XXIV Congresso Nazionale ACOIMontecatini 25-28 Maggio 2005

SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALESINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE

Dr Luca Ponchietti, Dr Giuseppe Manca, Dr Andrea Valeri

Chirurgia Generale 1Dir. A.Valeri

AOUCareggi-Firenze

Dr Luca Ponchietti, Dr Giuseppe Manca, Dr Andrea Valeri

Chirurgia Generale 1Dir. A.Valeri

AOUCareggi-Firenze

Definizioni

• NAH (normal abdominal pressure) = 0-5 cmH20

• IAH (intra-abdominal hypertension) > 20-25 cmH2O

» Grado I 10-15 cmH2O o 7,- 11 mmHg

» Grado II 15-25 cmH2O o 11- 18 mmHg

» Grado III 25-35 cmH2O o 18-25 mmHg

» Grado IV > 35 cmH2O o > 25 mmHg

SCA(Sindrome Compartimentale

Addominale)

• la presenza di IAH è accompagnata da una disfunzione d’organo…

e• …la decompressione dell’addome provoca

un miglioramento nella funzione degli organi interessati.

Casistica

21 pazienti consecutivi, 11 femmine e 10 maschi, età media 54 anni (range 29-73), che sono giunti alla nostra osservazione dal 2002 al 2005…...

di cuia) 12 perforazioni intestinalib) 5 infarti intestinalic) 2 pancreatiti acute liatiasiche gravid) 1 sepsi in gangrena colecisticae) 1 sepsi in coleperitoneo post VLC

Criteri per la “decompressione”

• Pz con SCA in atto

• Pz con SCA operati d’urgenza

ma soprattutto…

• Pz con Pressione IA>15 mmHg, con deterioramento delle funzioni d’organo e trend pressorio in ascesa

• Tutti i pz operati che al momento della chiusura dell’addome presentavano Pressione IA >15 mmHg e in cui le condizioni locali facevano prevedere con alta probabilità lo sviluppo di SCA nel post-operatorio

Come decomprimere l’addome?

1. Laparostomia con Bogotà

2. Laparostomia con protesi

3. Chiusura solo della cute

Laparostomia con Bogotà

Indicata nei casi di grave IAH, di sepsi, in caso di second-look programmato a breve…

• Facilissima realizzazione• Risoluzione immediata dell’ipertensione • Laboriosa gestione della laparostomia• Ingente perdita di liquidi• Rischio di danno viscerale durante le

manipolazioni • Rischio di danni viscerali da decubito

Laparostomia con protesi

Stesse indicazioni della laparostomia con Bogotà

• Agevole gestione della laparostomia.• Esente il rischio di danno viscerale• La protesi non biologiche devono essere rimosse se si

agisce in ambiente settico • La rimozione della laparostomia può essere

preceduta da interventi di riduzione dell’area della protesi, effettuati anche “bed-side”

• Alti costi delle protesi

Chiusura della cute

Può essere presa in considerazione per quei pz nei quali si vuole prevenire una SCA

• Nessun problema di gestione• Nessuna complicanza• Laparocele • Non sempre è necessario un secondo intervento

• Tutti i pz hanno avuto un miglioramento rapido delle funzioni d’organo

• La mortalità è stata di 5 pazienti e non è stata mai dovuta a complicanze della laparostomia

• La durata di permanenza delle laparostomie con Bogotà e con protesi è stata 8 +/- 2 giorni

• 2 complicanze (1 fistola enterica con Bogotà; una eviscerazione parziale con chiusura della cute)

Risultati

Dei 15 pz trattati solo con la chiusura della cute…

• 2 pz morti precocemente per lo stato settico

Dei 13 sopravvissuti…

• 1 eviscerazione parziale per precoce rimozione dei p.d.s., trattato a letto del paziente senza nessuna complicazione ulteriore

• 3 pz sono stati sottoposti a plastica della parete con protesi• I rimanenti 10 pz sono attualmente portatori di laparocele

con ampia “porta” mai andati incontro a complicazioni

Conclusioni• La vera incidenza di SCA non è stimata perché è una

condizione non ricercata anche se la diagnosi potrebbe essere semplice ed economica

• Il suo trattamento è risolutivo se attuato tempestivamente o ancor meglio se prevenuta

• Un limite relativamente basso (15 mmHg) permette di agire tempestivamente e di poter procedere a tecniche di decompressione meno invasive

• Utile monitoraggio del trend pressorio• Risolvere la SCA non significa guarire il pz ma agire su

una delle tante cause di prognosi infausta all’interno della patologia di base

• I pz con pancreatite acuta grave dovrebbero sempre essere sottoposti a monitoraggio della PIA e del suo trend

“Despite early contributions….the clinical and pathophysiologic significance of elevated intraabdominal pressure went largely unrecognized” (Bailey & Shapiro)

Abdominal decompression is life-saving…