XXII Corso Nazionale di

Aggiornamento

I trattamenti dialitici nelle

patologie non renali

Carlo Guastoni

Utilizzo di “trattamenti dialitici” in pazienti

non in ESRD

• Insufficienza cardiaca

• Prevenzione della nefropatia da contrasto

• Sepsi

• Insufficienza epatica acuta

Survey ANMCO 2006

Clinical indication for RRT Percentage

Only CHF 39.7%

Only Acute Coronary Syndrome 8.2%

CHF+ACS 47.1%

335 Cardiology Units,

219 (61.7%) answered to use.

CHF+ACS 47.1%

Other 5%

Department in which RRT are delivered Number

Cardiology 62

Cardiological day hospital 1

Cardiosurgery 147

Dialysis 174

Other 40

Data cortesy given by ANMCO

RRT Modality. Survey ANMCO 2006

Only intermittent (IHD) 24

(11%)

Mix IHD + CRRT 26

(11.9%)

Only CRRT 169

(77.2%)

Only SCUF 16 (7.3%)

CVVH 26 (11.9%)

CVVHD 16 (7.3%)

CVVHDF 16 (7.3%)

Several modalities 95 (43.4%)

Data cortesy given by ANMCO

Not onlydehydration

Insufficienza cardiaca

• Comporta una ridotta capacità di regolare

adeguatamente i liquidi corporei

dell’organismodell’organismo

• Ne consegue l’accumulo di liquido nel

comparto extracellulare

• L’iperidratazione necessita l’utilizzo del

diuretico a dosi crescenti

Arco efferente della regolazione del volume

circolante: DUE MECCANISMI NEUROORMONALI

Attivazione

Renina-Angiotensina

Aldosterone

VASOCOSTRIZIONE

Meccanismi predominanti nell’

Insufficienza cardiaca

Catecolamine

IPOTALAMO

ADH

ipovolemia

VASOCOSTRIZIONE

� RIASSORBIMENTO

RENALE

Na e H2O

PEPTIDE NATRIURETICO

ATRIALE E

VENTRICOLARE

VASODILATAZIONE

� DIURESI Ipervolemia

Effetto renale dell’insufficienza cardiaca: LA

SINDROME CARDIORENALE

a) Attivazione neurormonale� Catecolamine � RAS

• Vasocostrizione renale

• Riduzione flusso renale

b) Alterata emodinamica intrarenale da RIDUZIONE DEL

riduzione del filtrato

b) Alterata emodinamica intrarenale da RIDUZIONE DEL GRADIENTE PRESSORIO A/V RENALE

• Da aumento PVC da congestione venosa

• Da aumento pressione intra-addominale in presenza di ascite �Riduzione del flusso renale� riduzione del filtrato

Riduzione della sodiuria nello scompenso cardiaco

Group I Moderate CHF: UNa+ 120±36 mMol/L

Group II Advanced CHF:UNa+ 68±25 mMol/L

All pat. with SCr. < 1.5 mg/dL

Nomura A. Clin. Pharmacol. Ther. 1981

24%

33%

20

25

30

35

Pa

tien

ts (

%)

Oltre il 50 % dei pazienti con scompenso ottengono una insufficiente deidratazione durante il ricovero

51,013 patients enrolled in the ADHERE registry

%

7% 6%

13%15%

3% 2%

0

5

10

15

20

Pa

tien

ts (

%)

(<-20) (-20 to -15) (-15 to -10) (-10 to -5) (-5 to 0) (0 to 5) (5 to 10) (>10)

Change in Weight (lbs)

Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003

Ultrafiltrazione (SCUF)

Venous line

DeidratazioneFilter

Ultrafiltrate Peristaltic pump

Arterial line

Deidratazione

La concentrazione di sodio nell’UF

134 ± 8 mMol

15 patients with CHF. GFR 43 ± 17 ml/min (21- 80)

Na+ 137.6± 5.7; K 3.8 ±0.5; Furosemide dose 184 ±78 mg.

Ali SS. et al. Congest. Heart Fail. 2009

60± 47

mMol/L

41±23

mMol

3.7 ± 0.6

mMol/L

Marenzi G. et al. JACC 2001

Costanzo MR, for the UNLOAD invest. JACC 2007 220 pts.

CARRES-HF Study Bart B. NEJM 2012; 367: 2296

Continuous Ultrafiltration for cOngestive heaRt failurE

(CUORE) : a prospective randomized controled trial

Marenzi G. J. Cardiac. Fail.; 20, 2014.

188 pts.

36 pts.

Summary of enrolled populations in the

studies

Year Study

NYHA

III or IV LVEF<40%

Signs of Fluid

Overload

Refractory to

diuretics

2007 UNLOAD No (95%) No (70%) Yes No

2012 CARRESS NA yes Yes No

2014 CUORE Yes Yes Yes No

Overall 3/4 3/4 4/4 4/4

Main results

* *

* p<0.05

* *

IV diuretics discontinued during UF

N.A

.N.A

Main results

* p<0.05

**

Main results

* p<0.05

*p = 0.08

*

90 days

any cause

1 year

H.F

60 days

H.F

90 days

H.F

Main differences

Age Renal

Impairment

Time to

treatment

IV diuretics

in UF

Dose of

Diuretics (mg)

UNLOAD 62-63 No Within 24h No 181±121

CARRESS 66-69 Yes Within 42 h No

120

(eq. furosemide CARRESS 66-69 Yes Within 42 h No (eq. furosemide

dose)

CUORE73-75

+ 7 y No Within 24h Yes 153±115

Cardiorenal outcomes after SCUF in

refractory patients with ADHF

• Patients with ADHF and refractory to

standard medical therapy

• 63 pts (median age 58, median weight

98) sCr 2.2±0.9 , Na 131± 7

• Mean time between admission to SCUF • Mean time between admission to SCUF

8 days

• Weight loss from 100 Kg to 89 Kg

(p<0.001) and negative fluid balance

5.7±3.8 L after 48 h

• 37 pts. (59 %) switched to hemodialysis

and 9 (25 %) became dependent on

dialysis from discharge

Patarroyo, JACC, 2012, 60 (1), 1906-12

IL REFILLING PLASMATICO

Marenzi G. JACC 2001; 38: 963

Fenomeno del refilling plasmatico = “richiamo” (recupero) di

fluido dall’edema tissutale al plasma durante la rimozione

extracorporea

EDEMA

TESSUTI

PLASMA ULTRAFILTRATO

L’entità dipende da:ESPANSIONE DEL VOLUME

EXTRA CELLULARE (�)

VELOCITA’ DELLA

RIMOZIONE DI FLUIDO (↓ )

CONCENTRAZIONE PROTEICA CONCENTRAZIONE PROTEICA

PLASMATICA (�)

OSMOLALITA’(Na)

PLASMATICA (�)

PRESSIONE IDROST. CAPILLARI

(↓ )

Filter

Ultrafiltrate Peristaltic pump

Venous line

Arterial line

Venous line

SCUFFluid removal (1-4 L)

related to volume

overload

CVVHNa+140

Filter

Ultrafiltrate Peristaltic pump

Venous line

Arterial line

CVVHFluid removal (20-50 L)

with replacement need:

negative balance

related to volume

overload

Utilized as CRRT for

AKI treatment

Reinfusion

Na+140

SCUF vs. CVVH

Na+paz.=125 mmol/L

deidratazione= 2,5 L/day – reinfusione post 2L/h

Modello di cinetica del Na+ monocompartimentale

Simulazione [Na]

130,00

132,00

134,00

136,00

138,00

CVVH

SCUF

Bilancio Na (SCUF) -312 mmol

Bilancio Na (CVVH) +58 mmol

118,00

120,00

122,00

124,00

126,00

128,00

130,00

0

53

106

159

212

265

318

371

424

477

530

583

636

689

742

795

848

901

954

1007

1060

1113

1166

1219

1272

1325

1378

1431

tempo (min)

SCUF

Ciandrini A. Università di Bologna

Legnano Cardio-Nephrol. Department

CVVH modality for acute H.F.

1/1/12� 31/12/13

43 patients

HF*

N 25

CIN prevention in CKD 5

N 18

Cardiology Unit

16 /203 (8 %)

Nephrol. Unit

9/150 (6%)

*cod. 428. at the discharge

Main indication: AKI with diuretic resistance

Cardiology Unit

18/18 (100%)

Quando è indicato un trattamento sostitutivo?

Quale?-Insufficiente riduzione dell’edema

dopo aumento della dose di diuretico

-UNa+ ≤ 60 mMol/L

pNa+ > 135 mMol/L

No AKI

SCUF

pNa+ ≤130 mMo/L

*AKI, resistenza al diuretico

CVVH

*Incremento di creatinina ≥ 100 %

e/o riduzione diuresi (< 0.5 mL/Kg per 12 ore) (AKIN stage 2)

FATTORI DI RISCHIO DI CIN Rihal C. Circulation 2002

� Malattia renale cronica (CKD) RR 7.37 (4.7-11)

� Diabete 1.61 (1.21-2.18)

� Vasculopatia periferica 1.71 (1.23-2.37)

Nel 90 % dei casi la

CIN si associa a IRC

preesistente

� Scompenso cardiaco 1.53 (1.12-2.10)

� Età (> 60 anni ) (per ogni anno) 1.02 (1.01-1.03)

� volume MDC ( per 100 mL) 1.12 (1.02-1.23)

� SOMMINISTRAZIONE INTRA-ARTERIOSA

-Alte dosi di MDC-Ridotto tempo per la profilassi della CIN

Mezzo di Contrasto

Rischio elevato di CIN dopo IMA

Mc Cullough P. J. Interv Cardiol. 2010; 23: 467

Instabilità emodinamica-Ipotensione-Riduzione della gittata cardiaca-Riduzione del flusso renale

IRA

…il problema riguarda quale prevenzione adottare nei pazienti

con grave insufficienza renale preesistente (GFR < 30 ml/min.)

(CKD 4-5)….

…In questi pazienti molto spesso il rischio renale elevato è

anche associato a scompenso cardiaco ed a squilibri elettrolitici anche associato a scompenso cardiaco ed a squilibri elettrolitici

che rendono difficile una adeguata prevenzione con

l’idtratazione…

Clearance dello Iomeprolo vs funzione renale

R 0.97

-Volume distribuzione 0.25 – 0.32*Kg peso -Ridotto legame con le proteine plasmatiche(Matzkies Am. J. Nephrol. 2000)

GFR = clearance del MDCGFR 100 mL/min � 50 % in 2 ore, 90 % in 12 ore GFR 10 mL/min � 50 % in 16-84 ore(Lorusso 2001)

Lorusso V. Invest. Radiol.2001

(Matzkies Am. J. Nephrol. 2000)

Contrasto Contrasto

High Flux

Peso mol.MDCPeso mol.MDC

700-1500 Da.

Emodialisi

Esposizione

al MDC

Lehnert (1998)

15 pazienti CKD 3

Moon (1995) 13 pazienti CKD 4-5

High Flux

Low flux

RISULTATI

NEGATIVI

-6 -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +24ore

Vogt (2001)

55 pazient CKD 4High flux

Frank (2003) 7 pazienti CKD 4 High Flux

Lee P. et al. J Am Coll Cardiol 2007

2%

35%

0%13%

5%

37%

N=82

Confronto tra due studi randomizzati

sulla dialisi nella prevenzione della CIN

� N= 55

� High-flux polysulphone

� Flusso ematico180 ml/min

� Durata 3.1 ore

Risultato positivoLee P et al. JACC 2007

Risultato negativoVogt B et al. Am J Med 2001

� N= 82

� High-flux polysulphone

� Flusso ematico150 ml/min

� Durata 4 ore� Durata 3.1 ore

� Fisiologica (1 ml/kg/h ) per 12 h pre MDC

� Inizio HD120 min dopo MDC

� Dose MDC = 210 ml

� Durata 4 ore

� Fisiologica (1 ml/kg/h) per 6 h pre e 12 h post MDC

� Inizio 81 min dopo MDC

� Dose MDC = 107 ml

Clearance MDC e modalità depurativa

CLEARANCE

Emodialisi

EMOFILTRATIONE

Peso molecolare

Urea

(piccole

molecole)

β2-m

(medie

molecole)

AlbuminaMDC

Pre-PCI Post-PCI

114 pts con IRC ( creatinina clear. 26±9 ml/min)

Sottoposti a coronarografia/PCI non urgenti

Dose MdC 250± 130 ml

UTILIZZO DELLA CVVH NELLA PREVENZIONE

DELLA CIN

Gruppo di controllo

(n=56)

idratazione (1 ml/kg/h)

per 12 h

idratazione (1 ml/kg/h)

per 12 h

CVVH *

(n=58)

CVVH

per 6 h

CVVH

per 18-24 h

* UF 1000 ml/h senza deidratazione

Marenzi G. et al. NEJM 2003

CVVH nella prevenzione della CIN(aumento della creatinina ≥ 25 %)

50

40

50

60

Perc

ent of

patients

P<0.001

%

CVVH

Marenzi G. et al. NEJM 2003

5

0

10

20

30

40

Controllo

Perc

ent of

patients

%

Dialisi per IRA0

Dialisi per IRA: 18 %

Am. J. Cardiol. 2014; 118: 588

CVVH post MDC (6h.)

+ Idrat. 12 h. pre MDC (140±60

min. nelle procedure urgenti)

+ Idrat. 24 h. post MDC

+ NAC 1200 bid. X 2 giorni

Guastoni C. Am. J. Cardiol. 2014

Diuresi oraria =

150 ± 37 ml

CRRT in pazienti ad alto rischio

N pazienti caratteristiche CIN (sCr> 0.5 mg/dL e/o >

25 %) 48 ore post CVVH

53 bas.eGFR 21.1 ± 7.3 N 4 (7.5 %)53 bas.eGFR 21.1 ± 7.3

diabete 58 %

età 73.8 ± 8.6

PCI “urgenti” 17 pazienti

N 4 (7.5 %)

HD: 0 paz.

CIN in 2/17 (11.8 %)

NC1

Diapositiva 39

NC1 Nicoletta Carbone; 13/05/2012

Curr Opin Pulm Med, 2003

Mechanisms of Mediators RemovalMechanisms of Mediators Removal

Mediator M.W.kDa Membrane handling Detectability in UF

LPS

TNFα

sTNFR I

sTNFR II

IL-1β

1,000

17 x 3

55 - 60

75 - 80

17

Adsorption

Adsorption/Filtration?

?

?

Adsorption/Filtration

No

Yes

No

No

Yes

SC

0

0,01 - 0,09

0

0

0,3 - 0,07IL-1β

IL-6

IL-9

IL-10

IL-1Ra

C3a desArg

C5a desArg

PAF

17

22 - 29

8 - 9

18

14

2,5

2,8

0,55

Adsorption/Filtration

Adsorption/Filtration?

Adsorption/Filtration?

?

Filtration

Adsorption/Filtration

Adsorption/Filtration

Adsorption

Yes

Yes

Yes

?

Yes

Yes

Yes

Yes

0,3 - 0,07

ND

0,2 - 0,05

?

0,3 - 0,04

0,2 - 0,7

0,02 - 0,007

0 - 0,3

Sistemi per la rimozione di endotossine e citochine

The “Cytokinetic Model”The “Cytokinetic Model”

Rimmelè et al Crit Care 2011

Toraymixin

ENDOTOXINENDOTOXIN

CYTOKINESCYTOKINES

CPFA

700

mq/gr

25 ml/min

200 ml/min

mq/gr

Il sistema MARS nell’insufficienza epatica