Algoritmo diagnostico-terapeutico tubercolosi pediatrica
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Algoritmo diagnostico-terapeuticotubercolosi pediatrica
AIF: Angela Sodano
Marina Russo
Tutor:Dott.ssa E. Bruzzese
Prof. A. Guarino
SCENARI DA….…..2° PIANO
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SCENARIO 1 Setting:Ambulatorio / Day Hospital
MANTOUX
NOEMI, 5 anni:
Recente contatto con un caso sospetto malattia polmonare tubercolare
Benessere clinico
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INTRADERMOREAZIONE DI MANTOUX
AAP Guidelines on Diagnosis & Treatment of TB in Children (July 2008)
•Positività >15 mm Bambini di età >4 anni senza fattori di rischio
Positività >10 mm Bambini ad alto rischio di malattia disseminata (età <4 anni, malattie croniche) Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale
Positività >5 mm Bambini in contatto con casi contagiosi di TB Bambini con sospetta malattia tubercolare Bambini immunodepressi o con HIV
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Bambino asintomatico con rischio di esposizione
MANTOUX
< 4 anniRISCHIO DI PERDITA AL FOLLOW-UP
CHEMIOPROFILASSIISONIAZIDE PER 2 MESI
> 4 anni
Pediatra curante – caso chiuso
Bimbo infetto
BAMBINA ESPOSTA
Assenza di infezioneAnergiaFase iniziale dell’infezione (6-8 sett)
AAP, 2010Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010
Maggiore rischio di progressione
a malattia e disseminazione
RICONTROLLO MANTOUX A 8 WKS
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MARIA, 10 anni:
Recente contatto con un caso confermato di malattia polmonare
tubercolare
Benessere clinico
Mantoux positiva
SCENARIO 2 Setting:Ambulatorio / Day Hospital
MANTOUX POSITIVA:
- Infezione tubercolare- Infezione da micobatteri atipici
- Vaccinazione BCG
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QuantiFERON-TB Gold In-Tube® T-Spot.TB®
Test interferonici (IGRA)IFN-γ release assay (IGRA): Si basano sulla produzione di IFN-γ misurata in vitro da parte dei linfociti T stimolati con specifici peptidi di M Tubercolosis
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Mantoux e IGRA a confrontoVantaggi Svantaggi
Poco costoso Non distingue tra malattia ed infezione
standardizzato Si legge 3 gg dopo
Innocuo Risente dello stato immunitario e MOTTNegativa in caso di malattia grave o entro 6-8 sett da infezione
MANTOUX
Vantaggi Svantaggi
Distingue tra infezione e vaccinazione.Maggiore specificità per M.tb complex rispetto a MOTT
Non distingue tra malattia ed infezione
Un unico prelievo (non necessita ritorno del pz)
Sensibilità e specificità incerte in età pediatrica (scarso < 5 anni)
Costi elevatiLavorazione del campione entro 8-30 h dal prelievo
IGRA
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• IGRA preferibile:– Pazienti che hanno ricevuto il BCG (popolazioni a rischio, trattamenti oncologici)– Pazienti che difficilmente praticheranno la lettura della Mantoux (rischio sociale)
• Mantoux preferibile all’IGRA:– Bambini <5 anni
• Mantoux/IGRA utilizzabili senza preferenza:– Test e follow up di contatti Tbc– Test di personale a rischio per esposizione occupazionale
• Considerare di utilizzare entrambi Mantoux e IGRA:– Alto rischio di infezione, di progressione e di prognosi sfavorevole (HIV,
<5aa)– Sospetto di malattia tubercolare attiva– Primo test border-line, indeterminato o non valido
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Bambino asintomatico con rischio di esposizione.
MANTOUX
RADIOGRAFIA TORACE
La radiografia del torace, rigorosamente eseguitain due proiezioni (AP, LL), rappresenta ancora oggi
lo standard diagnostico per la definizione dimalattia tubercolare polmonare.
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Variabilità del quadro radiologicoin età pediatrica
NEJM 2012
CRITICITÀ:
• Segni radiografici del tutto aspecifici• Necessità di un radiologo esperto• 10% REPERTO NEGATIVO
Accentuazione della trama bilateralmente; assenza di segni di focolai parenchimali in atto.
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?
ASK AN EXPERT
INI per 9 mesi (10-15 mg/kg/die)INI + RIF per 9 mesi se sospetta resistenza INI
AAP, 2010Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010
Bambino asintomatico con rischio di esposizione.
MANTOUX
RADIOGRAFIA TORACE
INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE (LTBI)MALATTIA
TUBERCOLARE
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Bambino asintomatico a contatto con TB
invio
Eventuale invio al Centro di Riferimento per TB Pediatrica Università di Napoli Federico II
terapia
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Quando sospettare la Tbc in un bambino• Aree non endemiche:
– Mantoux +– Segni radiologici– Storia di esposizione
• Aree endemiche/comunità ad alta prevalenza:– Bisogno di criteri clinici
Marais BJ et al, Pediatrics 2006
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SCENARIO 3 SETTING : REPARTO
SARA, 14 ANNI :
SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO:
ANAMNESI : Da un mese febbre, astenia, inappetenza, calo ponderale di 3 KgNessun beneficio dopo trattamento antibiotico (amoxicillina e azitromicina, poi ceftriaxone) EO nulla da segnalare tranne linfoadenopatia laterocervicale e sottomandibolare.
Laboratorio : VES 102 mm/h, PCR 12.7 mg/dl.
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• Microbiologia e valutazione resistenze
• Inizio terapia
SCENARIO 3 SETTING : REPARTO
BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO
MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE
MALATTIA TUBERCOLARE
RX torace: infiltrazione micronodulare bilaterale diffusa
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TUBERCOLOSI Microbiologia
Aspirato gastrico - richiede ricovero ospedaliero
- 3 aspirati consecutivi
- richiesto tamponamento
Espettorato indotto
- Maggiore sensibilità dell’aspirato gastrico
- Necessità di training del personale
- 3 espettorati consecutivi
Espettorato
Aspirato gastrico
Lancet 2005
Praticare ZN + coltura
Valutare le resistenze antibiotiche
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TERAPIA ANTITUBERCOLARE
Terapia a 4 farmaci ( INI; RIF; PIR; ETA)
Terapia a 3 farmaci (INI; RIF; PIR)
•Positività Ziehl neelsen•Compromissione polmonare•Grave coinvolgimento polmonare•Esposizione a micobatteri resistenti
Graham, Pediatr Resp Rev 2011
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• Considerare TC o altrepossibili localizzazioni di infezione tubercolare• Microbiologia e
valutazione resistenze • Inizio terapia
SCENARIO 3 SETTING : REPARTO
BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO
MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE
MALATTIA TUBERCOLARE
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Ruolo della TAC del torace nella diagnosi di TBC
Non effettuare la TC torace di routine TC solo in caso di:
- Mantoux positivo- Segni e sintomi di malattia polmonare- Rx torace negativo
NB: una TC torace = circa 200 Rx torace
Peng et al, 2011
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SETTING : REPARTO
RADIOGRAFIA TORACE
• IGRA• Altre diagnosi Microbiologia se positiva:
terapia antitubercolare ( a 3 o 4 farmaci )
BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO
MANTOUX
SCENARIO 4
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Terapia della Tbc
INI + RIF + PIR + ETA
2 mesi
INI + RIF
4 mesi
Tbc polmonare, linfadenite
Tbc disseminata, cavitaria, colture persistentemente
positive, CNS TB9-12 mesi
Tbc ossea, MDR 12-18 mesi
AAP, 2010
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Follow-up Compliance terapia
Valutazione effetti collaterali ipertransaminasemia: > 4 volte valori di riferimento è indicazione
a sospensione/sostituzione farmaco.L’isoniazide deve essere sospesa per valori di ALT almeno 3 volte il valore normale in caso di comparsa di ittero e/o sintomi di epatite, oppure per valori di ALT superiori almeno 5 volte la norma in assenza di sintomi
An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. 2006.
febbre / rash / disturbi gastrointestinali
Controllo radiografico: -Al termine del trattamento (entro 2 mesi dalla fine)- a 1 anno dal trattamento- peggioramento clinico
Monitoraggio per 12-18 mesi off therapy
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The good news:
TB disease can be prevented,
treated, and cured!