YOUR LOGO HERE CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO 1 ANAMNESI ED...

YOURLOGOHERECARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA

CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATOCARCINOMA DELLA

MAMMELLA AVANZATO

1

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

• Carcinoma della mammella iniziale misconosciuto

• Familiarità• Modificazioni infiammatorie

della cute

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

• Carcinoma della mammella iniziale misconosciuto

• Familiarità• Modificazioni infiammatorie

della cute

LABORATORIO

• Rx torace• Scintigrafia ossea• Test di funzionalità epatica• TAC epatica

LABORATORIO



CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO

CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO

2

La stadiazione clinica delle pazienti con malattia localizzata o avanzata dovrebbe includere una radiografia del torace, una scintigrafia ossea e, in caso di enzimi epatici elevati, una TAC epatica. Tuttavia, lo studio routinario dello scheletro e la TAC non sono indicati nella valutazione delle pazienti asintomatiche con carcinoma mammario iniziale, mentre le metastasi a distanza si scoprono con maggiore frequenza in occasione di malattia localmente avanzata.

La stadiazione clinica delle pazienti con malattia localizzata o avanzata dovrebbe includere una radiografia del torace, una scintigrafia ossea e, in caso di enzimi epatici elevati, una TAC epatica. Tuttavia, lo studio routinario dello scheletro e la TAC non sono indicati nella valutazione delle pazienti asintomatiche con carcinoma mammario iniziale, mentre le metastasi a distanza si scoprono con maggiore frequenza in occasione di malattia localmente avanzata.

LABORATORIO


LABORATORIO




MAMMELLA AVANZATO

3

STADIAZIONESTADIAZIONE



MAMMELLA AVANZATO

4


In accordo con il sistema di stadiazione dell’American Joint Committee of Cancer, i tumori T0 sono quelli in situ, i T1 hanno un diametro massimo minore o uguale a 2 cm, i T2 hanno un diametro massimo compreso tra 2 e 5 cm, i tumori T3 hanno un diametro massimo superiore a 5 cm, mentre i T4 sono tumori di qualsiasi dimensione estesi alla cute o alla parete toracica: lo stadio T4 comprende il carcinoma infiammatorio. N1 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi ascellari omolaterali mobili; N2 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi omolaterali fissi; N3 indica la presenza di metastasi ai linfonodi della carena mammaria interna omolaterale.

In accordo con il sistema di stadiazione dell’American Joint Committee of Cancer, i tumori T0 sono quelli in situ, i T1 hanno un diametro massimo minore o uguale a 2 cm, i T2 hanno un diametro massimo compreso tra 2 e 5 cm, i tumori T3 hanno un diametro massimo superiore a 5 cm, mentre i T4 sono tumori di qualsiasi dimensione estesi alla cute o alla parete toracica: lo stadio T4 comprende il carcinoma infiammatorio. N1 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi ascellari omolaterali mobili; N2 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi omolaterali fissi; N3 indica la presenza di metastasi ai linfonodi della carena mammaria interna omolaterale.



MAMMELLA AVANZATO

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II B (T3, N0, M0)

II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)

II B (T3, N0, M0)


III A (T0-3, N2, M0)

III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)

(Tecnicamente non resecabili)

III A (T0-3, N2, M0)



IV

(ogni T, ogni N, M1)

IV

(ogni T, ogni N, M1)

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II B (T3, N0, M0)


II B (T3, N0, M0)


III A (T0-3, N2, M0)



III A (T0-3, N2, M0)



IV

(ogni T, ogni N, M)

IV

(ogni T, ogni N, M)

BIOPSIABIOPSIA BIOPSIABIOPSIA

RECETTORI ORMONALI

POSITIVI

RECETTORI ORMONALI

POSITIVI

RECETTORI ORMONALI

NEGATIVI

RECETTORI ORMONALI

NEGATIVI


IV

(ogni T, ogni N, M)

IV

(ogni T, ogni N, M)

L’algoritmo per lo stadio IV o per una malattia sistemica presume che il tumore primitivo sia stato trattato

L’algoritmo per lo stadio IV o per una malattia sistemica presume che il tumore primitivo sia stato trattato

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BIOPSIABIOPSIA

Le biopsie mammarie per incisione o escissione dovrebbero fornire tessuto sufficiente per la diagnosi istologica, la ricerca biochimica dei recettori, la determinazione dell’indice proliferativo e della ploidia mediante citometria a flusso. In alcune strutture sono possibili dosaggi immunocitochimici dei recettori, permettendo l’uso dell’agobiopsia. L’agoaspirato mediante ago sottile per la citologia può essere effettuato in alcuni studi clinici; pochi laboratori sono in grado di fornire analisi prognostica globale del tumore basata sui risultati dell’agoaspirato con ago sottile.

Le biopsie mammarie per incisione o escissione dovrebbero fornire tessuto sufficiente per la diagnosi istologica, la ricerca biochimica dei recettori, la determinazione dell’indice proliferativo e della ploidia mediante citometria a flusso. In alcune strutture sono possibili dosaggi immunocitochimici dei recettori, permettendo l’uso dell’agobiopsia. L’agoaspirato mediante ago sottile per la citologia può essere effettuato in alcuni studi clinici; pochi laboratori sono in grado di fornire analisi prognostica globale del tumore basata sui risultati dell’agoaspirato con ago sottile.

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II B (T3, N0, M0)


II B (T3, N0, M0)


BIOPSIABIOPSIA

MASTECTOMIAMASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE


II B (T3, N0, M0)


II B (T3, N0, M0)


BIOPSIABIOPSIA

MASTECTOMIAMASTECTOMIA

L’ infiltrazione della fascia del muscolo pettorale non viene considerata poiché la sua presenza o meno non influenza la stadiazione. La mastectomia radicale modificata con dissezione completa del linfonodi ascellari è l’intervento di scelta per le pazienti che non presentano un interessamento della fascia pettorale. In caso di coinvolgimento di una piccola area della fascia, si pratica la resezione parziale di un’adeguata porzione del muscolo pettorale. Se il muscolo è ampiamente invaso o sono coinvolti i linfonodi di Rotter, può essere necessaria una mastectomia radicale.

L’ infiltrazione della fascia del muscolo pettorale non viene considerata poiché la sua presenza o meno non influenza la stadiazione. La mastectomia radicale modificata con dissezione completa del linfonodi ascellari è l’intervento di scelta per le pazienti che non presentano un interessamento della fascia pettorale. In caso di coinvolgimento di una piccola area della fascia, si pratica la resezione parziale di un’adeguata porzione del muscolo pettorale. Se il muscolo è ampiamente invaso o sono coinvolti i linfonodi di Rotter, può essere necessaria una mastectomia radicale.


CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

II B (T3, N0, M0)


II B (T3, N0, M0)


BIOPSIABIOPSIALa chemioterapia neoadiuvante, precedente il trattamento chirurgico di un carcinoma mammario resecabile, è attualmente in via di valutazione. Sono in corso degli studi prospettici sull’uso dell’adriamicina prima della mastectomia

La chemioterapia neoadiuvante, precedente il trattamento chirurgico di un carcinoma mammario resecabile, è attualmente in via di valutazione. Sono in corso degli studi prospettici sull’uso dell’adriamicina prima della mastectomia


II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili)


BIOPSIABIOPSIAMASTECTOMIAMASTECTOMIA

CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTECHEMIOTERAPIA

ADIUVANTE SISTEMICA

Responsivo o non responsivo

Responsivo

Radioterapia Osservazione


II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente resecabili)


BIOPSIABIOPSIA


CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA


La chemioterapia adiuvante sistemica viene somministrata a tutte le pazienti con carcinoma mammario avanzato. Ciò significa una chemioterapia per tutte le donne in premenopausa e almeno tamoxifene per tutte le donne in postmenopausa con recettori positivi. La chemioterapia adiuvante nelle donne in postmenopausa non è risultata significativamente utile nel prolungare l’intervallo senza malattia o la sopravvivenza globale. La maggior parte dei trial di chemioterapia adiuvante consiste in 4-6 mesi di trattamento. La terapia adiuvante con tamoxifene dovrebbe essere somministrata per almeno 5 anni. La chemioterapia e il tamoxifene non dovrebbero essere somministrati contemporaneamente al di fuori di studi clinici.

La chemioterapia adiuvante sistemica viene somministrata a tutte le pazienti con carcinoma mammario avanzato. Ciò significa una chemioterapia per tutte le donne in premenopausa e almeno tamoxifene per tutte le donne in postmenopausa con recettori positivi. La chemioterapia adiuvante nelle donne in postmenopausa non è risultata significativamente utile nel prolungare l’intervallo senza malattia o la sopravvivenza globale. La maggior parte dei trial di chemioterapia adiuvante consiste in 4-6 mesi di trattamento. La terapia adiuvante con tamoxifene dovrebbe essere somministrata per almeno 5 anni. La chemioterapia e il tamoxifene non dovrebbero essere somministrati contemporaneamente al di fuori di studi clinici.



II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)(Tecnicamente resecabili) BIOPSIABIOPSIA


Responsivo o non responsivo

ResponsivoMASTECTOMIAMASTECTOMIA


Radioterapia Osservazione Chemioterapia Adiuvante Sistemica

Radioterapia

QUADRANTECTOMIAQUADRANTECTOMIA




BIOPSIABIOPSIA




La radioterapia adiuvante dopo mastectomia non ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza in modo significativo, ma deve essere presa in considerazione per quelle pazienti a elevato rischio di recidiva locale, cioè quando vi sia un coinvolgimento dei margini di sezione o di 10 o più linfonodi.

La radioterapia adiuvante dopo mastectomia non ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza in modo significativo, ma deve essere presa in considerazione per quelle pazienti a elevato rischio di recidiva locale, cioè quando vi sia un coinvolgimento dei margini di sezione o di 10 o più linfonodi.




BIOPSIABIOPSIA


Responsivo

Chemioterapia Adiuvante Sistemica

Radioterapia

QUADRANTECTOMIAQUADRANTECTOMIA

La quadrantectomia dopo chemioterapia citoriduttiva è stata proposta in studi europei: la mammella viene trattata mediante quadrantectomia seguita da radioterapia adiuvante dopo vari cicli di chemioterapia.Il decorso a lungo termine di questa opzione non è noto.

La quadrantectomia dopo chemioterapia citoriduttiva è stata proposta in studi europei: la mammella viene trattata mediante quadrantectomia seguita da radioterapia adiuvante dopo vari cicli di chemioterapia.Il decorso a lungo termine di questa opzione non è noto.


BIOPSIABIOPSIA


III A (T0-3, N2, M0)

III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)(Tecnicamente non resecabili)

III A (T0-3, N2, M0)


Resecabile Non resecabile

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BIOPSIABIOPSIA


III A (T0-3, N2, M0)


III A (T0-3, N2, M0)



Nel carcinoma mammario inoperabile, la chemioterapia neoadiuvante viene effettuata per almeno 3 cicli, o fino al punto di massima risposta. E’ consigliabile un programma chemioterapico basato sull’adriamicina, come il FAC (Fluorouracile, Adriamicina, Ciclofosfamide).

Nel carcinoma mammario inoperabile, la chemioterapia neoadiuvante viene effettuata per almeno 3 cicli, o fino al punto di massima risposta. E’ consigliabile un programma chemioterapico basato sull’adriamicina, come il FAC (Fluorouracile, Adriamicina, Ciclofosfamide).

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BIOPSIABIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)(Tecnicamente non resecabili)




RadioterapiaChemioterapia Adiuvante Sistemica






Resecabile



Non è ancora stata stabilita la sequenza ottimale secondo cui la chemioterapia adiuvante sistemica e la radioterapia devono essere somministrate dopo citoriduzione e resezione di una neoplasia in stadio III. Il rischio relativo di recidiva locale o a distanza dovrebbe determinare l’ordine di somministrazione.

Non è ancora stata stabilita la sequenza ottimale secondo cui la chemioterapia adiuvante sistemica e la radioterapia devono essere somministrate dopo citoriduzione e resezione di una neoplasia in stadio III. Il rischio relativo di recidiva locale o a distanza dovrebbe determinare l’ordine di somministrazione.





Non resecabileRadioterapia

Non resecabile Resecabile

Ulteriore terapia sistemica



IV (ogni T, ogni N, M1)IV (ogni T, ogni N, M1)

RECETTORI ORMONALI POSITIVI RECETTORI ORMONALI

NEGATIVI

Premenopausa PostmenopausaChemioterapia

Ablazione ovarica Tamoxifene ± chemioterapia

Responsivo Non responsivo

Ripetere il trattamento ormonale

Chemioterapia Insuccesso terapeutico


IV (ogni T, ogni N, M)IV (ogni T, ogni N, M)

RECETTORI ORMONALI POSITIVI

Premenopausa Postmenopausa




Chemioterapia

L’ablazione ovarica o la soppressione mediante antagonisti dell’ormone rilasciante le gonadotropine è la terapia di prima scelta in questo gruppo di pazienti. l’associazione alla chemioterapia è riservata alle pazienti con malattia sistemica a rapida evoluzione.

L’ablazione ovarica o la soppressione mediante antagonisti dell’ormone rilasciante le gonadotropine è la terapia di prima scelta in questo gruppo di pazienti. l’associazione alla chemioterapia è riservata alle pazienti con malattia sistemica a rapida evoluzione.


IV (ogni T, ogni N, M)IV (ogni T, ogni N, M)

RECETTORI ORMONALI POSITIVI

Premenopausa Postmenopausa




Chemioterapia

In caso di malattia rapidamente progressiva, il tamoxifene è il farmaco di prima scelta in associazione alla chemioterapia

In caso di malattia rapidamente progressiva, il tamoxifene è il farmaco di prima scelta in associazione alla chemioterapia


Insuccesso terapeutico

Nessuna combinazione farmacologica

Trapianto autologo di midollo osseo

Trattamento delle metastasi

Versamento pleurico Dolore osseo refrattario







La chemioterapia ad alte dosi affiancata dal trapianto di midollo autologo potrebbe essere utile in casi altamente selezionati

La chemioterapia ad alte dosi affiancata dal trapianto di midollo autologo potrebbe essere utile in casi altamente selezionati







In particolari situazioni, le metastasi possono essere trattate con terapia locoregionale associata a terapia sistemica

In particolari situazioni, le metastasi possono essere trattate con terapia locoregionale associata a terapia sistemica







La terapia sistemica raramente impedisce la comparsa di un versamento pleurico; potrebbero essere richiesti il drenaggio toracico e l’uso di agenti sclerosanti. Il versamento recidivante può essere trattato mediante sclerosi ripetute, toracentesi, pleurotomia parietale o shunt pleuroperitoneale

La terapia sistemica raramente impedisce la comparsa di un versamento pleurico; potrebbero essere richiesti il drenaggio toracico e l’uso di agenti sclerosanti. Il versamento recidivante può essere trattato mediante sclerosi ripetute, toracentesi, pleurotomia parietale o shunt pleuroperitoneale







In associazione alla stabilizzazione delle fratture, può essere indicata la stabilizzazione profilattica di lesioni a rischio di strutture ossee portanti

In associazione alla stabilizzazione delle fratture, può essere indicata la stabilizzazione profilattica di lesioni a rischio di strutture ossee portanti

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