ALGORITMO DECISIONALE E ALGORITMO DECISIONALE E

TERAPEUTICO NEGLI TERAPEUTICO NEGLI

INCIDENTALOMI SURRENALICIINCIDENTALOMI SURRENALICI

ALGORITMO DECISIONALE E ALGORITMO DECISIONALE E

TERAPEUTICO NEGLI TERAPEUTICO NEGLI

INCIDENTALOMI SURRENALICIINCIDENTALOMI SURRENALICI

A.A.VALERIVALERI

Chirurgia Generale 1°Chirurgia Generale 1°AOU Careggi - Firenze AOU Careggi - Firenze

Direttore A. ValeriDirettore A. Valeri

A.A.VALERIVALERI

Chirurgia Generale 1°Chirurgia Generale 1°AOU Careggi - Firenze AOU Careggi - Firenze

Direttore A. ValeriDirettore A. Valeri

Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005

DefinizioneDefinizione

L’incidentaloma surrenalico (IS) è una neo-L’incidentaloma surrenalico (IS) è una neo-formazione clinicamente non sintomatica, scoperta formazione clinicamente non sintomatica, scoperta casualmente nel corso di accertamenti di casualmente nel corso di accertamenti di “imaging” effettuati per condizioni non correlate “imaging” effettuati per condizioni non correlate alla patologia del surrene.alla patologia del surrene.

Gajraj, BJS, 1993Gajraj, BJS, 1993

Prevalenza generalePrevalenza generale

Casistiche di “imaging” Casistiche di “imaging” 0.35 – 4.4% 0.35 – 4.4%

Casistiche autoptiche Casistiche autoptiche > 5% (aumenta con l’età oltre 30 aa)> 5% (aumenta con l’età oltre 30 aa)

Bilaterale Bilaterale circa 10%circa 10%

IstologiaIstologia > 50% Adenomi non funzionanti> 50% Adenomi non funzionanti

AI > 4 cmAI > 4 cm 13% Cancri 13% Cancri

Prevalenza istotipiPrevalenza istotipi

Klos, Endocr Rev, 1995

Prevalenza strumentalePrevalenza strumentale

Klos, Endocr Rev, 1995

Probabilità pre-chirurgica di Probabilità pre-chirurgica di malignità dell’ISmalignità dell’IS

IS > 4 cm 7-9% maligni

IS < 4 cm 60% benigni< 2% maligni

IS > 6 cm 25% maligni15% benigni

Grumbach, Ann Intern Med, 2003

Massa associata ad iperproduzione Massa associata ad iperproduzione ormonale ?ormonale ?

Patologia maligna o benigna ?Patologia maligna o benigna ?

DALLA RISPOSTA A QUESTI QUESITI DIPENDEDALLA RISPOSTA A QUESTI QUESITI DIPENDELA SCELTA TERAPEUTICALA SCELTA TERAPEUTICA

Quesiti chiave nella Quesiti chiave nella diagnosi differenzialediagnosi differenziale

Segni morfologiciSegni morfologici

Carcinomi corcico-surrenaliCarcinomi corcico-surrenali

Aldosteronoma benignoAldosteronoma benigno

Adenoma non secernenteAdenoma non secernente

RMN

benignobenigno

malignomaligno

““Chemical shift”Chemical shift”

SCINTIGRAFIA CON SCINTIGRAFIA CON RADIOCOLESTEROLO (NP-59)RADIOCOLESTEROLO (NP-59)

•Quadro concordanteQuadro concordante

• Captazione esclusiva o prevalente da parte della Captazione esclusiva o prevalente da parte della massa (adenoma-iperplasia)massa (adenoma-iperplasia)

•Quadro discordanteQuadro discordante

• Captazione assente o francamente ridotta da parte Captazione assente o francamente ridotta da parte della massa (lesioni maligne-mts-emorragie-mielolipomi-della massa (lesioni maligne-mts-emorragie-mielolipomi-lesioni infiammatorie)lesioni infiammatorie)

ALGORITMO DIAGNOSTICOALGORITMO DIAGNOSTICOSCREENING ORMONALE

NON FUNZIONANTENON FUNZIONANTE

se

INCIDENTALOMAINCIDENTALOMA(scoperto in corso di Eco, Tc, RMN (scoperto in corso di Eco, Tc, RMN

effettuato per altre patologie)effettuato per altre patologie)

Dimensioni > 3.5 cme/o segni morfologici di

malignità certa

CHIRURGIACHIRURGIA

Ricerca attività endocrina

RMN

Crescita dimensionale oltre 1 Crescita dimensionale oltre 1 cm improvvisamente o oltre I cm improvvisamente o oltre I

3.5 cm progressivamente3.5 cm progressivamenteComparsa di attività Comparsa di attività

endocrinaendocrina

TC annualmenteTC annualmentee test endocrinie test endocrini

Scintigrafia NP 59Scintigrafia NP 59NFA biopsiaNFA biopsia

Follow-upFollow-up

Dimensioni < 3.5 cmin assenza di segni morfologici certi di malignità all’Eco o Tc

Presenza di attività endocrina

Assenza di attività endocrina e

dubbia malignità

Assenza di attività endocrina e

di segni di malignità

++

19981998 1999 2000

2002

Crescita improvvisa(cm 3,67)

Surrenectomialaparoscopica

CarcinomaCarcinoma

Chirurgia Laparosopica: GOLD STANDARDChirurgia Laparosopica: GOLD STANDARD

Doppio Incidentaloma surrenalico destroFeocromo + Cushing

Doppio Incidentaloma surrenalico destroFeocromo + Cushing

INDICAZIONI alla CHIRURGIA OPENNeoformazioni voluminoseNeoformazioni voluminose (> 6-7 cm)(> 6-7 cm)

Tumori infiltranti Tumori infiltranti le strutture viciniori le strutture viciniori

Anatomia sfavorevoleAnatomia sfavorevole