Criteri di Idoneità attuali. La sicurezza nel processo di donazione di organi.

NITp

Fulvio IscraAOU OORR Trieste

Dipartimento Medicina Perioperatoria, Terapia Inten siva ed EmergenzaSC Anestesia, Rianimazione Ospedale Cattinara

CL prelievo e trapiantoCoordinamento Area Vasta Isontina-Giuliana

0

500

1000

72 80 88 96 2000 2007

0

50

100Donatori

Trapianti

Lista

Sopravvivenza

RENE FEGATO CUORE

93%43500

26000

8500

anni

POLMONE INTESTINO

NITp

Attività 1972-2010

Attività di prelievo d’organo a scopo di trapianto: analisi retrospettiva del carico assistenziale

HBD (n:91) HBND (n:79) TCN ing 495 (475-514)bd 485.21 (468.5-504.6)bf TCN inizio oss 445 (419-455) TCN fine oss/dimissione

831 (811-853)de 437.8 (412.35-468.66)fe

b: p = 0.0069; d : p < 0.0001; e: p < 0.0001; f: p < 0.0001

Iscra F et al Minerva Anestesiologica 2010, 76,S1:4 80Batticci I et al Trapianti 2012, 16,3, 7-14

Tab. 3 Tempo di assistenza correlato al NAS (minuti teorici per 24 ore)

NITp IdentificazionePotenzialeDonatore

Valutazione di idoneitàdel Donatore

Diagnosidi morte

Mantenimentodel donatore

Accertamento di morte

Richiesta di donazione

Aspettiorganizzativi

Prelievo organie tessuti

Trapianto

Società EspertiOrg. Proc.

Team Trapianto

Il Processo di Donazione e Trapianto

Follow-up

R

Anestesista-Rianimatore

Coordinatore Locale

Centro Regionale Trapianti

CIR (NITp)Centro Trapianto Second Opinion

CNT

NITp

Paziente Donatore a cuore battente

Soggetto, sottoposto a manovre di rianimazione,

con diagnosi di danno cerebrale completo e

irreversibile, determinata con tutti i mezzi clinici e

strumentali necessari, nel quale siano state escluse le

controindicazioni mediche che rappresentano

un rischio per il ricevente il trapianto.

NITp

Donatore dDonatore dDonatore dDonatore d’’’’organo a cuore battenteorgano a cuore battenteorgano a cuore battenteorgano a cuore battente

• Paziente degente in T.IPaziente degente in T.IPaziente degente in T.IPaziente degente in T.I

• Decesso in T.I.Decesso in T.I.Decesso in T.I.Decesso in T.I.

• Decesso con Decesso con Decesso con Decesso con cerebrolesione in T.I.cerebrolesione in T.I.cerebrolesione in T.I.cerebrolesione in T.I.

• Decesso in Decesso in Decesso in Decesso in ““““morte encefalicamorte encefalicamorte encefalicamorte encefalica””””

• Accertamento di morte encefalicaAccertamento di morte encefalicaAccertamento di morte encefalicaAccertamento di morte encefalica

• SSSSegnalaegnalaegnalaegnalazionezionezionezione al CRT/CIRal CRT/CIRal CRT/CIRal CRT/CIR

• DonazioneDonazioneDonazioneDonazione

• PrelievoPrelievoPrelievoPrelievo

• TrapiantoTrapiantoTrapiantoTrapianto

Potenziale

Effettivo

Utilizzato

Attività di procurement in FVG nel 2012

Report CRT FVG 2012

Valutazione di idoneità del donatore di organi e tessuti: Riferimenti adottati

• Circolare Ministeriale n.17 del 10/4/92• Raccomandazioni del Gruppo di Studio NITp sulla val utazione di idoneità• Criteri definiti dai Gruppi di Trapianto NITp• Raccomandazioni Comitato di esperti del Consiglio d’Europa (R. Matesanz) • Cincinnati Transplant Tumor Registry• Protocolli utilizzati dalle Banche dei tessuti NITp e Europee

• CNT criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore 23 luglio 2003

• GU 22 novembre 2003

• Conferenza stato-regione 1 marzo 2005

• Direttiva 2006/86/CE della commissione del 24 ottob re 2006

• Documento tecnico della Consulta permanente e del Centro Nazionale Trapianti:

Linee guida per il prelievo, la processazione e la distribuzione di tessuti a scopo di

trapianto 19/06/2007

•Criteri generali per la valutazione del donatore CN T 9/06/2008

•Criteri generali per la valutazione del donatore CN T 9/08/2012

1. Rischio inaccettabile (criteri di esclusione asso luti) .

2. Rischio aumentato ma accettabile .

3. Rischio calcolato (criteri relativi a protocol li per trapianti elettivi) .

4. Rischio non valutabile e/o rischio potenzialment e elevato per patologie infettive .

5. Rischio standard .

1. Rischio inaccettabile (criteri di esclusione asso luti) . Nessun organo può essere utilizzato a scopo di trapianto.

Le seguenti condizioni rappresentano, se in atto, criteri di esclusione di idoneità assoluti:

- sieropositività da HIV1 o 2;- sieropositività contemporanea per HBsAg ed HDV;- neoplasia maligna in atto ad alto potenziale metastatico;- tubercolosi in atto- infezioni sistemiche sostenute da microrganismi per i quali non esistono opzioni terapeutiche

praticabili;- malattie da prioni accertate;

La causa della morte encefalica deve essere in ogni caso diagnosticata.

2. Rischio aumentato ma accettabile . Sebbene il processo di valutazione evidenzi la presenza di agenti patogeni o patologie trasmissibili, l'utilizzo degli organi è giustificato dalla particolare condizione clinica del/i ricevente/i, o dall’urgenza clinica del ricevente.

Rischio aumentato ma accettabile:casi in cui il rischio del non trapianto per il ricevente viene valutato sensibilmente superiore rispetto al rischio

del trapianto. In questi casi il profilo specifico di rischio viene valutato comparando il rischio intrinseco del donatore, il tipo di organo o organi donati con i relativi rischi e le caratteristiche cliniche del ricevente.

• consenso informato alla candidatura

• traccia delle caratteristiche del donatore, della motivazione dettagliata dell’aumento del rischio (in particolare del grading e dello staging se neoplastico) e del tipo e della durata della terapia immunosoppressiva successiva.

• specificate dettagliatamente le modalità del follow-up e le eventuali terapie finalizzate alla prevenzione o alla riduzione del rischio di trasmissione di malattia donatore-ricevente.

3. Rischio calcolato (criteri relativi a protocolli per trapianti elettivi) .

Rientrano in questo livello i casi in cui la presenza di uno specifico agente patogeno o stato sierologico del donatore è compatibile con il trapianto in riceventi che presentino lo stesso agente o stato sierologico, a prescindere dalle condizioni del ricevente. Vengono compresi in questo ambito anche i donatori con meningite in trattamento antibiotico mirato da almeno 24 ore e quelli con batteriemia documentate in trattamento antibiotico mirato.

4. Rischio non valutabile e/o rischio potenzialment e elevato per patologie infettive .

Il processo di valutazione non permette un’adeguata classificazione del rischio per mancanza di uno o più elementi di valutazione e casi in cui il donatore ha tenuto nelle due settimane precedenti la donazione, comportamenti documentati ad elevato rischio di acquisizione di patologie infettive la cui eventuale presenza non è rilevabile anche con l’utilizzo delle più sensibili metodiche di biologia molecolare.Tali comportamenti sono:a) Uso di droghe per via parenterale;b) Rapporti sessuali mercenari o promiscui (omo o eterosessuali);c) Rapporti sessuali (omo o eterosessuali) con soggetti con documentata infezione da HIV;d) Esposizione a sangue di soggetto con sospetta infezione da HIV sia mediante inoculo che percontaminazione di ferite cutanee o mucosee) Detenzione in ambiente carcerario

4.1 Condizioni salvavita-a soggetti candidati al trapianto che si trovino in condizioni di urgenza clinica comprovata - a candidati che abbiano già una infezione da HIV.4.2 Condizioni elettive- a soggetti con documentata infezione da HIV al momento dell’inserimento in lista o a soggettiche non presentino l’infezione da HIV ma per i quali, a giudizio del clinico trapiantatore, ilbeneficio atteso risulti superiore al rischio di contrarre l’infezione da HIV o altre patologieinfettive non documentabili al momento della donazione.Per il trapianto di rene tale condizione si identifica nella presenza di almeno uno tra i seguentirequisiti:completa assenza di accessi vascolari e impossibilità di praticare terapia sostitutiva;presenza in lista superiore a 10 anni;condizione di iperimmunizzazione superiore all'80% per un periodo superiore a 5 anni;altri casi particolari concordati con il CNT.

5. Rischio standard.

Casi in cui dal processo di valutazione non emergono fattori di rischio per malattie trasmissibili. Qualora ci fossero dubbi vanno interpellati gli esperti del Centro Nazionale Trapianti (Second Opinion).

Idoneità del donatore cadavere a cuore battente

• Anamnesi

• Esame obiettivo esterno

• Screening clinico-strumentale

• Screening sierologico

• Screening microbiologico

• Esame obiettivo al tavolo operatorio

• Esami istopatologici-autoptici

Strumenti di valutazione del rischio

Anamnesi• Comportamenti a rischio (anche del partner)• Etilismo, tabagismo,variazioni del peso• Vaccinazioni, malattie esantematiche recenti (pedia trici) anche del nucleo

familiare• Uso cronico di farmaci, GH estrattivo• Pregresse trasfusioni, emofilia con derivati• Soggiorni, viaggi o provenienza da zone con patolog ie endemiche (anche del

partner)• Irregolarità mestruali in seguito a gravidanze ed ab orti, gravidanza in atto• Visite mediche, ricoveri esami recenti• Patologie organiche note• Pregresse malattie infettive• Neoplasie in atto o trattate o sospette (potenziale donatore >50a)

Anamnesi

Valutazione dell’idoneità del donatore in relazione a patologie neoplastiche in atto

•Se al momento del decesso il possibile donatore è portatore di un tumore maligno può essere donatore di organi e viene considerato a rischio standard, nel caso si tratti di uno dei tumori seguenti:•- Carcinoma in situ di qualsiasi organo;

•- Basalioma;

•- Carcinoma spinocellulare cutaneo senza metastasi;

•- Carcinoma papillifero dell’epitelio uroteliale (T1a secondo la classificazione TNM);•- Carcinomi con potenziale metastatico particolarmente basso tanto da essere considerato trascurabile (carcinoma prostatico confinato alla ghiandola prostatica con score di Gleason totale combinato ≤ a 6 o parzialmente prevalente ≤ a 3

•- Carcinoma follicolare minimamente invasivo della tiroide e carcinoma papillifero capsulato della tiroide.

Valutazione dell’idoneità del donatore in relazione a patologie neoplastiche

identificate nell’anamnesi

•Se nell’anamnesi del potenziale donatore figura in passato una neoplasiapotenzialmente trasmissibile con il trapianto, definita guarita, gli organi non sono in nessun caso utilizzabili per trapianto (donatore a rischio inaccettabile) nei seguenti casi:•1. siano trascorsi meno di 10 anni dalla diagnosi di guarigione a meno che non si tratti di neoplasie che anche quando in atto permettono di considerare il donatore a rischio aumentato ma accettabile. L’utilizzo degli organi segue le norme proprie della categoria “rischio aumentato ma accettabile”.

•2. Carcinoma mammario; Melanoma; Leucemie; Linfomi.

Valutazione dell’idoneità del donatore con neoplasie del sistema nervoso centrale

•Facendo riferimento alla classificazione WHO (OMS2000) ed ai più recenti dati della letteratura il rischio di trasmissione donatore/ricevente per le neoplasie del sistema nervoso centrale (SNC) può essere in tal modo suddiviso:

•1. Rischio standard (portatori di neoplasia cerebra le giudicati idonei per la donazione di organi)•neoplasie cerebrali benigne•neoplasie cerebrali a basso grado di malignità (grado I WHO)

•2. Rischio aumentato ma accettabile previo consenso informato (in assenza di fattori di rischio clinici*)•neoplasie cerebrali maligne grado 2, 3 e 4 WHO ad eccezione dei tumori maligni a più elevato rischio metastatico (tumori embrionari, glioblastoma e gliosarcoma).•3. Rischio aumentato ma accettabile previo consenso informato solo in emergenza (in assenza di fattori di rischio clinici *)•tumori embrionari

•glioblastoma

•gliosarcoma

Valutazione dell’idoneità del donatore con neoplasie del sistema nervoso centrale

4. Rischio inaccettabile• neoplasie cerebrali maligne grado 4 WHO a maggior rischio di trasmissibilitàtumorale in presenza di almeno uno dei fattori di rischio clinici*•tumori embrionari

•glioblastoma

•gliosarcoma*Fattori di rischio clinici: lunga durata della malattia, precedenti interventi chirurgici, craniotomia,

•(shunt ventricolari) e/o i trattamenti radioterapici intensivi. Fanno eccezione gli interventi chirurgici cerebrali e le craniotomie eseguite a fini diagnostici contestualmente al prelievo o in un momento immediatamente precedente.

NB: i melanomi ed i linfomi maligni del SNC rappres entano una condizione assoluta di rischio inaccettabile anche in assenza di fattori di rischio clinici.

Esame obiettivo esterno• Accurato esame obiettivo generale• Accurato esame obiettivo della cute e delle mucose

ispezionabili (cicatrici, lesioni pigmentarie, nevi, esantemi, herpes, tatuaggi, segni di uso di stupefacenti, eritrodermiti) con eventuale consulenza specialistica

• Palpazione della tiroide, dei linfonodi superficial i• Palpazione della mammella • Palpazione dei testicoli• Esplorazione rettale se il donatore maschio >50 a

Screening sierologico e microbiologico

• Emocromo con formula leucocitaria• Esami colturali liquidi biologici (emo, escreato, u rina)• BAL per valutazione inf/ inf polmone• Da eseguire/ripetere il giorno del prelievo• Siero al CIR (conservazione a lungo termine)• Prelievi ematici precedenti emotrasfusioni/emodilui zioni

Screening sierologico e microbiologico

Screening diagnostico

Rischio di trasmissione di batteri multi- o pan-resist enti dal donatore al ricevente di organi

La accertata presenza di infezioni sistemiche (batt eriemie) o localizzate (polmoniti, infezioni delle vie urinarie, etc) sostenute da mic rorganismi con resistenza a tutti i farmaci antimicrobici disponibili costituisce crite rio di esclusione assoluta dalla donazione.•Lo sviluppo di infezioni sostenute da batteri multiresistenti nei reparti di terapia intensiva rappresenta un problema emergente nel mondo occidentale.

•Epidemie nosocomiali sostenute da Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae o altri enterobatteri con profili di pan-resistenza, vengono infatti sempre più frequentemente riportate. Recentemente sono stati descritti casi di trasmissione con il trapianto d’organo di microrganismi multi- o pan resistenti con gravi conseguenze per i riceventi.

Screening diagnostico

Screening clinico-strumentale

• ECG, EcoCardiogramma, Coronarografia • Rx Torace,TC torace, Broncoscopia• Ecografia addominale,TC Addome

Esame obiettivo al tavolo operatorio

Esami istopatologici-autoptici

• Esplorazione del cavo toracico (esplorazione e palpazione stazioni linfonodali profonde)

• Esplorazione del cavo addominale ( ispezione e palpazione; reni apertura e rimozione del grasso del Gerota e del grasso pararenale, ed ispezione della superficie convessa fino al grasso ilare)

• Eventuale biopsia intra-operatoria• Esami istologici• Eventuale autopsia contestuale

Set minimo di dati richiesti per la segnalazione e

valutazione di idoneità del donatore

• Dati anagrafici e antropometrici

• Anamnesi

• AB0, Rh

• Esame obiettivo

• HIV 1/2, HBsAg, Ab anti- HBc, HCV

• VRDL, TPHA

• PA, FC, Diuresi, Temperatura

• PVC, EGA