TUBERCOLOSI

Introduzione

•Casi di tubercolosi isolati ogni anno in aumento

•Isolati microorganismi chemioresistenti

•Negli U.S.A sono infettate da M. tuberculosis 10-15 milioni di persone

•Se non trattate, il 10% di esse svilupperà la malattia

La piu’ alta prevalenza TBC in AfricaLa piu’ alta prevalenza TBC in Africa

25 - 49

50 - 99

100 - 299

< 10

10 - 24

No estimate

per 100 000 pop

300 or more

Global Tuberculosis Control. WHO Report 2004. WHO/HTM/TB/2005.331

CASI DI TBC IN IMMIGRATI (2005)CASI DI TBC IN IMMIGRATI (2005)

% di casi di origine straniera

5-19 < 5

20-39

> 40No dati

Global Tuberculosis Control. WHO Report 2004. WHO/HTM/TB/2005.331

Epidemiologia della TBC in Italia

Dalla seconda metà del novecento fino agli anni ottanta, progressiva riduzione della frequenza della TBC

negli ultimi venti anni trend stabile Italia paese a bassa prevalenza: meno di 10 casi/100.000 ab.

ATTUALMENTE:

• leggero seppur costante aumento nella classe di età 15-24 anni

• dal 22 al 44% sul totale dei casi notificati “cittadini non italiani”

• concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a rischio

• emergenza di ceppi multifarmacoresistenti

Trasmissione e Patogenesi

Trasmissione di M. tuberculosis

•Disseminazione via areosol

•Espulso quando la persona infetta tossisce, starnutisce, parla

•Contatti con individui infetti ad alto rischio di infezione

•Trasmissione avviene da persona con malattia in atto (non latente)

Patogenesi

•10% delle persone infettate con un sistema immunitario normale sviluppano TB

•Rischio di sviluppare TB negli infetti aumenta dal 7 al 10% ogni anno

•Infezione da HIV è il più elevato fattore rischio

•Altri fattori rischio: diabete mellito, silicosi, cancro, terapia immunosoppressiva o con corticosteroidi

Sedi di infezione

•Polmoni

•Pleura

•Sistema nervoso centrale

•Sistema linfatico

•Apparato urinario

•TB ossea ed articolare

•TB disseminata (miliare tubercolare)

TB chemioresistente

TB chemioresistente trasmessa con le stesse modalità di TB chemiosensibile

- Chemioresistenza primaria in soggetti infettati da micobatteri

resistenti

- Chemioresistenza secondaria (acquisita) in corso di terapia antitubercolare

Classificazione della TB

No TB exposureNot infected

No history of exposureNegative reaction to tuberculin skin test

TB exposureNo evidence of infection

History of exposureNegative reaction to tuberculin skin test

TB infectionNo disease

Positive reaction to tuberculin skin testNegative bacteriologic studies (if done)No clinical, bacteriological, or radiographic evidence of active TB

TB, clinically active M. tuberculosis cultured (if done)Clinical, bacteriological, or radiographic evidence of current disease

TBNot clinically active

History of episode(s) of TBor

Abnormal but stable radiographic findingsPositive reaction to the tuberculin skin testNegative bacteriologic studies (if done)

andNo clinical or radiographic evidence of current disease

TB suspected Diagnosis pending

Class Type Description

0

1

2

3

4

5

Test cutaneo alla Tubercolina

•Iniezione intradermica di 0.1 ml di 5 TU di

tubercolina PPD

Lettura del test della tubercolina

•Lettura 48-72 ore dopo l’iniezione

•Misurare in millimetri solo l’indurimento

Classificazione della Reazione allaTubercolina

5 mm è classificata positiva se:

• Paziente HIV-positivo

• Recente contatto con caso di TB • Persona con segni di fibrosi a RX torace

compatibile con vecchia TB

• Pazienti trapiantati o immunodepressi

10 mm è classificata positiva se:

• Provenienza da un paese ad alta prevalenza di TB

• Tossicodipendente

• Residente o impiegato in comunità ad alto rischio

• Impiegato in laboratorio di micobatteriologia

• Paziente con condizioni cliniche ad alto rischio

• Bambini con età <4 anni, o bambini o adolescentiesposti ad adulti a rischio

Classificazione della Reazione allaTubercolina

15 mm è classificata positiva se:

• Persone non a rischio per TB

• Programmi di screening con test della tubercolina dovrebbe essere condotto solo in gruppi ad alto rischio

Classificazione della Reazione allaTubercolina

Fattori che possono influenzare il test alla Tubercolina

Type of Reaction Possible CauseFalse-positive Nontuberculous mycobacteria BCG vaccination

AnergyFalse-negative Recent TB infection Very young age (< 6 months old) Live-virus vaccination Overwhelming TB disease

Anergia

•Non escludere la diagnosi basandosi sulla negatività del test cutaneo

•Considerare possibilità di anergia in soggetti

- HIV positivi

- malattia tubercolare in atto

- malattia febbrile severa

- infezioni virali

- vaccinazioni con virus vivi

- terapia immunosoppressiva

Stimolazione

•Soggetti con malattia tubercolare latente possono essere negativi al test della tubercolina effettuato ad alcuni anni dall’infezione

•Il test iniziale alla tubercolina può stimolare la capacità di rispondere alla tubercolina ad un

test successivo

•Reazioni positive ad un test successivo possono essere misinterpretate come una nuova infezione

Test della tubercolina va effettuato due volte

• Se il primo test è positivo, considerare la persona infetta

• Se il primo test è negativo, effettuare secondo test dopo 1-3 settimane

• Se il secondo test è positivo, considerare la persona infetta

• Se il secondo test è negativo, considerare la persona non infetta

Diagnosi di TB

Rx torace

•Alterazioni radiografiche (cavità)

•Ha aspetto differente in soggetti HIV positivi

•Non può confermare la diagnosi di TB

Esame dello striscio

•Esaminare campioni da sputo, broncoscopia o aspirazione gastrico

•Bacilli acido resistenti indicano diagnosi presunta di TB

Esame dello striscio

Colture

•Confermano la diagnosi di TB

•Coltivare tutti i campioni, anche se negativi allo striscio

•Risultati in 4-14 giorni

Colonie di M. tuberculosis

Trattamento della malattia

Principi di base per la terapia

•Effettuare tempestivamente la terapia

•Utilizzare più farmaci a cui il batterio è suscettibile

Esempio di schema di trattamento della TB

•Regime iniziale:

- Isoniazide (INH)

- Rifampicina (RIF)

- Pirazinamide (PZA)

- Etambutolo (EMB) o streptomicina (SM)

•Modificare la terapia quando si conosce il profilo di chemiosensibilità

Controllo dell’infezione

Contagiosità

Pazienti sono da considerare contagiosi se

• Tossiscono

• Sono sottoposti a terapie che generano tosse o areosol, o

• Presentano nello sputo bacilli acido resistenti e

• Non sono trattati

• Hanno appena iniziato la terapia, o

• Hanno scarsa risposta alla terapia

Obbligo di notifica di caso Classe III

(D.M. 15 dicembre 1990 e D.M. 29 luglio 1998)

• comprende le malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni e con flussi informativi differenziati.

• La segnalazione deve essere effettuata all’ASL entro 48 ore dal riconoscimento del caso anche solo sospetto.

Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblicaTUBERCOLOSI ICD-9 010.-/018.-Classe di notifica: III

Periodo di incubazione Periodo di contagiosità Provvedimenti nei confronti del malato

Provvedimenti nei confronti di conviventi e di contatti

Circa 4-12 settimane dall’infezione alla comparsa di una lesione primaria dimostrabile o della positività del test alla tubercolina.

L’infezione può persistere allo stato latente per tutta la vita; il rischio di evoluzione verso la tubercolosi polmonare e/o extrapolmonare è massimo nei primi due anni dopo la prima infezione.

Fintanto che bacilli tubercolari sono presenti nell’escreato e in altri fluidi biologici.

La terapia antimicrobica con farmaci efficaci determina la cessazione della contagiosità entro 4-8 settimane.

Isolamento respiratorio in stanze separate e dotate di sistemi di ventilazione a pressione negativa per i soggetti affetti da tubercolosi polmonare, fino a negativizzazione dell’escreato;

precauzioni per secrezioni/drenaggi nelle forme extrapolmonari;

sorveglianza sanitaria per almeno 6 mesi. In caso di scarsa compliance alla terapia, di sospetta farmacoresistenza, o di condizioni di vita che possono determinare l’infezione di altre persone, in caso di recidiva è indicato il controllo diretto dell’assunzione della terapia antitubercolare.

Sorveglianza sanitaria di conviventi e contatti stretti per la ricerca di altri casi di infezione o malattia.

Esecuzione di test alla tubercolina con successiva radiografia del torace dei casi positivi e, in caso di negatività, ripetizione del test a distanza di 2-3 mesi dal momento della cessazione dell’esposizione.

Chemioprofilassi nei contatti stretti cutipositivi; questa è, altresì, indicata per i contatti cutinegativi ad alto rischio di sviluppare la malattia.

Misure per il controllo della TBMisure per il controllo della TB

– trattamento farmacologico e gestione dei pazienti con TBC– identificazione, sorveglianza e trattamento dei gruppi ad alto

rischio

•contatti di casi di TBC

•persone con infezione da HIV

•altri gruppi a rischio– vaccinazione con BCG

• I ritardi diagnostici contribuiscono ad aumentare i casi di malattia in fase avanzata, con maggiore potenziale di contagio

Misure di controllo dell’infezione

•Misure procedurali per ridurre il rischio di esposizione

•Misure strutturali per prevenire la disseminazione e ridurre la formazione di areosol

•Protezione respiratoria personale nelle aree ad elevato rischio di esposizione

Misure procedurali

Ridurre il rischio di esposizione delle persone non infette:

• Sviluppare e migliorare protocolli di

- Rapida identificazione

- Isolamento

- Diagnosi

- Trattamento

• Educazione delle persone che lavorano nelle strutture sanitarie

• Effettuare test della tubercolina in tali persone

Misure strutturali

Per prevenire la diffusione e ridurre la formazione di particelle di areosol infette

• Uso di sistema di ventilazione nelle stanze di isolamento per TB

• Uso di filtri HEPA e raggi U.V. come altre misure di controllo

Protezione respiratoria personale

Da utilizzare nelle aree ad alto rischio di esposizione:

• Stanze di isolamento

• Stanze in cui i pazienti sono sottoposti a procedure che generano tosse

• Abitazioni con pazienti affetti da TB

Vaccinazione BCG

Vaccinazione con BCGVaccinazione con BCG• BCG deriva da un ceppo attenuato di M. bovis

• La vaccinazione routinaria è raccomandata alla nascita nei paesi ad alta prevalenza di TBC

• Bassa efficacia:Bassa efficacia: 0-80%• Protezione dei bambini da forme severe (meningiti e miliari)

• Effetti collaterali (1-10%): ulcerazione locale e linfoadenite

• Determina positività al TST, che diminuisce col passare degli anni

Brewer T.F. Clin Infect Dis 2000

DPR 7 novembre 2001 n. 265DPR 7 novembre 2001 n. 265

Vaccinazione obbigatoria nelle seguenti categorie:

• neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa,qualora persista il rischio di contagio;

• personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmaco resistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici.

Controindicazioni alla vaccinazione BCG

Soggetti con alterata risposta immune per

• Infezione da HIV

• Immunodeficienza congenita

• Leucemia

• Linfoma

• Terapia con corticosteroidi

• Radioterapia

• Terapia con agenti alchilanti od antimetaboliti

Vaccinazione BCG e Test della Tubercolina

• Test della tubercolina non controindicato nei soggetti vaccinati con BCG

• Diagnosi di tubercolosi latente e trattamento nei soggetti vaccinati con BCG con test della tubercolina di 10 mm se una di tali circostanze è presente:

- avvenuto contatto con persona infetta da TB

- soggetto nato o residente in un’area geografica ad alto rischio per TB

- esposizione frequente ad una popolazione ad elevato rischio per TB