Femmina: cistectomia + uretrectomia + isteroannessiectomia + parete vaginale ant.

Linfadenectomia pelvica

In fase sperimentale: interventi meno demolitivi

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Indicazioni alla cistectomia

T muscolo-invasivi Tis insensibile alla terapia con BCG HG-PUC recidivi ed insensibili al BCG Cistectomia Palliativa

– Controllo sintomi locali– Perdita di funzionalità vescicale


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CISTOPROSTATECTOMIA RADICALE

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Derivazioni urinarie

ESTERNE non continenti (uretero-cutaneostomia, uretero-

ileo-cutaneostomia continenti (tasca di Cock)INTERNE ureterosigmoidostomiaSOSTITUZIONI VESCICALI neovesciche ortotopiche


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Condotto ileale (ansa di Bricker)Uretero-ileo-cutaneostomia


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Condotto ilealeurografia

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Tasca continente


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Tasca continente

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Neovescica ileale ortotopica


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Cistografia e controllo p.m.

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DIAGNOSTICA STRUMENTALEalgoritmo

diagnostico/terapeutico

CA UROTELIALESUPERFICIALE INVASIVO

EcografiaCistoscopia

TURterapeutica

TURstadiante

BASSO RISCHIOChemioterapia

Endovescicale +Follow-up

ALTO RISCHIOImmunoterapia Endovescicale +

Follow-up

TC, RMN

M+Chirurgia Palliativa Derivazione ur. est

+/- chemio

progressione

M-Chirurgia con intento terapeutico

Sostituzioni vescicaliRadio – chemiot. adiuvante


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