Metodologia - Malattie Renali

Approccio metodologico alle malattie renali

Approccio Clinico alla Malattie Renali Anamnesi Esame Fisico Esami Ematochimici Esame delle Urine EAB Esami Funzionali Funzione Endocrina Esami Radiologici Indagini Radioisotopiche Indagini Istologiche


Approccio Clinico alla Malattie Renali - Anamnesi Storia Personale e Familiare Febbre Dolore Diuresi e Minzione

Approccio Clinico alla Malattie Renali - Anamnesi Storia Personale e Familiare Et, sesso, peso corporeo Pregresse patologie (es. tonsilliti) Malattie del Metabolismo Ipertensione arteriosa Malattie del Connettivo Malattie epatiche Altro

Febbre Dolore Diuresi e Minzione

Approccio Clinico alla Malattie Renali - Anamnesi Storia Personale e Familiare Febbre Dolore Diuresi e Minzione

Approccio Clinico alla Malattie Renali - Anamnesi Storia Personale e Familiare Febbre Dolore Il parenchima non dolente al contrario della capsula, dei calici e degli ureteri. Distensione brusca della capsula renale per patologie che comportano un rapido aumento di volume dellorgano (glomerulonefrite acuta, pielonefrite acuta, ascesso renale). Ostruzioni pielo-ureterali

Irradiazione: zona lombare, al fianco e sui punti ureterali

Diuresi e Minzione

1) Punto sottocostale anteriore. Sotto larcata costale sulla parasternale prolungata (bacinetto renale; se sulla ascellare anteriore allora Punto sottocostale laterale) 2) Punto ureterale superiore (Bazin, terzo superiore). Ombellicale trasversa, 5 cm dallombelico 3) Punto Ureterale medio (terzo medio). Incrocio linea bispinoiliaca antero-superiore con la linea verticale innalzata dal punto di unione del terzo medio con i due terzi ext dell'arcata di Poupart 4) Punto ureterale sovrapubico: sopra tubercolo pubico (terzo inferiore) Punto ureterale inferiore: in uomo con esplorazione rettale in donna con esplorazione vaginale

5) Punto costale: estremit libera XI costa omolaterale 6) Punto costo-muscolare: angolo tra XII costa e marg ext muscoli lombari 7) Punto costo-vertebrale: angolo tra XII costa e marg ext colonna lombare

Approccio Clinico alla Malattie Renali - Anamnesi Storia Personale e Familiare Febbre Dolore Diuresi e Minzione Diuresi la quantit di urina eliminata nelle 24 h Normalmente circa 1500 ml, dipende dai liquidi introdotti e da quelli perduti (sudorazione, traspirazione, app. digerente)

Minzione latto che porta alleliminazione dellurina

Alterazioni della Diuresi e della Minzione POLLACHURIA: aumento del numero delle minzioni DISURIA: Difficolt generica alla minzione STRANGURIA: Dolore durante o dopo la minzione TENESMO VESCICALE: Sensazione di bisogno di mingere ISCURIA PARADOSSA: emissione spontanea di urina a gocce NICTURIA: emissione notturna di urine in quantit maggiore rispetto al giorno POLIURIA: aumento della quantit di urina giornaliera (> 2000 ml) OLIGURIA: riduzione della quantit di urina giornaliera (< 400-500 ml) ANURIA: assenza di diuresi (< 100 ml) RITENZIONE URINARIA: impossibilit alla minzione (globo vescicale) INCONTINENZA URINARIA: emissione spontanea di urine


Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Fisico Ispezione Palpazione Percussione Auscultazione

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Fisico Ispezione Cute (edema) Addome Postura

Palpazione Percussione Auscultazione

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Fisico Ispezione Palpazione Reni non palpabili in condizioni normali Pu essere pi agevole con il paziente in piedi e con il metodo bimanuale M. di Guyon: palpazione bimanuale a pz. supino M. di Israel: palpazione bimanuale con pz. sdraiato sul fianco opposto M. Di Glenard: con una mano agganciando pollice anteriormente e le altre dita posteriormente

Percussione Auscultazione

Approccio Clinico alla Malattie Renali Palpazione Reni ptosici o ectopici Analisi della superficie (es. reni policistici) Masse renali Segno del contatto lombare (a paziente supino, durante le profonde inspirazioni con la manovra bimanuale) Fenomeno del ballottamento (a paziente supino, piccole e brusche scosse che si trasmettono da una mano allaltra) Fenomeno della ricaduta (con una mano, a paziente supino)

Punti dolorosi Manovra di Giordano

Globo vescicale

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Fisico Ispezione Palpazione Percussione Auscultazione

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Fisico Ispezione Palpazione Percussione Auscultazione Soffi arterie renali


Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Ematochimici Azotemia E' il tasso della quantit di azoto presente nel sangue sotto forma di urea, creatinina, aminoacidi ed acido urico ed indica con precisione la funzionalit dei reni; riflette principalmente il contenuto di urea nel sangue che e' presente in maggiore concentrazione rispetto ad altre sostanze azotate. Catabolita della fosfocreatina, eliminato dal rene attraverso la filtrazione glomerulare senza alcun riassorbimento e/o secrezione renale. Sodio, potassio, calcio, fosforo, magnesio

Creatininemia

Elettroliti plasmatici

Glicemia Emocromo Indici di flogosi (VES/PCR) Uricemia Elettroforesi Indagini immunologiche Immunoglobuline Immunocomplessi circolanti Complemento Autoanticorpi


Creatininemia




Creatininemia



Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Ematochimici Azotemia E' il tasso della quantit di azoto presente nel sangue sotto forma di urea, creatinina, aminoacidi ed acido urico ed indica con precisione la funzionalit dei reni; riflette principalmente il contenuto di urea nel sangue che e' presente in maggiore concentrazione rispetto ad altre sostanze azotate. Catabolita della fosfocreatina, eliminato dal rene attraverso la filtrazione glomerulare senza alcun riassorbimento e/o secrezione renale.Normale

Creatininemia

Elettroliti plasmatici Sodio, potassio, calcio, fosforo, magnesio


Sindrome Nefrosica

Gammapatia Monoclonale


Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Colore Aspetto Odore Densit pH Proteinuria Emoglobina Glucosio Chetoni Pigmenti e Sali Biliari Nitriti Sedimento

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Colore Giallo-oro: normale (urobilinogeno) Marsala (giallo scuro): itteri, malattie epatiche (urobilina, bilirubina) Rossastre (emoglobina) Rosse: ematurie Verdastre: Farmaci, itteri intensi Nere o scure: emoglobinurie, mioglobinuria, alcaptonuria, melanuria, porfininuria

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Aspetto Limpido (normale) Torbide (leucociti, pus, fosfati, ossalati, urati) Chilose Presenza di filamenti mucosi (infesioni basse vie urinarie) Presenza di coaguli

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Odore Indefinito (sui-generis): normale Ammoniacale nelle forme piuriche da germi produttori di ureasi che liberano ammoniaca Putrido nelle forme necrotiche Aromatico in patologie metaboliche (chetoacidosi)

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine DensitE influenzata dalla presenza di grosse molecole nelle urine (glucosio, proteine, farmaci, elettroliti). Valuta il potere di concentrazione del rene.

1018-1025 Normali < 1018 Ipostenuriche < 1010 Isostenuriche

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine DensitE influenzata dalla presenza di grosse molecole nelle urine (glucosio, proteine, farmaci, elettroliti). Valuta il potere di concentrazione del rene.

OsmolaritE lespressione del numero di particelle nelle urine, indipendentemente dalle loro dimensioni

1018-1025 Normali < 1018 Ipostenuriche < 1010 Isostenuriche

50-1400 mOsm/l

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine pH Debolmente acido di norma dipende dallequilibrio AB nelle condizioni di acidosi,anche fisiologica (es. digiuno prolungato, attivit fisica intensa, farmaci)

nelle condizioni di alcalosied tipica delle condizioni in cui presente fermentazione ammoniacale che scinde lurea (infezioni, ristagno urinario).

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Proteinuria Normalmente assente o estremamente bassa (150-200 mg/die proteine totali e 30 mg/die albumina) La proteinuria fisiologica riguarda proteine a basso peso molecolare che vengono filtrate (25 mg/100 filtrato) e quasi totalmente riassorbite Albumina Tracce di altre proteine IgG, IgA, catene leggere, 2microglobulina, transferrina, callicreina, amilasi, urochinasi Enzimi di origine tubulare (fosfatasi alcalina, LDH, altri), il cui aumento indice di danno tubulare.

Anche la presenza di aminoacidi (riassorbiti dal tubulo prossimale) indice di una malattia del tubulo o di una patologia da sovraccarico (aminoacidurie)

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Proteinuria Normalmente assente o estremamente bassa (150-200 mg/die proteine totali e 30 mg/die albumina) La proteinuria fisiologica riguarda proteine a basso peso molecolare che vengono filtrate (25 mg/100 filtrato) e quasi totalmente riassorbite Albumina Tracce di altre proteine IgG, IgA, catene leggere, 2microglobulina, transferrina, callicreina, amilasi, urochinasi Enzimi di origine tubulare (fosfatasi alcalina, LDH, altri), il cui aumento indice di danno tubulare.

La determinazione della proteinuria pu essere qualitativo o semi-quantitativo (strisce reattive) o quantitativo La presenza di proteinuria patologica implica la quantificazione nelle 24h o, in alternativa il calcolo del rapporto proteinuria/creatininuria (normale 70000. In presenza di una sindrome nefrosica grave si possono riscontrare nelle urine anche molecole lipidiche (lipiduria) In caso di lesioni renali modeste o di elevato sovraccarico pre-renale con un apporto proteico superiore alla capacit di riassorbimento (emolisi, linfomi, plasmocitomi etc.) possono passare nelle urine le proteine normalmente presenti ma in maggiore quantit (PROTEINURIA SELETTIVA); se le lesioni sono pi gravi possono passare anche le proteine pi grandi (PROTEINURIA NON SELETTIVA) Proteinuria Fisiologica (150-200 mg/die): presenza di albumina. In corso di diabete o ipertensione, lesioni iniziali delle MB comportano un aumento di permeabilit dellalbumina, non dosabile con le striscie reattive (30-300 mg/die, Microalbuminuria) Proteinuria glomerulare selettiva: presenza di proteine tra 70000 e 90000 (albumina, transferrina). Legata allincapacit del tubulo a riassorbire. Talora presente fisiologicamente negli anziani. Proteinura glomerulare non selettiva: Presenza di proteine con pm maggiore (2-macroglobulina, IgG). Un indice della selettivit il rapporto albumina/globuline) Proteinuria tubulare: compaiono proteine a basso pm (2-microglobulina, lisozima) non riassorbite a livello tubulare ed anche presenza di enzimi tubulari. Lalbuminuria ridotta. Proteinuria mista: glomerulare e tubulare Proteinuria di Bence-Jones: Presenza di catene leggere non riassorbibili. Indice di mieloma, ma anche di emopatie o malattie infiammatorie croniche (artropatie) Proteinuria post-renale: Presenza di proteine ad alto pm che trasudano nelle urine dalle vie escretorie in corso di patologie flogistiche severe.

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Emoglobina E presente nei casi di ematuria e di emolisi intravascolare. Nel plasma si lega allaptoglobina e non viene filtrata dal glomerulo fino alla completa saturazione. In caso di rabdomiolisi si trova nelle urine la mioglobina (mioglobinuria). La Diagnosi differenziale nei confronti delle ematurie si basa sullosservazione del sedimento

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Glucosio Il glucosio normalmente non si ritrova nelle urine perch riassorbito completamente dal tubulo prossimale. Se la glicemia supera la soglia renale di riassorbimento (normalmente 160-180 mg/dl di glicemia) oppure il riassorbimento renale imperfetto in presenza di normoglicemia (diabete renale) compare glicosuria.

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Glucosio Il glucosio normalmente non si ritrova nelle urine perch riassorbito completamente dal tubulo prossimale. Se la glicemia supera la soglia renale di riassorbimento (normalmente 160-180 mg/dl di glicemia) oppure il riassorbimento renale imperfetto in presenza di normoglicemia (diabete renale) compare glicosuria.

Corpi Chetonici Sono rappresentati dallacido betaidrossibutirrico e dallacido acetaacetico che si producono nel corso dei processi chetogenetici (diabete insulinodipendente in carenza di insulina, digiuno prolungato, stati di ipercatabolismo)

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Pigmenti e Sali Biliari La presenza di pigmenti e Sali biliari indice di epatopatia. Bilirubina (coluria) si trova nei casi di ittero ostruttivo con laumento della bilirubina coniugata nel plasma in quantit tali da superare le capacit di riassorbimento (> 2 mg/dl); Possono essere presenti anche Sali biliari (colaluria). La bilirubina indiretta non viene filtrata dal glomerulo per cui gli itteri emolitici sono acolurici. Lurobilinogeno si forma nellintestino a partire dalla bilirubina coniugata e subisce il circolo entero-epatico per venire eliminato dalla bile. Viene filtrato dal rene ed aumenta in caso di danno epatico o ostruzione delle vie biliari Coproporfirine sono presenti in misura minore nelle urine ed aumentano nei casi di porfinurie congenite o acquisite

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Nitriti Derivano dalla riduzione dei nitrati da parte di batteri ed indice di infezione batterica. In alcuni casi pu avere una sensibilit maggiore dellesame colturale, ma pu dare falsi negativi (urine alcaline, bassa disponibilit di nitrati, bassa carica batterica, etc.)

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Altro Nelle urine possono essere riscontrate, in alcune condizioni patologiche e con particolari metodiche citochine (interleuchine, TNF) melanogeno (metabolita della malatonina), acido-5idrossi-indolacetico (prodotto di denaturazione della serotonina, tumori carcinoidi), catecolamine (Adrenalina, Noradrenalina, Ac.Vanilmandelico Feocromocitoma)

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Sedimento Ematuria: presenza di Globuli rossi nelle urine. Pu essere visivamente evidente (macroematuria) o invisibile (microematuria). Il conteggio viene effettuato attraverso la camera contaglobuli (conta di Addis). I GR possono essere ben conservati o meno (es. gravi glomerulonefriti), avere differente forma in relazione alle condizioni delle urine (es. sferici nelle urine ipotoniche) ed alla provenienza. La morfologia dei GR consente di differenziare lematurie in glomerulari (80% dei GR dismorfici), non glomerulari (80% GR normali) o miste.

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Sedimento Ematuria: presenza di Globuli rossi nelle urine. Pu essere visivamente evidente (macroematuria) o invisibile (microematuria). Il conteggio viene effettuato attraverso la camera contaglobuli (conta di Addis). I GR possono essere ben conservati o meno (es. gravi glomerulonefriti), avere differente forma in relazione alle condizioni delle urine (es. sferici nelle urine ipotoniche) ed alla provenienza. La morfologia dei GR consente di differenziare lematurie in glomerulari (80% dei GR dismorfici), non glomerulari (80% GR normali) o miste.

Test dei tre bicchieri Ematuria renale o ureterale: presenza di globuli gossi in tutto il periodo della minzione Ematuria vescicale: presenza di globuli rossi alla fine della minzione Ematuria uretrale: Presenza di globuli rossi allinizio della minzione

Principali Manifestazioni cliniche renali Ematuria Cause renali

Glomerulonefrite Pielonefrite Nefroangiosclerosi Nefolitiasi Tubercolosi Neoplasie Cisti renali Ipertensione arteriosaCistiti Neoplasie Diverticolosi Prostatite Uretrite Calcolosi

Cause Extrarenali

Cause Extraurinarie Malattie emorragiche Farmaci anticoagulanti Flogosi o neoplasie organi adiacenti

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Sedimento Leucociti: indice di infezione delle vie urinarie. Sono generalmente neutrofili e possono variare nelle loro caratteristiche morfologiche . Quando presenti in quantit numerosa possono dare piuria (presenza di pus nelle urine). Cellule Epiteliali: Sono cellule di sfaldamento delle vie urinarie e sono presenti quando coesistono stati irritativi delle vie urinarie (alte, medie o basse). Cristalli: Sono presenti in varia misura e la loro presenza , fino a certi limiti, fisiologica. Possono essere di varia natura (acido urico, ossalato di calcio, cistina, colesterolo) ed il rischio di una loro precipitazione con formazione di calcoli dipende dalle concentrazioni e dalle condizioni delle urine (pH, temperatura etc.) Cilindri: Sono costituiti da materiale proteico e rappresentano lo stampo dei tubuli renali. Il principale componente una proteina presente a livello tubulare (uromucoide o proteina di TammHorsfall)

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Sedimento Leucociti: indice di infezione delle vie urinarie. Sono generalmente neutrofili e possono variare nelle loro caratteristiche morfologiche . Quando presenti in quantit numerosa possono dare piuria (presenza di pus nelle urine). Cellule Epiteliali: Sono cellule di sfaldamento delle vie urinarie e sono presenti quando coesistono stati irritativi delle vie urinarie (alte, medie o basse). Cristalli: Sono presenti in varia misura e la loro presenza , fino a certi limiti, fisiologica. Possono essere di varia natura (acido urico, ossalato di calcio, cistina, colesterolo) ed il rischio di una loro precipitazione con formazione di calcoli dipende dalle concentrazioni e dalle condizioni delle urine (pH, temperatura etc.) Cilindri: Sono costituiti da materiale proteico e rappresentano lo stampo dei tubuli renali. Il principale componente una proteina presente a livello tubulare (uromucoide o proteina di TammHorsfall)

Sedimento Cilindri ialini: Sono a matrice proteica. Sono cilindri di recente formazione. Sono presenti in tutte le nefropatie e spesso anche nei soggetti normali in relazione alle condizioni emodinamiche renali. Cilindri granulosi: presente una componente cellulare. Sono sicuro indice di una nefropatia, generalmente glomerulare. Cilindri ematici: E presente una parte costituita da globuli rossi e globuli bianchi Cilindri epiteliali: Sono presenti cellule di sfaldamento epiteliale e possono essere espressione di sofferenza acuta tubulare Cilindri cerei: Sono elementi rimasti a lungo nel parenchima (insufficienza renale cronica o pielonefrite cronica)

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame UrineSedimento

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Elettroliti Lescrezione urinaria di elettroliti molto variabile e dipende da vari fattori: alimentazione, idratazione, attivit fisica, assetto ormonale, volume di urina. Per tale motivo meglio valutare lescrezione nelle 24h Poich per il rene ha un ruolo chiave nellomeostasi dellequilibrio idro-salino del nostro organismo. La valutazione dellescrezione urinaria di elettroliti (Na, K, Cl, Mg, Ca) pu fornire indicazioni sullorigine renale o pre-renale di disturbi elettrolitico

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Urine Indagini Microbiologiche Nelle urine si possono riscontrare batteri, miceti e protozoi. Questo, soprattutto in assenza di leucocituria significativa, non sempre indici di una infezione delle vie urinarie, ma pu derivare da contaminazione dai genitali esterni, raccolta inadeguata etc. Lurinocultura deve essere eseguita su urina fresca, dopo lavaggio dei genitali, in recipiente sterile. Richiede un minimo di 24-48 ore e consente lesecuzione di antibiogrammi


I reni ripristinano lequilibrio acidobase in condizioni di alterazione attraverso: Riassorbimento di tutto lHCO3- filtrato (acidosi) o di quantit minori di HCO3- filtrato (alcalosi) Secrezione di quantit maggiori (acidosi) o minori (alcalosi) di H+ Produzione di nuovi HCO3- (acidosi)

Approccio Clinico alla Malattie Renali - EAB Acidosi metabolica pH pO2 pCO2 HCO3Urine normale o normale normale o (iperventilazione compensatoria) acide

Cause Ridotta escrezione di acidi (Insufficienza renale, acidosi tubulare renale) Aumentata produzione di acidi (chetoacidosi, acidosi lattica, difetti congeniti) Perdita di bicarbonati (diarrea, acidosi tubulare renale prossimale, farmaci)

Approccio Clinico alla Malattie Renali - EAB Alcalosi metabolica

pH pO2 pCO2 HCO3Urine

normale o normale (ipoventilazione compensatoria) alcaline

CauseVomito, diarrea Iperaldostenismo, ipercorticismo Farmaci (bicarbonati, diuretici, cortcosteroidi) Malattie tubulari renali


Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Funzionali Misura globale della funzione depurativa del rene Valutazione della capacit di acidificare le urine Valutazione del ruolo svolto dal rene nei disordini idroelettrolitici e nella calcolosi renale

Raccolta delle urine nelle 24 ore Raccolta nelle urine frazionata

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esame Funzionali

Clearance: quantit di una sostanza che il rene in grado di depurare nellunit di tempo C=U x V/PDove U= concentrazione della sostanza nelle urine, P= concentrazione della sostanza nel plasma e V=volume urinario/minuto

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esami FunzionaliDETERMINAZIONE DEL FILTRATO GLOMURULARE Ci si avvale di sostanze che vengono filtrate completamente dal glomerulo renale, non vengono riassorbite, n secrete, n metabolizzate dal rene CLEARANCE INULINA (polissaccaride impiego limitato dal costo e da effetti pirogeni) vn 120 ml/min METODI RADIOISOTOPICI (poco utilizzati) CLEARANCE UREA (prodotto terminale del metabolismo azotato, viene misurata per gran parte attraverso lazotemia, che misura lazoto non proteico). Viene riassorbita a livello tubulare. Vn 75 ml/min CLEARANCE CREATININA (catabolita del tessuto muscolare. Secreta a livello tubulare in alcune condizioni particolari come linsufficienza renale). Test semplice, ripetibile, tende a soprastimare leggermente nelle condizioni di ipercreatininemia. Vn 90-140 ml/min Esistono formule che consentono anche il calcolo partendo dai soli valori plasmatici e dai valori antropometrici che si basano anche sul fatto che la massa muscolare si riduce con let (Formula di Cockroft e Gault) VFG=(140-et) x peso / 72 x creatininemia (nella donna x 0,85)

Nei bambini le masse muscolari sono in fase di crescita e si applicano formule diverse (Formula di Schwartz) VFG=altezza (cm/ creatininemia (mg/dl x k) Dove k una costante che dipende dallet

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esami FunzionaliDETERMINAZIONE DELLA PORTATA RENALE PLASMATICA (PRP)

E la quantit di sangue che attraversa il rene in un minuto Viene valutata attraverso sostanze che vengono estratte completamente dal rene per filtrazione o secrezione tubulare Ha un impiego clinico limitato ACIDO-PARA-AMMINOIPPURICO (PAI): Ha un indice di estrazione dello 0,9. Viene eliminato per filtrazione glomerulare e, soprattutto, per secrezione tubulare.La PRP (circa 640 ml/min) influenzata dalla temperatura, dallattivit fisica, dallet. Le cause renali che portano ad un riduzione della PRP sono tutte quelle che riducono lestensione vascolare dellorgano, mentre la causa pre-renale pi frequente la riduzione della portata cardiaca Dal PRP calcoliamo

PORTATA RENALE EMATICA=PRPx100/100-Ht FRAZIONE di FILTRAZIONE (FF)=VFG/PRPx100Che diminuisce nelle glomerulopatie ed aumenta nelle condizioni di di difettosa per fusione renale con vasocostrizione (ipertensione, scompenso cardiaco, ipovolemia)

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esami FunzionaliVALUTAZIONI DELLE FUNZIONI TUBULARI Capacit massima (Tm) di secrezione e riassorbimento Per calcolare un Tm necessario portare, mediante infusione endovenosa, la concentrazione plasmatica della sostanza in oggetto ad un livello tale da saturare completamente la capacit di trasporto tubulare. Il Tm di una sostanza secreta pari alla quantit eliminata con le urine meno quella filtrata. Il Tm di una sostanza riassorbita dal tubulo pari alla sostanza filtrata con le urine meno quella eliminata. Capacit di secrezione tubulare: TmPAI: TmPAI=U x V - (P x VFG x K) (VN 79+13 mg/min/1,73 m2)dove U= concentrazione urinaria di PAI, V= flusso urinario/minuto, P= concentrazione plasmatici di PAI, FG: Filtrato glomerulare, K= coefficiente di ultrafiltrazione

Capacit di riassorbimento tubulare: Tm glucosio TmG=VFG x P - (U x V) (VN 330+40 mg/min/1,73 m2)dove U x V= quantit di Glucosio escreta con le urinario e P= concentrazione plasmatici di glucosio, FG: Filtrato glomerulare

N.B. Raro utilizzo di Tm in clinica

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esami FunzionaliVALUTAZIONI DELLE FUNZIONI TUBULARIIn alcuni casi pu esser utile la valutazione dellescrezione frazionata (EF) e della soglia renale (SR) di alcune sostanze

EF=Ux/Px * Ucr/Pcr *100Lescrezione frazionata si calcola in genere in rapporto percentuale fra la clearance della sostanza e quella della creatinina Per esempio lEF del sodio utile nella DD tra Insufficienza renale funzionale (pre-renale EFNa < 1%) e da necrosi tubulare acuta (EFNa > 2%)La soglia renale (Sr= Tm/FG) indica la soglia al di sopra del quale il Tm completamente saturato

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esami FunzionaliVALUTAZIONI DELLE FUNZIONI TUBULARI TEST DI VALUTAZIONE DEL TUBULO DISTALE Prova di concentrazione (o dellassetamento): si esegue tenendo il paziente a dieta priva di acqua per 12/24 ore, valutando losmolarit plasmatica, urinaria, il volume urinario e la densit delle urina. Dopo circa 12 ore si raggiunge il massimo della concentrazione con una densit > 1026 ed una riduzione del volume urinario. Test dellAdiuretina (ADH): pu essere associato al primo, consiste neliniettare ADH, valutando i parametri urinari e plasmatici ogni due ore per 12 ore. Normale: PS urinario > 1026, osmolarit urinaria/osmolarit plasmatica > 3. Ipostenuria: PS urinario < 1020, osmolarit urinaria/osmolarit plasmatica < 3. Isostenuria: PS urinario < 1010. Test di Diluizione: Valutazione della quantit di urine e PS per 4 ore dopo un carico idrico (1000 cc). Normalmente si eliminano 9000-1000 cc ed il PS basso nei primi campioni (1 e 2 ore) ed aumenta negli altri (3 e 4 ore).

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esami FunzionaliCapacit del rene di regolare lequilibrio acido-base pH urinario Bicarbonati urinari (normalmente assente o < 10 mEq/die) Acidit titolabile (normalmente 20-30 mEq/die) Ammoniuria (normalmente 30-50 mEq/die) Escrezione netta di acidi (ammoniuria+acidit titolabile)-bicarbonaturia (normalmente 60-80 mEq Tali parametri possono essere misurati di base e dopo somministrazione di cloruro di ammonio per os, 100mg/kg (test di acidificazione) Funzione tubulare prossimale: Si basa sul calcolo del riassorbimento tubulare massimo di bicarbonato e della soglia di escrezione dopo un carico di bicarbonati

Approccio Clinico alla Malattie Renali Esami FunzionaliValutazione del ruolo svolto dal rene nei disordini idro-elettrolitici e nella calcolosi renale Valutazione degli elettroliti urinari Sodio Potassio Cloro Calcio Magnesio Fosforo

Valutazione delleliminazione urinaria di acido urico/cistina


Approccio Clinico alla Malattie Renali - Funzione Endocrina Sistema Renina-Angiotensina: La renina prodotta dallapparato iuxtaglomerulare delle arteriole afferenti ed regolata da 1) un meccanismo barocettoriale, attivato dalla riduzione della PA dellarteriola afferente; 2) un meccanismo chemorecettoriale, stimolato da elevate concentrazioni di sodio nei tubuli distali; 3) aumentata stimolazione simpatica (es. stazione eretta). Eritropoietina: Prodotta dalle cellule interstiziali peritubulare della corticale ed modulata dalla pressione parziale di ossigeno nel tessuto renale Sistema callicreina-chinina: Le callicreine renali, prodotte dai segmenti distali del nefrone, agiscono dando origine a chinine ad azione saluretica e vasodilatratice., prevalentemente locale Sistema prostaglandinico: sintetizzate sia dalla corticale che dalla midollare, partecipano allautoregolazione del tono vasale renale Endotelina: Peptide di sintesi endoteliale (ne esistono varie isoforme) con potente azione vasocostrittrice 1-25-diidrossicolecalciferolo (calcitriolo): Rappresenta la forma attiva della vitamina D ed prodotto dal rene a partire dal 25-idrossicolecalciferolo (calcidiolo) Medullolipina: Sostanza ad azione vasodilatante ed antiipertensiva


Approccio Clinico alla Malattie Renali Indagini Ragiologiche Rx diretto/stratigrafia Forma e dimensioni ombre renali Calcoli radiopachi Calcificazioni Indagine dinamica con mezzo di contrasto endovenoso Consente di valutare la morfologia renale e delle vie urinarie D informazioni sulla perfusione renale Iniezione di mezzo di contrasto in uretere mediante cateterismo endoscopico Valuta la morfologia calicopielica Minzionale (in corso di urografia) Retrograda (con mezzo di contrasto uretrale)

Urografia

Pielografia ascendente

Cisto-uretrografia Ecografia TAC Risonanza Magnetica Nucleare Arteriografia Renale Mediante cateterismo dellaorta addominale o dellarteria renale (aretriografia selettiva) per via femorale


Approccio Clinico alla Malattie Renali - Indagini Radioisotopiche Scintigrafia Renale Si pu misurare il filtrato glomerulare, il flusso plasmatico renale con dati separati per ogni rene, si pu indagare lo stato delle arterie renali alla ricerca di stenosi Sono disponibili 1) radiofarmaci escreti per filtrazioni ultilizzati per il calcolo fel filtrato glomerulare (99mTcDTPA); 2) radiofarcaci escreti per filtrazione e per secrezione tubulare (hippuran 131I-OHIH) che forniscono indicazioni sulla portata plasmatica renale 3) radiofarmaci con una prolungata ritenzione tubulare prossimale che danno indicazioni della zona corticale. Nelle forme dinamiche, la curva del radiotracciante si dispone: Un primo tratto ascendente (Fase vascolare) che corrisponde al distribuirsi della sostanza nella rete vascolare renale Un secondo tratto ascendente (Fase parenchimale) che corrisponde al distribuirsi della sostanza nel parenchima renale Un terzo tratto discendente (Fase di eliminazione), che corrisponde alleliminazione urinaria del radiotracciante

Lanalisi della curva in funzione del tempo consente di ottenere le informazioni richieste


Approccio Clinico alla Malattie Renali Indagini Istologiche Biopsia renale Percutanea (TAC o Eco-guidata) Chirurgica Relative Insufficienza renale cronica con iniziale riduzione di volume dei reni Nefropatie in gravidanza Nefropatia diabetica Nefropatie ereditarie Microematuria glomerulare persisetnte

Indicazioni Assolute Proteinuria persistente Insufficienza renale rapidamente progressiva Insufficienza renale acuta di origine incerta Insufficienza renale acuta con mancata ripresa funzionale Malattie sistemiche Sindrome nefritica persistente Insufficienza renale cronica di origine incerta con reni di volume normale

In portatori di trapianto renale Oligo-anuria persistente Insufficienza renale acuta non responsiva alla terapia antirigetto Proteinuria

Complicanze Ematura macroscopica Ematomi perirenali Fistole artero-venose Aneurismi arteriolari

Principali Manifestazioni cliniche renali Sindrome nefritica Ematuria Modesta proteinura glomerulare Edemi modesti Ipertensione arteriosa Possibile insufficienza renale

Principali Manifestazioni cliniche renali Sindromi nefrosica Proteinura glomerulare, tubulare o mista abbondante Ipoproteinemia (con ipoalbuminemia) Edemi rilevanti Ipertensione arteriosa Alterazioni metaboliche associate (ipercolesterolemia) Possibile insufficienza renale

Principali Manifestazioni cliniche renali Nefropatie interstiziali acute Disturbi minzionali (pollachiuria, disuria, tenesmo) Dolore Leucocitosi neutrofila Iperazotemia Lieve proteinuria tubulare o mista Talora ematuria Batteriuria con urinocultura positiva Leucocituria o piuria Iperpotassiemia e acidosi metabolica (la maggior parte degli scambi diNa+, K+ ed H+ avviene a livello del tubulo distale ad opera di pompe ioniche,regolate dallaldosterone, che prevalentemente trattengono Na+ e liberano K+ e H+. La nefrite interstiziale compromette gli scambi alterando i livelli di questi ioni nel sangue)

Principali Manifestazioni cliniche renali Nefropatie interstiziali croniche Disturbi minzionali (poliuria) Anemia, Ipertensione Arteriosa Leucocituria Lieve proteinuria tubulare o mista Leucocitosi neutrofila Batteriuria con urinocultura positiva Riduzione della capacit di concentrazione renale, della capacit di acidificazione ed aumentata sodiuria Evoluzione verso linsufficienza renale

Principali Manifestazioni cliniche renali Nefropatie Tubulari Oligo-anuria a basso peso specifico e bassa osmolarit urinaria Elevata sodiuria (> 70 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina e urea Iperazotemia, ipercreatininemia, iperpotassiemia, acidosi metabolica Lieve proteinuria tubulare Glicosuria (a volte)

Principali Manifestazioni cliniche renali Ipertensione renovascolare Ipertensione arteriosa Soffio sistolico periomellicale Segni di iperaldosteronismo, ipokaliemia, alcalosi metabolica

Principali Manifestazioni cliniche renali Insufficienza Renale Acuta Pre-Renale (scompenso cardiaco, shock ipovolemico, emorragie, ipotensione) Oliguria con alto peso specifico ed alta osmolarit urinaria Bassa sodiuria (< 10 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina e urea Lieve iperazotemia ed ipercreatininemia, iperpotassiemia, acidosi metabolica

Post-renale (calcolosi, malattie prostatiche o retroperitoneali) Anuria completa (con episodi di poliuria) Dolori Aumento di volume dei reni

Principali Manifestazioni cliniche renali Insufficienza Renale Cronica Astenia, anoressia Anemia Poliuria (nelle prime fasi, poi oliguria e anuria) con urine a basso specifico e bassa osmolarit Talora Proteinuria Ipertensione arteriosa Iperazotemia ed ipercreatininemia Iperpotassiemia Acidosi metabolica Iperuricemia Ipocalcemia (con ipoparatiroidismo secondario) Iperfosfatemia e ipermagnesiemia Alterazioni lipididiche (ipertrigliceridemia) Intolleranza agli idrati di carbonio

Metodologia - Malattie Renali

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