La valutazione RMN della fascia mesorettale e suo

significato nel programma terapeutico

G Vaccari, L Molani, M Perani

Il trattamento chirurgico tradizionale prevedeva l’asportazione della lesione e di parte del tessuto adiposo circostante (con recidive intorno al 40%).

Nel 1982 fu introdotta (R. J. Heald) l’escissione mesorettale totale (TME) con con un tasso di recidiva non superiore al 10%.

Uno studio MRI è attualmente indispensabile per ottenere un’accurata stadiazione locale e stabilire l’opportunità di una chemi-radio-terapia precedente (neoadiuvante) alla chirurgia TME.

Il grasso mesorettale appare come tessuto ad alta intensità di segnale delimitato circumferenzialmente da una struttura a bassa intensità di segnale (la fascia mesorettale).

Nella TME la fascia mesorettale costituisce il piano di resezione.

La distanza minima tra fascia e neoplasia (o adenopatia) definisce il margine di resezione circumferenziale (CRM).

La valutazione del margine di resezione circumferenziale (CRM) è il predittore di recidiva più accurato:

CRM+ qualora all’imaging si reperti patologia a meno di un mm dalla fascia mesorettale (Harmeet Kraur et al.; Radiographics 2012; 32:389-409).

Ruolo dell’imaging con RM:• localizzazione del tumore• stadio T• CRM+?• stadio N

Localizzazione:

tumore rettale basso a meno di 5 cm dalla rima anale,

nel retto medio, tra 5 e 10 cm,

nel retto alto, oltre 10 cm o al di sopra della riflessione peritoneale.

T1 e T2: neoplasie limitate alla parete viscerale con limitante della muscolaris externa intatta.

T3 CRM negativo: la neoplasia infiltra il grasso mesorettale senza tessuto patologico a meno di un mm dalla fascia mesorettale.

T3 CRM positivo: la neoplasia infiltra il margine di resezione anteriore. Il trattamento radio-chemioterapico precede la TME (Kapiteijn E. et al.; N Engl J Med 2001; 345:638-646)

A: neoplasia T3 CRM-B: neoplasia T2 con ‘fat stranding’ da reazione desmoplastica

Stadio N: N1 (1-3) N2 (più di 4) N3 (adenopatia extra-mesorettale).

Nel cancro del retto il criterio dimensionale ha bassissima sensibilità:alla verifica anatomo-patologica la maggior parte dei linfonodi patologici ha dimensioni comprese tra 1 e 5 mm (Kim J. et al; EUR Rad 2004; 52:78-83)

Solo sequenze spin-echo T2 !(Brown G et al.; Br J Radiol 2005;78:245-251)

Accuratezza (per il retto NON radio-chemiotrattato):• 85 % per T• 92-95 % per CRM• 43-85% per N(Dae JK et al.; Radiographics 2010;30-503-516)

sagittale assiale

- Neoplasia a 5 cm dalla giunzione anorettale estesa per circa 3 cm.- T3 / N0 / CRM+

coronalesagittale

- Neoplasia a 10 cm dalla giunzione anorettale estesa per circa 7 cm con infiltrazione del grasso perirettale e molto vicina alla riflessione peritoneale dello scavo rettovescicale.- Almeno 4 elementi linfonodali > 5 mm.- T3 / N2 / CRM+