“La RM della mammella

tecnica di studio e procedure” U.O.C. di Radiologia

Direttore : Prof. O. Tamburrini

Dott. TSRM Gennaro Miranti

RM della mammella

Esame radiologico

complementare e

NON sostitutivo

dell’ imaging

convenzionale

per l’alto costo e la

limitata disponibilità

di apparecchiature

sul territorio.

RM della mammella

L’esame richiede, nella maggior parte

dei casi, la somministrazione di mezzo

di contrasto paramagnetico (chelati del

Gadolinio) che evidenzia e studia la

neoangiogenesi della struttura

tumorale.

NEOANGIOGENESI: è la nascita di una

rete vascolare che nutra e supporti la

rapida proliferazione delle cellule

tumorali.

Nei tumori benigni i vasi si sviluppano

con un certo ordine, mentre nei tumori

maligni la proliferazione vascolare si

presenta fitta e disordinata, con vasi

grossi e contorti, con aree di necrosi al

suo interno.

Questa sarà evidenziata da un

accumulo di mdc (enanchement) che

risulterà come un segnale iperintenso.

Mutazione

somatica

Piccolo

tumore

avascolare

Secrezione di fattori

angiogenetici

Rapida crescita tumorale e

metastatizzazione

enanchement

NEOANGIOGENESI

MRM: a chi si fa?

• Donne giovani ad elevato

rischio genetico-familiare con

mammelle

mammograficamente dense;

• Valutazione della multifocalità

E/O multicentricità del k

mammario;

• In presenza di metastasi di

origine mammaria nel

tentativo di trovare la lesione

primitiva (cup sindrome);

• Donne sottoposte a terapia radiante a livello

mediastinico prima del 30° anno di età;

• Per valutare la risposta alla terapia

neoadiuvante;

• Nei casi in cui esistono difficoltà nel differenziare

i fenomeni cicatriziali dalla recidiva;

• In presenza di discrepanza tra le altre metodiche

diagnostiche.

• Nelle pazienti portatrici di protesi

MRM: a chi si fa?

Timing di

esecuzione • Nella donna in età fertile tra il 7° e il

14° giorno del ciclo mestruale.

• Nelle donne in età fertile che

assumono contraccettivi orali è

raccomandabile eseguire l’esame

dal 7° al 14° giorno del ciclo di

somministrazione.

• Nelle donne in menopausa che

assumono terapia ormonale

sostitutiva è preferibile la

sospensione della terapia il mese

prima dell’esecuzione dell’esame.

• Nelle donne operate l’intervallo

ottimale tra intervento ed RM deve

essere uguale o superiore a 6 mesi.

• Nelle donne sottoposte a RT

l’intervallo ottimale tra trattamento

radiante ed RM deve essere uguale

o superiore a 12 mesi.

Caratteristiche del sistema

I componenti principali in un sistema di

risonanza magnetica sono:

► Magnete

► Bobine

► Sequenze

► Iniettore automatico

devono avere determinate caratteristiche

per l’indagine di RM della mammella

Magneti superconduttivi

con un B medio elevato

(superiore a 1 tesla) per

avere una minima

disomogeneità di

campo nella regione di

acquisizione

Gradienti intensi e

rapidi

Caratteristiche dei magneti

Bobine

Le bobine utilizzate nello

studio della mammella

sono:

bobine bilaterali

multicanale (minimo

bicanale) volumetriche

capaci di garantire

acquisizioni 3D in tutti e

tre i piani con sezioni di

spessore sottile

Sequenze

Sequenze veloci sensibili al mdc in grado di

acquisire immagini 3D con spessore di strato

sottile (max 3 mm) e gap tra strati minimo

Fov di piccole dimensioni

Matrice di acquisizione e ricostruzione elevata

Tutto ciò per garantire un tempo di acquisizione

molto veloce

L’ iniettore

automatico

L’iniettore

automatico viene

preparato all’uso

riempiendo le

apposite siringhe

con fisiologica

(20 cc) e mdc

paramagnrtico(ga

dolinio-0.2 cc x

kg di peso

corporeo)

Posizionamento della paziente

Metodica d’ Esame

Studio ghiandolare dinamico

Studio per valutazione protesi

STUDIO DINAMICO

POST-PROCESSING

Tempo medio 20’

Studio ghiandolare dinamico protocollo di studio

STUDIO MORFOLOGICO

Studio ghiandolare dinamico Survey

Sequenza T1 pesata che permette di

stabilire il corretto posizionamento, la

valutazione della regione mammaria, i

limiti di scansione e l’opportuno

posizionamento del campo di vista

(FOV) nei tre piani visualizzati.

Studio ghiandolare dinamico “STUDIO MORFOLOGICO”

NB → nel localizzare le sequenze assiali è utile contenere nel FOV entrambi i cavi ascellari, in modo da individuare eventuali linfoadenomegalie patologiche

Localizzazione protocollo

PHILIPS ACHIEVA 1,5 T

ESAME: MAMMO-RM – PROTOCOLLO STANDARD

STUDIO MORFOLOGICO

SEQUENZA PIANO TE

[ms] TR

[ms] FOV MATRICE

SP. STRATO

RESP.

T1w TSE ASSIALE 5.0 472 360x80 256x400 3 mm LIBERO

STIR ASSIALE 60 6738

TI 160 360x80 272x400 3 mm LIBERO

DWIBS ASSIALE 70 6559

TI 180 360x80 128x256 3 mm LIBERO

Studio ghiandolare dinamico “STUDIO MORFOLOGICO”

STIR T1wTSE

DWIBS

Studio ghiandolare dinamico “STUDIO MORFOLOGICO”

La sequenza dinamica 3D T1 pesata è

fondamentale per lo studio del parenchima

ghiandolare. Consiste in 6 fasi:

la prima pre-contrastrografica

le altre cinque consecutive dopo

l’infusione di mdc.

La sequenza di acquisizione dura circa 6-7

minuti.

Studio ghiandolare dinamico

Immagini RM di un singolo strato della mammella acquisito in assiale

POST- PROCESSING

• Sottrazione dell’immagine

• MIP: maximun intensity projection

• MPR: multiplanar reconstruction

• ROI e curve intensità/tempo

RM MAMMELLE

Sottrazione dell’immagine

Algoritmo che permette di enfatizzare

l’elevazione del segnale determinato dal

mdc, sia nel parenchima ghiandolare in

particolari condizioni, sia nelle lesioni

mammarie.

Post-infusione di MDC Basale

Immagini sottratte

ROI e curve intensità/tempo

Nel caso di aree di enhancement identificate alla

sottrazione, queste vengono analizzate mediante la

definizione di una regione d’interesse ROI che

consiste nella misurazione numerica dell’intensità

del segnale nel tempo.

ROI

ROI e curve intensità/tempo

Intensità

di segnale

Tempo/numero

delle sequenze

CURVA INTENSITA’- TEMPO

TIPO I: curva caratterizzata da una

impregnazione progressiva. E’

tipica delle lesioni benigne.

TIPO II: curva a plateau in cui

l’intensità del segnale raggiunge il

picco massimo entro 2-3 min e

rimane a lungo questo livello. Può

essere osservata sia nelle lesioni

benigne che maligne.

TIPO III: è una curva di enhancement

precoce con picco raggiunto in due

tre minuti e seguito da wash out. E’

altamente sospetta per lesione

maligna.

MIP:maximum intensity projection

È la somma di tutte

le immagini

sottratte in

un’unica immagine

volumetrica con

possibilità di

rotazione graduale

dell’immagine su di

un asse prescelto.

MIP in rotazione sull’asse sagittale in 4 immagini su 360°

MIP:maximum intensity projection

Può essere di ausilio

nella distinzione delle

strutture vascolari

dalle lesioni nodulari e

consente una migliore

analisi della

morfologia della

lesione, della sua

estensione e dei

rapporti con i tessuti

circostanti

MPR: MULTIPLANAR RECONSTRUCTION Consente la ricostruzione, nei vari piani dello spazio, di singoli volumi

di mammella con spessore variabile, partendo dalle immagini sottratte,

senza perdita del segnale delle strutture a basso contrasto.

Studio per valutazione protesi Non è necessario l’uso del m.d.c.

Impostando differenti valori di

T1 e di T2 ed utilizzando

opportune sequenze,

è possibile esaltare il segnale

del silicone rispetto al segnale

del grasso.

Per differenziare il silicone

dall’acqua si utilizza la

saturazione chimica per

eliminare il segnale di

quest’ultima, dato che hanno

differenti frequenze di

precessione

Il silicone ha una frequenza di risonanza 100 Hz più bassa di quella

del grasso e 320 Hz più bassa di quella dell’acqua.

Le sequenze più utili per differenziare le diverse componenti fluide

della protesi sono le sequenze STIR, che sopprimono il segnale del

tessuto adiposo.

Usando le sequenze STIR con una soppressione addizionale del

segnale dell’acqua (water soppression) è possibile ottenere immagini

nelle quali il silicone appare marcatamente iper-intenso mentre il

segnale del grasso e della componente salina risulta abbattuta

(sequenze SILICON ONLY).

Al contrario, le sequenze STIR con una soppressione addizionale del

segnale del silicone consentono la visualizzazione selettiva della

componente salina (sequenze SILICON SUPPRESSION).

Studio per valutazione protesi

Frequenza di precessione di acqua grasso e silicone

Studio per valutazione protesi protocollo di studio

Sequenza silicon-only

La sequenza silicon-only è la combinazione di una STIR per

annullare il segnale del grasso e una SPAIR per la soppressione

dell’acqua, facendo risaltare il silicone rispetto ai tessuti circostanti.

Rottura intracapsulare di protesi monocamera di silicone.

La freccia indica il “segno delle linguine” ossia l’aspetto

collassato dell’involucro protesico con fuoriuscita di silicone

STUDIO VALUTAZIONE PROTESI

SIL. SUPPRESSION SIL. ONLY

STUDIO VALUTAZIONE PROTESI

MIP SILICON ONLY

SAG COR TRA

RM Mammelle: perchè

Vantaggi:

- Elevata sensibiltà;

- Maggior campo di vista;

- Immagini multiplanari;

- Permette di studiare

mammelle molto dense;

- Non utilizza radiazioni

ionizzanti.

Limiti:

- Cattiva specificità;

- Difficoltà di reperaggio;

- Disponibilità di

apparecchiature;

- Elevato costo delle

stesse apparecchiature;

- Elevato costo

complessivo dell’indagine.

L’esame RM della mammella

deve essere eseguito a

conclusione dell’iter diagnostico

tradizionale.

Ma rappresenta comunque un

esame ormai consolidato e

affidabile nell’iter diagnostico

del tumore della mammella.

È per questo consigliabile

anche alla luce nella nascita

Concludendo …

imminente delle Breast Unit (2016) che la paziente abbia

sempre come punto di riferimento la stessa equipe medica

che la segue in tutto il suo iter diagnostico dalla

mammografia di screening, alla biopsia, alla localizzazione

pre-operatoria.

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FINE

Grazie per l’attenzione