CARCINOMA DELLA MAMMELLA: PREVENZIONE E

TERAPIA

Dr.ssa Gabriella Cerone

Roma, 11 dicembre 2010

Nell’iter diagnostico senologico la Risonanza Magnetica si pone come indagine di II livello, per cui, come tale,

deve sempre essere preceduta da una valutazione clinica mammografica e/o ecografica.

Obiettivo dell’indagine: identificazione e caratterizzazione delle lesioni grazie ad una

valutazione insieme qualitativa e quantitativa (MDC!)

E’ proprio la valutazione della presenza, dell’entità e della cinetica della vascolarizzazione del nodulo che ci orienta verso la diagnosi di lesione benigna o maligna.

Vantaggi

• Alta risoluzione spaziale (<1,5 mm2)

• Eccellente risoluzione di contrasto

• Possibilità di ricostruzioni 3D (MIP, MPR)

• Indipendenza dal pattern di densità ghiandolare

• Valutazione insieme morfologica e funzionale

• Sensibilità ~100% per i carcinomi invasivi

• No radiazioni ionizzanti

Svantaggi

• Alto costo

• Ridotta disponibilità nel territorio

• Non applicabile indistintamente a tutti per controindicazioni e claustrofobia

Tecnica di esame• Magnete ad alto campo (1T)

• Bobina dedicata

• Spessore di strato sottile ( 3mm)

• Tempi di acquisizione ridotti- ridotti artefatti da movimento

- studio contrastografico dinamico (risoluzione temporale 120 sec)

Timing ottimale- 2a sett. del ciclo mestruale (tra 6-7a e 13-14a gg) anche in corso di contraccezione orale

- a distanza di almeno 4 sett. dalla sospensione di un’eventuale terapia ormonale sostitutiva e di almeno 6 mesi dopo radioterapia.

Apparecchiatura

- Localizzatore

- TSE T2 senza o meglio con soppressione del grasso (STIR)

- 3D fast-SPGR T1-w3D fast-SPGR T1-w sul piano coronale o assiale, meglio se con soppressione del grasso (spessore 1-2 mm, comunque 3 mm)

• 1 acquisizione basale

• 6-7 acquisizioni post-contrasto consecutive, a coprire un intervallo di tempo pari a circa 8 minuti

Esame RM contrastografico dinamico

SOTTRAZIONE DI IMMAGINI

POST-MDC PRE-MDC SOTTRAZIONE

Esame RM: Post-processing

Valutazione morfologica della lesione

• forma

• dimensioni

• margini

• intensità e omogeneità del segnale

• pattern di enhancement

Regolari/Irregolari

Ben definiti/Mal definiti

Centripeto

Centrifugo

Omogeneo

Valutazione quantitativa della cinetica contrastografica

• Selezione della ROI

• Valore % del picco di enhancement

• Tempo di raggiungimento del picco di enhancement

• Morfologia della curva

CURVA INTENSITÀ DI SEGNALE/TEMPO

- precoce (entro i primi 2 minuti)

- tardivo

MORFOLOGIA DELLA CURVA ENH/TEMPO

• Curva di tipo 1 (lineare o monofasica)

• Curva di tipo 2 (plateau)

• Curva di tipo 3 (wash-out precoce)

• Curva di tipo 1 (lineare o monofasica)• Curva di tipo 2 (plateau)• Curva di tipo 3 (wash-out precoce)

BI-RADS RM (Breast Imaging Reporting And Data System)

Alla classificazione BI-RADS si arriva dopo una valutazione integrata della morfologia e della cinetica contrastografica del

reperto patologico nonché dalla valutazione degli eventuali segni associati

BI-RADS 1: negativo

BI-RADS 2: benigno

BI-RADS 3: prob benigno

BI-RADS 4: prob maligno

BI-RADS-5: alta probabilità maligno

BI-RADS-6: maligno già noto

MORFOLOGIA: massa o non-massa

SIMMETRIA

ALTRI REPERTI ASSOCIATI: retrazione, edema, necrosi, pettorale

CURVA INTENSITA’-TEMPO E TIPO DI POTENZIAMENTO

Semeiotica RM (90%) Aspetto tipo “massa” con cinetica contrastografica tipo 2 o 3.

Semeiotica RM (90%)

Spesso enhancement disomogeneo, centripeto, ring periferico.

Margini irregolari, ma………..

Lesione rotondeggiante a margini regolari.

Curva di tipo 3: wash out precoce

CA MIDOLLARE

- enhancement tipo “non massa” (lineare, segmentale, regionale, dendritico)

- cinetica contrastografica di tipo 1, 1-2

- picco di enhancement più tardivo

- distribuzione discretamente omogenea del m.d.c.

N.B. ca lobulare invasivo e ca duttale “in situ” +++

Semeiotica RM (10%)

Aspetto non massa

PATOLOGIA TUMORALE MALIGNA

segmentale

regionale

duttale

lineare

dendritico

Carcinoma lobulare invasivo: diffuso

Enhancement zonale, non massa (30% dei casi)

Curva di tipo 1

Carcinoma duttale “in situ” (CDIS)

Enhancement tipo non massa nel 60-80% dei casi

Curva tipo 1

La RM ha un’alta sensibilità:

- per i tumori invasivi (>97-100%)

- per i tumori in situ (77-96%)

- la sensibilità della RM è sempre maggiore della mammografia (sensibilità mammografia variabile a seconda della densità ghiandolare, scarsa specificità FP)

- non dipende dalla densità della ghiandola mammaria, né dalla presenza di cicatrici, RT, protesi ecc.

PATOLOGIA TUMORALE MALIGNA

Kulh C. Radiology 2007;244(2):356-378 The current status of breast MR imaging

Principali Indicazioni

(EUSOMA working group: EJC 46 (2010) 1296-1316)

• Stadiazione locale pre-chirurgica(estensione,multifocalità,multicentricità,bilateralità)

• CUP syndrome (Carcinoma of Unknown Primary) o ca occulto con lnf +

• Monitoraggio chemioterapia neoadiuvante

• Donne a rischio genetico (protocolli di screening)

• Cicatrice chirurgica/seno operato

• Protesi mammarie (RM indagine elettiva!)

Stadiazione locale pre-chirurgicaLa RM è la metodica più sensibile nella definizione delle dimensioni del tumore e nella identificazione di eventuale multifocalità o multicentricità.

Notevoli risultati nella stadiazione del ca lobulare invasivo (sensibilità 93%) con alta correlazione RM/anatomia patologica: ulteriori lesioni sincrone nella mammella ipsilaterale (32%) e nella controlaterale (7%), visibili solo alla RM, con conseguente variazione del planning chirurgico nel 28% circa dei casi.

Nelle donne ad alto rischio incidenza di ca multifocali e multicentrici del 45-50%

Ritse M. Mann et al. Breast Cancer Res Treat (2008) 107:1-14

In generale la RM determina un corretto cambiamento del planning chirurgico in circa l’11,1% dei casi

CDIS:MAMMOGRAFIA

Drammatico incremento di diagnosi CDIS con screening.

Il CDIS ha una crescita discontinua, con diffusione spesso multifocale.

La mammografia sottostima la reale estensione del CDIS fino al 47% dei casi (fenomeno dell’iceberg) e la identificazione di lesioni multifocali e multicentriche

CDIS:RM

Sensibilità maggiore rispetto alla mammografia. Buon grado di correlazione tra dimensioni RM e dimensioni patologiche

(Santamaria, Breast 17(2):186-194,2008)

Migliore definizione della estensione locale dei CDIS e della componente intraduttale intorno ai tumori invasivi………riducendo il numero di re-escissioni per ottenere margini liberi

CDIS:RM

Falsi negativi per assenza di enhancement (circa 10%)

Attenzione……..Imaging integrato!!

Se microcalcificazioni sospette fare sempre biopsia anche se RM negativa; la negatività RM non ci consente di escludere con certezza la presenza di CDIS

Ogni enhancement lineare o segmentale, anche in assenza di segni mammografici, richiede approfondimento diagnostico mediante biopsia RM, second look ecografico o controllo RM a 3 mesi

CDIS comedonico

Donna di 75 anni. MRX: focus microcalcifico su area di tenue addensamento strutturale a morfologia lineare. RM: area di

accumulo del m.d.c. di morfologia lineare e cinetica di tipo 1.

Microcalcificazioni

Stadiazione pre-chirurgia

K multifocale (4 lesioni vs 1)

CCdx CCsin

Latdx Obldx Oblsin Latsin

Alcune calcificazioni displasiche ai quad int di sinistra.

A destra, in corrispondenza del qd infero-interno, si proiettano numerose microcalcificazioni

pulvurulente, in parte sparse, in parte riunite in clusters, meglio evidenziabili all’ingrandimento

diretto.

K multifocale bilaterale

Dx

Sin

Donna di 36 anni. Non sintomatologia locale. Menarca precoce, non

gravidanze. Primo esame mammografico: mammella densa, raggruppamento di

microcalcificazioni ad elevata densità al

prolungamento ascellare sin. L’ecografia dimostra un’area di ecostruttura disomogenea

(lacune ipoecogene) in corrispondenza delle microcalcificazioni

Sin

Dx

Sin

Dx

Dx

Carcinoma lobulare invasivo multifocale bilaterale

Pregressa QUART SE sin. Mastopatia fibroso-cistica. MRX: microcalcificazioni sparse a bassa densità

bilaterali. RM: + maligna QSE sin. Tentata biopsia: neg.

Stessa paziente 14 mesi dopo………

Mastectomia sinistra: Carcinoma duttale infiltrante + CDIS comedonico (25%).

Costituisce una indicazione relativa all’esame RM della mammella.

L’indagine RM va eseguita almeno dopo 6 mesi dall’intervento chirurgico e almeno 6 mesi dopo RT per

evitare risultati falsi positivi.

La cicatrice normale stabilizzata non mostra significativo enhancement dopo m.d.c.

Un’eventuale recidiva su cicatrice sarà quindi facilmente evidenziata.

SENO OPERATO

Cicatrice normale

Cicatrice

Cicatrice: chir 1,5 aa prima

Cicatrice esuberante: RM-per recidiva tumorale

CC

OBL LAT

Esiti di QUART II sin. A tale livello si rileva discreta disorganizzazione delle strutture ghiandolo-stromali residue ed ispessimento cutaneo, che meritano approfondimento con esame ecografico

In corrispondenza del quadrante ii sin, sede del

pregresso intervento chirurgico si evidenzia

immagine ipoanecogena, di 13x14x16mm a

contorni irregolari e limiti sfumati, che, in relazione al quesito

clinico-anamnestico di invio, necessita di

integrazione con RM

Pre MDC Post MDC Post-chirurgia

Recidiva su parete toracica (pregressa

mastectomia bilaterale)

Chi fa CT neoadiuvante?

Pz con ca inoperabile (invasione pettorale, cute, N2)

Pz candidate alla mastectomia + trattamento adiuvante

Scopo: migliorare l’efficacia della chirurgia, migliorare la sopravvivenza libera da malattia, ottenere informazioni in vivo sulla risposta alla CT

MONITORAGGIO CT NEOADIUVANTE

TIMING

1) RM Baseline: entro 2 sett dall’inizio della PCT e prima di biopsia per valutazione immunoistochimica; 2) RM Intermedia: a metà trattamento;3) RM prechirurgica: entro 2 sett dall’intervento

Definizione della risposta al termine del trattamento

MONITORAGGIO CT NEOADIUVANTE

- Identificazione enhancement residuo nella sede della neoplasia

- Analisi qualitativa dell’enhancement residuo

- Criteri funzionali (curve intensità di segnale/tempo)

- Estensione del residuo di malattia

N.B stesso protocollo di acquisizione, valutazione comparativa

Definizione della risposta al termine del trattamento

MONITORAGGIO CT NEOADIUVANTE

- Identificazione enhancement residuo nella sede della neoplasia

pre

post

Definizione della risposta al termine del trattamento

MONITORAGGIO CT NEOADIUVANTE

- Analisi qualitativa dell’enhancement residuo

pre

post

Definizione della risposta al termine del trattamento

MONITORAGGIO CT NEOADIUVANTE

- Criteri funzionali

Definizione della risposta al termine del trattamento

MONITORAGGIO CT NEOADIUVANTE

- Estensione residuo di malattia

Il 10-15% dei ca mammari hanno una base familiare (BRCA1, BRCA2, altri geni); l’85-90% sono sporadici.

Sono da considerare soggetti a rischio le donne che hanno un rischio del 20-25% di sviluppare un ca mammario o che hanno un’alta familiarità per ca mammella ed ovaio e donne sottoposte a RT a mantellina per linfoma di Hodgkin prima dei 30 anni.

DONNE A RISCHIO GENETICO

Inizio screening RM 25 anni

Tra i 25 e i 35 anni US + MR (rischio di radiation induced breast cancer)

Dai 36 anni in poi Mammografia + RM annuale (one time o intervallate a 6 mesi ?)

Ecografia per second look Sardanelli F, Podo F. New Engl J Med 2007

HIBCRIT Study (High Breast Cancer Risk Italian Trial)

2000-2008

502 donne arruolate in 19 centri

38% di lesioni evidenziate con la sola RM!!!

DONNE A RISCHIO GENETICO

Sardanelli F. et al. Radiology 2007;242:698-715

ConclusioniConclusioni

La mammo-RM deve essere ormai considerata parte dell’iter diagnostico del cancro della mammella

(sensibilità e specificità maggiori rispetto alle altre metodiche).

L’esecuzione della mammo-RM deve sottostare ad indicazioni ben precise, nel rispetto del rapporto costo-beneficio e sempre nel contesto di un imaging integrato: evitare di effettuarla quando non è necessaria, ma MAI dispensarsi dall’eseguirla nei casi in cui è dimostrata la sua efficacia sia in termini di diagnosi precoce che di

migliore gestione delle pazienti.