LE NEOPLASIE VESCICALI

ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA

VESCICA

- ORGANO CENTRALE DEL BASSO APPARATO URINARIO

- DISPOSTA NELLA PICCOLA PELVI AL DAVANTI DEL RETTO

- PARZIALMENTE RICOPERTA DI PERITONEO

ATTIVITA’ FISIOLOGICA CARATTERIZZATA DA:

RIEMPIMENTO CONTINUO

SVUOTAMENTO PERIODICO

INCIDENZA

INCIDENZA IN AUMENTO NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI

66.000 NUOVI CASI DIAGNOSTICATI PER ANNO IN EUROPA

RAPPORTO MASCHI / FEMMINE 3:1

PICCO INCIDENZA SESTA – SETTIMA DECADE DI ETA’

75-85% MALATTIA SUPERFICIALE

15-25% MALATTIA MUSCOLO INVASIVA

RICORRENZA NEL 70% NEI PRIMI 5 ANNI

PROGRESSIONE A MALATTIA INVASIVA NEL 20% DEI CASI

EZIOLOGIA

NESSUNA CAUSA NOTAFATTORI DI RISCHIO: CONDIZIONE CHE AUMENTA LA PROBABILITA’ DI UNA PERSONA DI CONTRARRE UNA SPECIFICA MALATTIA

ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE AD AGENTI CANCEROGENI AMINE AROMATICHE (2NAFTIL- AMINA, BENZIDINA) PRESENTI NELLE VERNICI E COLLANTI TINTURE PER CAPELLI (rischio proporzionato durata utilizzo)

FUMO DI SIGARETTA (inalazione > filtrazione renale e prolungato contatto con urotelio)INCIDENZA QUADRUPLICATA TRA I FUMATORI RISPETTO AI NON FUMATORI

ABUSO DI ANALGESICI (FENACETINA) DOLCIFICANTI (SACCARINA)

CAFFE (indirettamente per maggior consumo nei fumatori)

EZIOLOGIA

ALTRI FATTORI DI RISCHIO:

CISTITE CRONICA IN PAZIENTI CON CATETERE A PERMANENZA DA LUNGO TEMPO e/o CALCOLOSI VESCICALE POSSIBILE LA TRASFORMAZIONE IN CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE

CICLOFOSFAMIDE

SCHISTOSOMIASI - BILARZIOSI MALATTIA PROTOZOARIA - AREE ACQUITRINOSE DELL’ EGITTOEVOLUZIONE IN CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE

EZIOLOGIA

FATTORI GENETICI

FORMA SPORADICA

FORMA CON ASSOCIAZIONE ANOMALIE DEI CROMOSOMI 3 - 9 - 11 - 17

INDUZIONE DI ONCOGENI (Ha-ras, ErB-2, EGFR)

INATTIVAZIONE DI GENI IMMUNOSOPPRESSORI (p53, Rb, p15, p16)

CONSENTONO ALLE CELLULE DI SFUGGIRE AI NORMALI MECCANISMI DI CONTROLLO DELLA CRESCITA, INIBENDO LA MORTE PROGRAMMATA (APOPTOSI) E FAVORENDO LA PROLIFERAZIONE DI CLONI CELLULARI GENETICAMENTE ALTERATI

ANATOMIA-PATOLOGICA

È UN EPITELIO A CELLULE DI TRANSIZIONE IN 3-7 STRATI SOVRAPPOSTI DISPOSTO SU UNA MEMBRANA BASALE, IN CUI E’ PRESENTE LA MUSCOLARIS MUCOSA

IN RISPOSTA A FLOGOSI, IRRITAZIONE O CARCINOGENI PUÒ PRESENTARE ALTERAZIONI DI TIPO:

PROLIFERATIVO(IPERPLASIA ATIPICA)

METAPLASTICO(METAPLASIA SQUAMOSA, METAPLASIA CILINDRICA - CISTITE GHIANDOLARE)

DISPLASTICO( ALTERAZIONI EPITELIALI INTERMEDIE TRA UROTELIO NORMALE E CARCINOMA IN SITU)

•

L’ UROTELIO

UROTELIO IPERPLASIA NEOPLASIA BASSO GRADO

DISPLASIA CARCINOMA IN SITU

NEOPLASIA ALTO GRADO

PROGRESSIONEMUTAZIONE - DELEZIONE

ONCOGENIRAS - RB

ONCOGENIRAS - RB

ANATOMIA-PATOLOGICA

LEUCOPLACHIA

(CARATTERIZZATA DA METAPLASIA SQUAMOSA, CHERATINIZZAZIONE, ATIPIA E DISPLASIA CELLULARE)

LESIONE PRENEOPLASTICAPOSSIBILE EVOLUZIONE IN CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE

SI RISCONTRA IN PAZIENTI CON CISTITE CRONICA, CALCOLOSI VESCICALE E CATETERE A PERMANENZA

ANATOMIA-PATOLOGICA

CARCINOMA IN SITUIL 5- 10% DEI PZ CON NEOPLASIA UROTELIALE SUPERFICIALE PRESENTA CiS

CARCINOMA SCARSAMENTE DIFFERENZIATO CONFINATO ALL’ UROTELIO

CONFIGURAZIONE PIATTA – INVISIBILE MACROSCOPICAMENTE ALLA CISTOSCOPIA

CITOLOGIA URINARIA POSITIVA NELL’ 80-90%

PROGNOSI INFAUSTA CON ALTO RISCHIO DI RECIDIVE E PROGRESSIONE VERSOFORME INVASIVE

ANATOMIA-PATOLOGICA DEL CARCINOMA VESCICALE

CARCINOMA UROTELIALE (A CELL TRANSIZIONALI)

CARCINOMA NON UROTELIALE

PAPILLARE SOLIDO CARCINOMA IN SITU

ANATOMIA PATOLOGICA

CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALIFORMA ISTOLOGICA PIU’ FREQUENTE: RAPPRESENTA IL 90% DEI CASIASPETTO PAPILLARE ESOFITICO E SUPERFICIALEASPETTO SESSILE ED INVASIVO

CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE2-3% IN PAZIENTI CON IRRITAZIONE VESCICALE CRONICA (MOLTO FREQUENTE IN EGITTO - INFEZIONE DA SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM)

ADENOCARCINOMA2% DI ORIGINE URACALE O INSORGENTE SU VESCICHE ESTROFICHE

CARCINOMA EPIDERMOIDE

CARCINOSARCOMA

CARCINOMA INDIFFERENZIATO

ANATOMIA-PATOLOGICA

GRADO DI DIFFERENZIAZIONE DELLE SINGOLE CELLULE –(GRADING W.H.O. - 1973)

G1 NEOPLASIE BEN DIFFERENZIATE

G2 NEOPLASIE MODERATAMENTE DIFFERENZIATE

G3 NEOPLASIE SCARSAMENTE DIFFERENZIATE

FORME SUPERFICIALI• Papilloma uroteliale

• PUN-LMP neoplasia papillare a basso potenziale di malignità

• LG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) a basso grado• HG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) ad alto grado

• Tis carcinoma uroteliale in situ

FORME INFILTRANTI

• Carcinomi uroteliali invasivi

G1 (WHO 1973)

G2 (WHO 1973)G3 (WHO 1973)

ANATOMIA-PATOLOGICA(WHO 2004)

STORIA NATURALE DEL CARCINOMA DELLA VESCICA

PATOLOGIA ESPRESSIONE DI UNA ALTERAZIONE DI TUTTO L’UROTELIO

CARATTERISTICA PRINCIPALE :

POLICRONOTROPISMO = RICORRENZE NELLO SPAZIO E NEL TEMPO

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE:

LESIONE SINGOLA PICCOLA

LESIONI PICCOLE E MULTIPLE IN AREE DISTANTI

LESIONI COINVOLGENTI TUTTO L’ UROTELIO

STORIA NATURALE DEL CARCINOMA DELLA VESCICA

EVOLUZIONE:

PROGRESSIVA E LENTA CRESCITA CON VARIAZIONE DI AGGRESSIVITA’BIOLOGICA (GRADO DI MALIGNITA’)

ESTENSIONE ALLA PARETE MUSCOLARE

INFILTRAZIONE DELLE STRUTTURE ADIACENTI – TRIGONO VESCICALE

POSSIBILE IDRONEFROSI PER COINVOLGIMENTO DEI MEATI URETERALI

METASTATIZZAZIONE LINFONODALE LOCALE ED A DISTANZA

METASTATIZZAZIONE OSSEA – ORGANI PARENCHIMALI

SINTOMATOLOGIA

EMATURIA (85-90% DEI PAZIENTI)(SANGUE ROSSO VIVO - ASSOCIATA A COAGULI – EPISODI DI RITENZIONE DI URINA – ANEMIA)

- L’ENTITA’ DELL’EMATURIA NON SI CORRELA CON L’ESTENSIONE DELA PATOLOGIA -

- OGNI EMATURIA RICHIEDE UNA VALUTAZIONE CLINICO STRUMENTARE PER ESCLUDERE UNA NEOPLASIA DELLA VESCICA -

DISTURBI URINARI DI TIPO IRRITATIVO

DOLORE RENALE GRAVATIVO(DA PIELOCALICECTASIA SECONDARIA AD INFILTRAZIONE DELL’OSTIO URETERALE)

FEBBRE

SINTOMATOLOGIA

LE MANIFESTAZIONI CLINICHE SONO LEGATE ALL’ ESTENSIONE DELLA MALATTIA AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI

RISCONTRO ACCIDENTALE _ASINTOMATICA

FORME LOCALIZZATE _EMATURIA MACRO-MICROSCOPICA

_DISTURBI URINARI

FORME AVANZATE _SINTOMATOLOGIA DOLORIFICA RENALE

_EDEMI ARTI INFERIORI

FORME METASTATICHE _DOLORI OSSEI ED ARTICOLARI

DIAGNOSI

ANAMNESI

FAMILIARITA’ PER NEOPLASIE

STORIA OCCUPAZIONALE ( LAVORATORI A CONTATTO CON VERNICI, COLLANTI, INCHIOSTRI etc )

ESPOSIZIONE A FUMO DI SIGARETTA(MAGGIORE INCIDENZA DI FORME DI NEOPLASIA ALTAMENTE AGGRESSIVE – G3 – TRA FUMATORI)

CARATTERISTICHE DELL’ EMATURIA E DEL DOLORE

ASSOCIAZIONE CON STATO DI MALESSERE E FEBBRE

DIAGNOSI

ESAME OBIETTIVO

PALPAZIONE DELL’ ADDOME (VERIFICA DELLA PRESENZA DI GLOBO VESCICALE)

ESPLORAZIONE DIGITO RETTALE (FISSITA’ TESSUTI – ESTENSIONE DEL TUMORE NELLA PELVI – VALUTAZIONE DELLA PROSTATA)

PALPAZIONE BIMANUALE DELL’ ADDOME

RISCONTRO DI MACRO e MICROEMATURIA

RUOLO LIMITATO NELLA DIAGNOSI - POSSIBILITA’ DI ESCLUDERE PATOLOGIE COESISTENTI

DIAGNOSI

CITOLOGIA URINARIA

RICERCA DI CELLULE CON CARATTERISTICHE DI MALIGNITA’

LIMITI:

CELLULE DI TUMORI BEN DIFFERENZIATI APPAIONO COME NORMALI

ALTERAZIONI IN CELLULE DI TUMORI POCO DIFFERENZIATI

SIGNIFICATIVITA’ SOLO IN PAZIENTI CON NEOPLASIE DI ALTO GRADO

DIAGNOSI

ECOGRAFIA SOVRAPUBICA

ESAME DIAGNOSTICO DI PRIMA ISTANZA

SEMPLICITA’ DI ESECUZIONE, ECONOMICITA’ E NON - INVASIVITA’

PRESENZA DI NEOPLASIA – ALTERAZIONE PROFILO ED INFILTRAZIONE PARIETALE

DIAGNOSI

UROGRAFIA

NEOPLASIA COME DIFETTO DI RIEMPIMENTO NELLA FASE CISTOGRAFICA – RIDOTTA ESPANDIBILITA’DI PARETE IN CORRISPONDENZA DELLA SEDE DELLA LESIONE

VALUTAZIONE STATO DELL’ ALTO APPARATO URINARIO

RISCONTRO DI LESIONE SINCRONA DELLA ALTA ESCRETRICE

DIAGNOSI

URETROCISTOSCOPIA

CONSENTE DI EFFETTUARE DIAGNOSI DI NEOPLASIA

ACCURATA VISUALIZZAZIONE DI TUTTA LA MUCOSA VESCICALE E DELLE EVENTUALI NEOFORMAZIONI

POSSIBILITA’ DI PRELIEVI BIOPTICI PER CONFERMA ISTOLOGICA DELLA DIAGNOSI

STADIAZIONE

DEFINIZIONE DELLO STADIO DI MALATTIA

(biopsia della base o resezione del tumore)

DEFINIZIONE DI LOCALIZZAZIONI A DISTANZA

(interessamento organi adiacenti o a distanza)

Tis T. in situ

Ta Non supera la lamina propria

T1 Invasione stroma sottoepiteliale

T2 Invasione del detrusorea - prima metà

b - seconda metà

T3 Invasione connettivo perivescicale

a - microscopica

b - macroscopica

T4 Invasione organi adiacentia - prostata, utero, vagina

b - parete pelvi e addome

STADIAZIONE

STADIAZIONE

TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (T.C.)

VALUTAZIONE STATO ED ESTENSIONE DELLA LESIONE

VALUTAZIONE STATO LINFONODALE ED ORGANI ENDOADDOMINALI

RISCONTRO PATOLOGIE CONCOMITANTI

STADIAZIONE

TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (T.C.)

RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE

STADIAZIONE

SCINTIGRAFIA OSSEA

VALUTAZIONE METASTASI OSSEE

PIU’ ACCURATA – SENSIBILE – PRECOCE DELLA RADIOLOGIA OSSEA TRADIZIONALE

SOMMINISTRAZIONE EV. DI 99mTC PIROFOSFATO E SCANSIONE SCHELETRO MEDIANTE GAMMACAMERA

FREQUENTE RISCONTRO DI FALSI POSITIVI -

NECESSITA’ DI RX SEGMENTI OSSEI PER LA CONFERMA DIAGNOSTICA

ESAMI DIAGNOSTICI COMPLEMENTARI ALLA STADIAZIONE

ESAMI EMATOCHMICIEMOCROMO _ANEMIA

PROFILO BIOCHIMICO _UROPATIA OSTRUTTIVA

_METASTATIZZAZIONE EPATICA

_METASTASI OSTEOLITICHE / OSTEOBLASTICHE

STADIAZIONE

RX TORACE

VALUTAZIONE PRESENZA DI METASTASI POLMONARI

STADIAZIONE

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (R.N.M.)

INFORMAZIONI DELLA R.M.N. SOVRAPPONIBILI ALLA T.C.VALUTAZIONE STATO ED ESTENSIONE DELLA LESIONE IN SCANSIONI FRONTALI, CORONALI E LATERALIVALUTAZIONE STATO LINFONODALE ED ORGANI ENDOADDOMINALIRISCONTRO PATOLOGIE CONCOMITANTI

PROGNOSI

STADIO DELLA NEOPLASIA (T.N.M.)

GRADO DI DIFFERENZIAZIONE ISTOLOGICA (G)

DIMENSIONI DEL TUMORE

NUMERO DELLE LESIONI

PRESENZA DI C.I.S. ASSOCIATO

ASPETTO PAPILLIFERO E SOLIDO

MULTIFOCALITA’

PRESENZA DI RICORRENZA A BREVE

FREQUENZA DELLE RICORRENZE

PLOIDIA CELLULARE

TERAPIA

LESIONI SUPERFICIALI (Ta – T1)

RESEZIONE TRANSURETRALE DELLA PARETE VESCICALE

COMPLETAMENTO DELL’ ITER DIAGNOSTICO DI STADIAZIONE(VALUTAZIONE DELLO STADIO E DEL GRADO DELLA NEOPLASIA)

PROCEDURA TERAPEUTICA NELLE FORME SUPERFICIALI

TERAPIA

LESIONI SUPERFICIALI (Ta – T1)

CHEMIO-IMMUNOPROFILASSI EFFETTUATA ATTRAVERSO INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI

RIDUZIONE TASSO RICORRENZE

RIDUZIONE TASSO PROGRESSIONE

CHEMIOTERAPICI:

MITOMICINA C – ADRIAMICINA – GEMCITABINA

IMMUNOTERAPICI:

BACILLO TBC ATTENUATO (B.C.G.)

FOLLOW UP

LESIONI SUPERFICIALI (Ta – T1)

RESEZIONE TRANSURETRALE DELLA PARETE VESCICALE E SUCCESSIVO PROTOCOLLO DI CHEMIO-IMMUNOTERAPIA

CISTOSCOPIA DI CONTROLLO TRIMESTRALE PER DUE ANNI

CISTOSCOPIA DI CONTROLLO SEMESTRALE PER TRE ANNI

CISTOSCOPIA DI CONTROLLO ANNUALE

ESAMI EMATOCHIMICI OGNI SEI MESI

ECOGRAFIA SEMESTRALE PER DUE ANNI

ECOGRAFIA ANNUALE PER TRE ANNI

TERAPIA

LESIONI MUSCOLO – INVASIVE (T2 – T4)

DIFFERENTI OPZIONI TERAPEUTICHE

CHIRURGIA – RADIOTERAPIA – CHEMIOTERAPIA

SCELTA DELLA PROCEDURA TERAPEUTICA SULLA BASE DI:

ETA’ DEL PAZIENTE

ESTENSIONE DELLA MALATTIA (STADIO CLINICO)

PATOLOGIE CONCOMITANTI (CO-MORBIDITA’)

TERAPIA CHIRURGICA

CISTECTOMIA RADICALE CON PROSTATOVESCICULECTOMIA E CONCOMITANTE LINFADENECTOMIA LOCO REGIONALE NELL’ UOMO

CISTECTOMIA RADICALE CON ISTEROANNESECTOMIA E CONCOMITANTE LINFADENECTOMIA LOCO REGIONALE NELLA DONNA

ASPORTAZIONE DELL’URETRA SOLO IN PRESENZA DI COINCOLGIMENTO DELL’URETRA PROSTATICA NELL’UOMO E DEL COLLO VESCICALE NELLA DONNA

TERAPIA CHIRURGICA

LINFADENECTOMIA

EFFETTUATA ROUTINARIAMENTE IN CORSO DI CISTECTOMIA

FORNISCE IMPORTANTI INFORMAZIONI PROGNOSTICHE

INDIVIDUA I PAZIENTI CHE RICHIEDONO TERAPIA ADIUVANTE

TERAPIA CHIRURGICA

DERIVAZIONE URINARIA DOPO CISTO-PROSTATECTOMIA

URETEROCUTANEOSTOMIA : ANASTOMOSI DIRETTA DEGLI URETERI ALLA CUTE

CONDOTTO ILEALEANASTOMOSI URETERI ALLA CUTE CON INTERPOSIZIONE DI ANSA ILEALE DEFUNZIONALIZZATA

TERAPIA CHIRURGICA

DERIVAZIONE URINARIA DOPO CISTO-PROSTATECTOMIA

TASCA CONTINENTEANASTOMOSI AD UN SEGMENTO INTESTINALE CON FUNZIONE DI SERBATOIO

NEOVESCICA ORTOTOPICAANASTOMOSI A SERBATOIO INTESTINALE RECONFIGURATO ED ANASTOMIZZATO ALL’URETRA

URETEROSIGMOIDOSTOMIAANASTOMOSI URETERI A COLON SIGMOIDEO – COMMISTIONE FECI ED URINA

CHEMIOTERAPIA

METOTREXATE – VINBLASTINA – DOXORUBICINA – CISPLATINO

ASSOCIAZIONE POLICHEMIO AD ELEVATA TOSSICITA’

CISPLATINO E GEMCITABINA o TAXANI

ADIUVANTE DOPO CISTECTOMIA INDICAZIONE NELLE FORME LOCALMENTE AVANZATE (T3b-T4 ed N+) AD ALTO RISCHIO DI RECIDIVA

NEO-ADIUVANTE PRIMA DELLA CISTECTOMIA – INDICAZIONE NON CODIFICATA

NELLE FORME INOPERABILI O IN PAZIENTI NON CANDIDABILI ALLA CISTECTOMIA

TERAPIA RADIANTE

RADIOTERAPIA (RT) ESTERNA

DOSE EROGATA 55- 65 Gy

PUO’ ESSERE PRECEDUTA DA CHEMIOTERAPIA

EFFETTI COLLATERALI PROPORZIONALI ALLA DOSE IRRADIATA:

CISTITI ATTINICHE – PROCTITI ATTINICHE

RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE FINO AL 50% DEI PAZIENTI TRATTATI

PROCEDURA FINALIZZATA AL CONTROLLO DELL’ EMATURIA

CONTROLLO NEL TEMPO

“FOLLOW UP”

PAZIENTI SOTTOPOSTI A CISTECTOMIA PER MALATTIA INVASIVAOGNI TRE MESI FINO AL SECONDO ANNO

OGNI SEI MESI FINO AL QUINTO ANNO

OGNI ANNO

EMATOCHIMICI ed ESAME URINE

ECOGRAFIA ADDOMINALE (VALUTAZIONE FEGATO RENI E RETROPERITONEO)

RX TORACE

T.C. ADDOME PELVI ( IN PAZIENTI N+)

SCINTIGRAFIA OSSEA ( IN PAZIENTI N+)

CONCLUSIONI

EPIDEMIOLOGIAPICCO INCIDENZA DOPO SESTA - SETTIMA DECADE DI ETA’ - POLICRONOTROPISMO

EZIOLOGIAAMINE AROMATICHE – FUMO – CISTITE CRONICA DA PERSISTENZA CATETERE E LITIASI VESCICA

ANATOMIA PATOLOGICACARCINOMA TRANSIZIONALE 9O% DEI CASI

SINTOMATOLOGIAASINTOMATICO – EMATURIA MICRO-MACROSCOPICA - DISTURBI MINZIONALI – FEBBRE SINTOMI LEGATI A MANIFESTAZIONI SECONDARIE

DIAGNOSIECOGRAFIA SOVRAPUBICA - CISTOSCOPIA E BIOPSIE SISTEMATICHE - UROGRAFIASTADIAZIONE MEDIANTE SCINTIGRAFIA OSSEA E TAC ADDOMINO - PELVICA

PROGNOSIDIPENDENTE DA: STADIO CLINICO (TMN) E GRADO DIFFERENZIAZIONE ISTOLOGICA (G)

TERAPIAFORME SUPERFICIALI : RESEZIONE ENDOSCOPICA DELLA NEOPLASIAFORME MUSCOLO INFILTRANTI: CISTECTOMIA RADICALE E DERIVAZIONE URINARIA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTERADIOTERAPIA PER RISPARMIO ORGANO O CON EFFETTO PALLIATIVO SU EMATURIA