CERVICOBRACHIALGIA -...

Dott.G.Colli

Neuroriabilitazione

Ospedale di Correggio

CERVICOBRACHIALGIA

Rocca Saporiti 27/11/2013

Signora lei ha una tendinite del sovraspinoso

Ma se il suo collega mi ha detto che ho una cervicobrachialgia!

Almeno il 10% degli adulti almeno 1 volta lamenta dolori e problematiche al collo.

Solo l’1% di questi sviluppa deficit neurologici

DEFINIZIONE

Osteofiti nelle articolazioni zigoapofisarie creano

riduzione degli spazi foraminali con compressione

delle radici nervose

La combinazione tra degenerazione dell’anulus fibroso e la

pressione intervertebrale porta a prolasso del nucleo

polposo attraverso l’anulus

PROTUSIONE: dislocazione discale con base ampia, fino al 50% della circonferenza discale.

BULGING: espansione generalizzata del disco, con base >50% della circonferenza discale.

ERNIA DISCALE: dislocazione focale e localizzata del nucleo pulposo e di altro materiale discale

Legamento longitudinale posteriore

TOPOGRAFIA DELL’ERNIA

• ERNIA MEDIANA

• ERNIA PARAMEDIANA

• ERNIA POSTEROLATERALE

• ERNIA INTRAFORAMINALE (che occupa il forame intervertebrale)

• ERNIA EXTRAFORAMINALE

• ERNIA BILATERALE

• ERNIA ANTERIORE

• ERNIA INTRASPONGIOSA DI SCHMORL consiste in una erniazione del nucleo pulposo nel corpo vertebrale attraverso una soluzione di continuo del piatto vertebrale.

EPIDEMIOLOGIA

• In uno studio retrospettivo di 561 pz si è visto che l’età media di insorgenza è 47 anni,

incidenza di 1/1000 maschi e 0,6 per le donne. C7 è la più interessata (70%) poi C6

(20%) C5, 8 e T1 l’altro 10%

ANAMNESI

• Dolore e parestesie con distribuzione precisa e stabili nel tempo

• Nella spondilosi l’insorgenza è subdola

• Nell’ernia è subacuta

• Fumo, lavori usuranti, pregresse radicolopatie lombari correlanocon cervicobrachialgia soprattutto da spondilosi

• Farmaci assunti

• Attenzione a come viene riferito il dolore!!

PERCHE’ L’ERNIA FA MALE?

La sintomatologia dolorosa in caso di ernie deriva sia dall’effetto meccanico di compressione del nucleo polposo sulle strutture adiacenti, compresa la radice nervosa che emerge in tale sede, sia per l’azione infiammatoria creata

dalle sostanze irritanti rilasciate dall’erniazione

OBIETTIVITÀ

• Osservazione della postura del paziente, di come si sveste ecc

• Valutare presenza di scoliosi, cifosi, perdita della lordosi cervicale

• Valutazione ROM

• Valutare forza, ROT e sensibilità nei diversi dermatomeri

• Valutare anche possibili diagnosi differenziali

Spurling test

Molto specifico ma poco sensibile. No se instabilità, AR, rischio di metastasi

UPPER LIMB TENSION TEST

Molto sensibile

TEST DI ABDUZIONE (SHOULDER ABDUCTION RELIEF TEST)

• Specifico se il dolore si riduce o scompare

SEMAFORI ROSSI

• FEBBRE senza cause apparenti, CALO DI PESO

• STORIA ONCOLOGICA

• SEGNI O SINTOMI DI INTERESSAMENTO MIDOLLARE

SINTOMI DI MIELOPATIA

• CLAUDICATIO

• PERDITA DI COORDINAZIONE

• FREQUENTI CADUTE

• RIGIDITA’ AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI

• DISTURBI DI SENSIBILITA’ A DIVERSI LIVELLI

• ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE

• SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIIORE

Azione inibitoria

Coordina il sistema

sfintere detrusore

Rilascia sfintere

interno attiva il detrusore

VESCICA NEUROLOGICA

DISSINERGIA DETRUSORE –SFINTERIALE

mancato o solo parziale rilassamento dello sfintere uretrale durante la fase di contrazione detrusoriale e di svuotamento dato dalla mancanza dell’attività di coordinazione

eseguita dal centro pontino.

SINTOMI DI MIELOPATIA

• CLAUDICATIO

• PERDITA DI COORDINAZIONE

• FREQUENTI CADUTE

• RIGIDITA’ AGLI ARTI SUPERIORI E/O INFERIORI

• DISTURBI DI SENSIBILITA’ A DIVERSI LIVELLI

• ALTERAZIONI SUBACUTE A LIVELLO VESCICALE O INTESTINALE

• SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIORE

SINDROME MOTONEURONE SUPERIORE

Spasticità Reazioni associate

↑↑↑↑ tono muscolare ↑↑↑↑ R.O.T. cloni, cocontrazione

Sintomi positivi

SP

AS

TIC

ITA

’

Rilascio riflessi flessori

Babinski, Spasmi Pattern motori di massa

Perdita di destrezza distale

Debolezza Lentezza di movimento Generazione forza inadeguata

Sintomi negativi

Perdita di selettività del controllo motorio

Movimenti globali in sinergia

Corteo di sintomi/segni che caratterizzano il comportamento motorio di un pz che ha subito una lesione del sistema cortico-

spinale (Meyer,Esquenazi 2003).

IMAGING DEL SOSPETTO DI RADICOLOPATIA

RX

• Se si sospettano fratture

• Se si vuole valutare la stabilità con le proiezioni oblique

• Se si vuole vedere lo spazio interfaccettale

• Uno studio di radiografie in asintomatici tra 50-65 anni ha mostrato nel 79% discopatie, sclerosi delle limitanti e eosteofiti

• Nel 100% di maschi oltre i 70 anni e nel 96% di donne l’rx evidenzia spondilosi cervicale

POCO INFORMATIVA !!

Per valutare fratture, stenosi del canale, stenosi foraminali, sindromi delle faccette,

tumori, infezioni dell’osso

TAC

Ernie del disco, stenosi foraminali, lesioni del parenchima midollare da stenosi, tumore, infezione

Con il gadolinio si può evidenziare fibrosi epidurali dopo chirurgia del rachide

RMN

Indicato se si sospetta un’interessamento midollare o se vi sono segni di radicolopatia

persistenti.

RMN

Ernie discali si trovano nel 14% di asintomatici sotto i 40 anni e

nel 28% sopra i 40 anni

RMN

Falsi positivi?

Falsi negativi?

EMG/ENG

• Non ci sono evidenze a favore o contro l’indicazione a prescrivere un EMG in pazienti con segni di radicolopatia cervicale dubbia anche dopo RMN.

VANTAGGI:• E’ l’unica tecnica in grado di valutare l’integrità funzionale della radice

• Riesce ad evidenziare segni di sofferenza radicolare anche quando è difficile la visita clinica (scarsa compliance, dolore, finzione)

• Raramente falsi positivi

• Può aiutare ad identificare la radice più sofferente in un quadro RMN di pluricompressione

SVANTAGGI

• E’ informativa se ci sono chiari e costanti segni di radicolopatia, mentre spesso fornisce risposte aspecifiche che non modificano l’iter diagnostico terapeutico

• Se negativa non esclude una radicolopatia

• Non fornisce l’eziologia

Accidenti, Che stupida avevo l’ernia al disco ma l’ho lasciata a casa!!

…e la lastra non me la guarda?

LA RMN NON FA DIAGNOSI

CORRELAZIONE TRA SINTOMATOLOGIA E IMMAGINI !!

BLOCCO EPIDURALE CON ANESTETICO PER CONFERMARE

DIAGNOSI DUBBIE

TERAPIA

LA PROGNOSI E’ MOLTO SPESSO BUONA (90%

IN MEDIA NEI VARI STUDI) QUINDI IL GOLD

STANDARD E’ LA TERAPIA CONSERVATIVA

La prima cosa da escludere è che non vi siano deficit neurologici di forza che peggiorano e

che non via siano segni di sofferenza midollare data da conpressione midollare. Se si escludono queste ipotesi si può tranquillamente indirizzare

il pz a valutazione fisiatrica senza effettuare ulteriori indagini.

TERAPIA

TERAPIA CONSERVATIVA

• Riposo da attività che scatenano il dolore

• Terapia fisica con stretching, pompage, trazioni, massaggio decontratturante, posture

• Breve ciclo di steroide per os

• Farmaci per il dolore neuropatico per os o topici

• Miorilassanti come il flexiban partendo con 5 mg alla sera poi 5 X 3 fino a 10 X 3

STEROIDE PER OS

• Il razionale terapeutico è la presenza di mediatori infiammatori a livello del disco erniato che possono essere alla base del dolore radicolare

• Può servire anche come conferma diagnostica

• In una recente meta-analisi lo steroide dato per una sciatalgia non si è dimostrato più efficace del placebo (Roncoroni 2011)

• Non ci sono studi di qualità sulla cervicobrachialgia

TERAPIA CONSERVATIVA

• Riposo da attività che scatenano il dolore

• Terapia fisica con stretching, pompage, trazioni, massaggio decontratturante, posture

• Breve ciclo di steroide per os

• Farmaci per il dolore neuropatico per os o topici

• Miorilassanti come il flexiban partendo con 5 mg alla sera poi 5 X 3 fino a 10 X 3

FARMACI PER IL DOLORE NEUROPATICO

• Gabapentin e Pregabalin si sono dimostrati efficaci (Saldana 2010)

• I farmaci di prima scelta sono anche:

• SNRI (duloxetina e venlafaxina)

• antidepressivi triciclici (amitriptilina)

• Recente introduzione in Italia di cerotto alla lidocaina

• Tramadolo e oppiacei sono di seconda linea

TERAPIA INFILTRATIVA

• Spesso efficace sul dolore

• Da anestesisti esperti

• Solo se vi è correlazione tra sintomi e immagini

• Previo controllo INR

• Da 1 a 3 infiltrazioni in base alla risposta

TERAPIA INFILTRATIVA: COMPLICANZE

• Dolore sul punto della puntura, mal di testa che cambia con la posizione (1%), nausea, vomito, sensazione di svenimento

• Sanguinamento che può essere superficiale o profondo: l’ematoma epidurale èraro (1 ogni 10000 infiltrazioni circa) ma può avere serie conseguenze

• Le infezioni sono più frequenti nei pazienti immunocompromessi e possono evolvere in meningiti o ascessi epidurali

• Rarissimi sono i danni dei nervi

CHIRURGIA

ACDF anterior cervical discectomy and fusion

• Rimuove sia i dischi che osteofiti

• E’ poco invasivo per midollo e radici.

• Può avere il rischio anche se basso di danneggiare esofago, trachea, arteria carotide o nervo laringeo ricorrente

LAMINOFORAMINOTOMIA

POSTERIORE

•Si usa se vi è un singolo disco erniato lateralmente.

•E’ conservativo su rachide e strutture

anteriori

•Può dare più dolore al collo nel post

operatorio

Protesi del disco

COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA

• Lesioni midollari (<1%),

• Lesioni radicolari (2-3%),

• Disfagia temporanea (10% con il ACDF),

STENOSI DEL CANALE MIDOLLARE

• E’ la più comune causa di mielolesione sopra i 55 anni !!

• Sottostimata e sottodiasgnosticata

FISIOPATOLOGIA

• Degenerazioni dei dischi, osteofiti delle faccette, dei corpi intervertebrali, ipertrofia o ossificazione dei legamenti

• Il danno è sia da compressione diretta delle strutture nervose sia per ischemia midollare da compressione delle arterie che irrorano il midollo

• Il diametro del canale si riduce in flessione mentre in estensione si può avere cedimento verso l’interno del legamento giallo

CLINICA

• Claudicatio neurogena

• Ipostenia AASS e AAII

• Riduzione sensibilità con un livello toracico alto o cervicale

• Sintomi urinari

• Dolore cervicale non sempre presente

• Possibili sintomi e segni di tipo radicolare

• Spesso la clinica è subdola e la diagnosi è tardiva e avviene dopo esclusione di altre cause anche molto più rare.

DIAGNOSI DI MIELOPATIA DA SPONDILOSI

• Occorre correzione tra storia anamnestica (es diturbi

vescicali e claudicatio), esame obiettivo e immagni

• La RMN da meglio informazioni sul parenchima midollare individuando altre cause possibili di mielopatia

• La tac vede meglio le alterazioni ossee.

• Si può calcolare il diametro anteroposteriore del canale

midollare a livello cervicale. Se sopra i 16 mm è difficile che il

midollo soffra, se è sotto i 10 è probabile.

• Decorso: rapido peggioramento o fasi anche lunghe di stabilità

• Terapia

• Non ci sono esercizi specifici (la situazione peggiora sia in flessione che in estensione)

• Terapia chirurgica:

• Decompressione anteriore con discectomia e parziale asportazione del corpo vertebrale spesso in combinazione con una ricostruzione con osso autologo o materiale sintetico

• Decompressione posteriore con laminectomia

COMPLICANZE CHIRURGICHE (16%)

• Sofferenze radicolari

• Ematoma epidurale• Infezione della ferita

• Instabilità del rachide

Fattori prognostici negativi

DIM: DISTURBO INTERVERTEBRALE MINORE

• E’ molto più frequente delle radicolopatie

• È una irregolarità funzionale del segmento vertebrale di natura meccanica e riflessa che lo rende doloroso quando è sottoposto a pressioni specifiche. Interessa l’articolazione zigoapofisaria (faccette)

• E’ la conseguenza di sforzi, posture falsi movimenti ecc

• Non si vede nulla all’imaging

• Causa segni e sintomi irradiati diversi dalla tipica radicolopatia

D.I.M.

Determina delle perturbazioni nei tessuti del metamero corrispondente che sono fonti di dolori loco regionali o a distanza e in particolare interessano:

• Zone dolorose a livello cutaneo (cellulalgia)

• Cordoni mialgici (mialgia)

• Ipersensibilità delle inserzioni tenoperiostee (tenalgia)

C 2

• Cellulalgia

• Angolo mascellare

• Tempia

• Cordoni muscolari

• Temporale

• scaleni

• Periostalgia:

• Bordo della mascella

C3

• Cellulagia:

• Regione masseterica

• sopracciglio


• Muscoli masseterici

• Periostalgia:

• mascella

C4

• Cellulagia:

• Fossa sovraspinosa

• Regione sotto e sovratentoriale


• Muscolo elevatore della scapola

C5• Cellulagia:

• Fossa sovraspinosa

• Faccia anterolaterale del braccio

• Faccia antero esterna dell’avambraccio

• Cordoni muscolar i

• Deltoide

• Piccolo rotondo

• Gran dentato

• Romboide

• Eminenza tenar

• Periostalgia:

• Articolaz ione acromion c laveare

• Apofsi coracoide

• Faccia anter iore dello scafoide

C6

• Cellulagia:

• Faccia laterale del braccio

• Faccia antero esterna dell’avambraccio


• Sottospinoso

• Secondo interosseo dorsale

• Periostalgia:

• Capo lungo bicipite

• Epicondilo

• Artt. Trapezio-metacarpale

C8

• Cellulagia:

• Faccia postero esterna della spalla, braccio e avambraccio


• Deltoide posteriore

• tricipite

• Periostalgia:

• Epicondilo

• Zona posteriore della testa del radio

SINDROMI A PARTENZA SPINALE CHE CAUSANO DOLORE AL COLLO SENZA IRRADIAZIONE

• E’ una diagnosi non specifica legata a contratture muscolari, legate e meno a DIM

• Spesso è legata allo stress, a posture (al lavoro, nel sonno) a aspetti emotivi

• Si può fare diagnosi quando il dolore è al collo (più o meo irradiato all’AS) ma senza deficit di forza o di ROT (i pz possono riferire anche formicolii ma aspecifici).

• Possono esserci dei tender point espressione di sofferenza di dischi, faccette, dolore neuropatico o mio fasciale.

• E’ dovuto a alterazione dell’architettura del disco.

• I nocicettori a livello del disco possono sostenere un dolore cronico al collo

• Segni di discopatia all’rx sono assolutamente aspecifici.

• Si ritrovano alla RMN nell’80 % di pz asintomatici con in media 39 anni. Quindi il termine discopatia si dovrebbe tenere per i pz che hanno questi segni in presenza di dolore assiale..

SONO TUTTE SOMATIZZAZIONI O SINDROMI DA INDENNIZZO?

COLPO DI FRUSTA

Studi legati ai crash test hanno dimostrato che a seguito dei movimenti di accelerazione e decelerazione conseguenti ad un tamponamento la porzione superiore del rachide cervicale viene iperflessa, mentre la porzione più inferiore viene iperestesa.

Questa condizione ad S porta a stress dei legamenti, muscoli e capsule della articolazioni zigoapofisarie

SINTOMI

• Rigidità e dolore al collo

• Cefalea

• Rigidità e dolore alla spalla

• Dolore, ipostenia e parestesie all’arto superiore

• Capogiri

• Sintomi vegetativi come nausea e vomito

• Possibile cronicizzazione della sintomatologia

TRATTAMENTO

Esercizi di automobilizzazione cauta ma precoce e frequente (più ripetizioni all’ora) si sono dimostrate più efficaci che il collare che invece provoca:

•Ipostenia dei muscoli del rachide cervicale con peggioramento delle contrattura, rigidità e del dolore e ritardo nella guarigione delle lesioni muscolari

•Ridotto ROM con rigidità e dolore

Calore e massaggio decontratturante

Analgesici

SINDROME DELLE FACCETTE


•Consiste nella degenerazione dell’articolazione zigoapofisaria (faccettale) che ha il compito di stabilizzare la colonna vertebrale e limitare i movimenti eccessivi•La “sindrome faccettaria” occorre quando le articolazioni vengono sforzate e danneggiate. Il danno può essere dovuto al graduale e quotidiano logoramento ma anche a traumatismi della schiena e del collo, e avviene dopo la degenerazione di un disco intervertebrale.

•La cartilagine che tappezza le faccette articolari viene progressivamente distrutta. Le articolazioni diventano dolenti e rigide. Le ossa delle due vertebre si sfregano senza la scivolosa cartilagine in mezzo e questo può portare alla formazione di escrescenze ossee (osteofiti).


•Può causare dolore assiale sulle spinose o appena lateralmente. Il dolore si può irradiare a livello della spalla, scapola, occipite, parte prossimale dell’AS

•Il dolore da sindrome faccettaria ha diverse caratteristiche a seconda della regione della colonna vertebrale danneggiata. Quando è affetta la parte più alta (cervicale) della colonna, il dolore si sente nella nuca ma può interessare anche le spalle e scendere lungo la schiena. Spesso è accompagnato da cefalee (mal di testa).

BLOCCO DELLE FACCETTE ARTICOLARI

•Si fa con l’aiuto della fluoroscopia

•Può essere sia diagnostico che terapeutico per il dolore

•Per confermare la corretta posizione si inietta una piccola quantità di mezzo di contrasto nell’articolazione.

TRATTAMENTO DEL DOLORE AL COLLO

•Modifica posture•Esercizi di auto mobilizzazione•Terapia antidolorifica (tramadolo) o miorilassante (ciclobenzaprima 10-30 mg/die)•Manipolazioni•Massaggi decontratturanti e pompage•TENS•Iniezione su trigger point dei muscoli del collo co n lido o con lido + fans + miorilassante•ozonoterapia

PATOLOGIE DEL PLESSO BRACHIALE

• Traumatiche• Non traumatiche

PLESSOPATIE NON TRAUMATICHE

S. PARSONAGE TURNER

• E’ una plessopatia idiopatica di tipo infiammatorio

• Dolore intenso che necessita spesso di oppiacei

• ipostenia

• Parestesie e ipostesie

• Comparsa in pochi giorni di ipotrofia dei muscoli innervati dal tronco interessato (più spesso il superiore e medio)

• Spesso scapola alata

RUOLO DELL’EMG/ENG

• È in grado di dare informazioni diagnostiche e prognostiche (plessopatie)

• E’ in grado di identificare una sofferenza del plesso anche quando le immagini e la clinica sono poco informative

TERAPIA

• Escludere altre cause di plessopatia

• Terapia antidolorifica aggressiva e precoce

• Esercizi di automobilizzazione

• Trattamento fisico e/o manuale delle componenti contratturali

• Fisioterapia volta al recupero del trofismo e forza muscolare

• Ripresa delle attività normali appena possibile

• Pazienza

SINDROME DI HORNER

• Causata da tumore polmonare o mammario per coinvolgimento diretto di:

• Tronco del simpatico e ganglio stellato

• Miosi

• Ptosi

• Enoftalmo (spesso assente)

• Anidrosi dell’emivolto

• Parte inferiore del plesso brachiale

• Dolore pseudoradicolare

• Ipostenia e ipotrofia degli interossei

SINDROME DELLO STRETTO TORACICO

• Spesso misconosciuta

• Difficile da diagnosticare

• Cause:

• Costa sovrannumeraria

• Megapofisi trasversa di C7

• Contrattura muscolare del trapezio

SINTOMATOLOGIA

• I sintomi dipendono dalla trazione e/o compressione sul plesso brachiale e sui vasi sottoclaveari.

• Il sintomo principale è il dolore a livello della radice del collo e dell’arto superiore presente a riposo o che si sviluppa in seguito ad attività con l’arto specialmente se questa attività avviene con l’arto in elevazione.

• I sintomi possono essere provocati anche da rotazioni del capo o da inspirazioni profonde.

• Spesso vaghi e mal definiti, e possono interessare l’intero arto superiore o solo il cingolo scapolo-omerale e possono accompagnarsi a cefalee.

FORMA NEUROLOGICA

Disturbi sensitivi o motori a carico del plesso brachiale come parestesie, formicolii, disestesie, crampi o spasmi muscolari, senso di pesantezza e perdita della destrezza.

I disturbi possono avere una distribuzione radicolare o diffusa.

Le forme radicolari possono interessare il plesso superiore (C5, C6, C7) o inferiore (C8-T1) e simulare una discopatia cervicale

FORMA VASCOLARE

• I sintomi venosi sono più frequenti con edema intermittente, ingorgo venoso dell’arto e cianosi.

• I sintomi arteriosi si manifestano con pallore, raffreddamento eparesi dell’arto.

• L’iperattività del simpatico presente in questi casi può produrre il fenomeno di Raynaud e una ipersensibilità al freddo.

FORMA NON SPECIFICA

• Spesso sostenuta da alterazione dei tessuti molli non visibili se non a cielo aperto.

• Sintomi molto variabili che possono interessare collo, arto superiore

DIAGNOSI

• Spesso non facile

• valutazione dei nervi periferici nelle loro componenti sensitive e motorie

• valutazione della sensibilità pallestesica e della discriminazione tattile epicritica

• valutazione dei polsi periferici e di eventuali cianosi o alterazioni trofiche

• test provocativi

TEST DI ALLEN

TEST DI ADSON

RX

• la radiografia standard del torace e del rachide cervicale

• per accertare l’eventuale presenza di coste cervicali,

• megalia delle apofisi trasverse cervicali,

• anomalie della prima costa,

• pseudartrosi della clavicola

ECODOPPLER DINAMICO

• Deficit di flusso durante manovre dinamiche

TERAPIA

• Esercizi di fisioterapia

• Decompressione chirurgica

• Anticoagulazione se presenti trombi

TENDINOPATIA DELLA SPALLA

• Può irradiarsi al collo e lungo l’arto superiore

• Dolore spesso anche notturno

• Spesso associato a compensi di rachide cervicale per permettere la funzionalità dell’arto superiore

• La tendinopatia del sovraspinoso (spesso causata di impigement) va in dd con radicolopatia C5

• La tenosinovite del capo lungo del bicipite va in dd con radicolopatia C6

JOBE TEST

PULM UP TEST

TEST PER IL SOTTOSPINOSO

TEST PER IL SOTTOSCAPOLARE

TEST PER L’IMPINGEMENT

HAWKINS TEST NEER TEST

TEST CON LIDOCAINA

• Si inietta lidocaina nello spazio subacromiale

• Se positivo conferma che la patologia è a carico della cuffia e in particolare è un problema di impigement

• In assenza di dolore il pz con solo tendinite presenta una forza normale

IMAGING

• Rx

• Morfologia acromion

• Calcificazioni

IMAGING

• Eco

• Flogosi o rottura dei tendini

• Borsiti

• Raccolte

IMAGING

• RMN

Solo se vi è indicazione chirurgica

TRATTAMENTO

• Fisioterapia

• Terapie fisiche

• Infiltrazioni (intrarticolari, peitendinee o intrabursali)

• Trattamento chirurgico

EPICONDILITE

• Dolore a livello dell’epicondilo dove si inserisce il tendine comune degli estensori.

• Il dolore può essere anche molto intenso e limitante e irradiarsi prossimalmente

• Spesso compensi di tronco e rachide cervicale per sentire meno dolore

• Può dipendere da DIM di C6

TRATTAMENTO

• Fisioterapia (massaggio trasverso, stretching ecc)

• Terapie fisiche

• Tutore pneumatico

• Infiltrazioni

• Trattamento chirurgico

TUNNEL CARPALE

• Dolore e parestesie nel territorio del mediano

• Tipicamente peggiora di notte

• Il paziente tende a muovere la mano a scuoterla

• Può irradiare al gomito e alla spalla

• Ipostenia e ipotrofia eminenza taenar

DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON RADICOLOPATIA C6

DIAGNOSI STRUMENTALE

• ENG comparativa bilaterale:

• Conferma il quadro

• Stratifica la gravità di sofferenza del nervo

• Determina l’urgenza dell’intervento di decompressione

SINDROME DI DE QUERVAIN

• Tenosinovite dell’abduttore lungo del pollice e dell’estensore breve del pollice

• Può andare in dd con radicolopatia C6-C7

TERAPIA

• Ultrasuoni

• Laser

• Infiltrazioni con steroide

• Massaggio trasverso

NEUROPATIE COMPRESSIVE DEL NERVO ULNARE

Va in dd con radicolopatia C8-T1

COMPRESSIONE AL GOMITO

• Nella doccia epitrocleo-olecranica

• Nel tunnel cubitale sotto all’aponeurosi del FUC

COMPRESSIONE AL POLSO

• Ipostenia interossei (segno di Froment)

• Atrofia dell’eminenza ipotenar

• Atrofia dell’adduttore del pollice

• Deficit sensitivo sul lato ulnare della mano

Sintomi e segni

Come si fa dd tra neuropatia ulnare e radicolopatia C8-T1?

Nella radicolopatia C8-T1 il deficit sentivo e le parestesie interessano anche il lato ulnare

dell’avambraccio (ramo che si stacca prima del gomito)

NEUROPATIA DEL RADIALE

• Neuropatia ascellare

• Nella doccia radiale

• Compressione dell’interosseo posteriore all’arcata di Frohse.

LESIONI ASCELLARI

• Ipostenia tricipite e estensori del carpo e supinatore, estensori del pollice

• L’estensione delle IF è indenne (interossei)

• Ipoestesia nella superficie dorsale di braccio, avambraccio e dorso della mano e prime 4 dita

• Ipo/areflessia del riflesso tricipitale (C6-C7) e radiale (C5-C6)

COMPRESSIONE NELLA DOCCIA RADIALE DELL’OMERO

Uguale alla compressione ascellare ma il muscolo triciipite e il riflesso tricipitale sono indenni

COMPRESSIONE DELL’INTEROSSEO POSTERIORE SOTTO ALL’ARCATA DI FROHSE

• Essendo un nervo solo motorio non ci sono segni sensitivi

• Ipostenia dell’estensore delle dita e pollice, dell’estensore ulnare del carpo

MONO/POLINEUROPATIE DIABETICHE

FIBROMIALGIA

DIAGNOSI

• Dolore diffuso da almeno 3 mesi

• Presenza di almeno 11 dei 18 tender point

• Enzimi muscolari nella norma

• I sintomi peggiorano nei momenti di stress e di cambio atmosferico e si riducono nei momenti di riposo o dopo trattamenti rilassanti

• Alterazione della qualità del sonno

• Intestino irritabile

• Atteggiamento della/del paziente

TERAPIA

• Antalgici puri

• Miorilassanti

• Antidepressivi inibitori di reuptake della serotonina e della noradrenalina

• Vit D, magnesio, carnitina

• Attività fisica come pilates, yoga ecc

GRAZIE

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