28 maggio 2005 - 28 maggio 2005 - MONTECATINIMONTECATINI

XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOIXXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI

““INNOVARE CONSERVANDO”INNOVARE CONSERVANDO”

LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA NELLA LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA NELLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Dott.ssa Bianca Caruso Dott.ssa Bianca Caruso

Direttore Medico di PresidioDirettore Medico di Presidio

A.O. San Salvatore PesaroA.O. San Salvatore Pesaro

L’essenza della sicurezza sta L’essenza della sicurezza sta nell’approccio sistematico alla gestione nell’approccio sistematico alla gestione del rischio e nella culturadel rischio e nella cultura

Il Il sistemasistema non è un manuale di non è un manuale di consultazione, è tutto una cultura, sulla consultazione, è tutto una cultura, sulla quale bisogna crescere e formarsi per anni. quale bisogna crescere e formarsi per anni. Non serve sgobbare, bisogna assimilarla, in Non serve sgobbare, bisogna assimilarla, in modo che entri nella carne e nel sangue, modo che entri nella carne e nel sangue, che diventi una seconda natura. che diventi una seconda natura.

K. S. Staniswlasky. “Il lavoro dell’attore su se stesso”K. S. Staniswlasky. “Il lavoro dell’attore su se stesso”

Perché parliamo di cartella Perché parliamo di cartella clinica?clinica?

• Perché è uno strumento di Perché è uno strumento di registrazione, nonché un “indicatore a registrazione, nonché un “indicatore a

valle”, della qualità del processo valle”, della qualità del processo clinico - assistenzialeclinico - assistenziale

Funzioni della Cartella ClinicaFunzioni della Cartella ClinicaLa Cartella Clinica costituisce una fonte La Cartella Clinica costituisce una fonte

informativa per:informativa per:

• Flussi di attività (SDO, ricerche epidemiologiche, Flussi di attività (SDO, ricerche epidemiologiche, flussi ministeriali);flussi ministeriali);

• Ricerche clinico scientifiche e sperimentazioni Ricerche clinico scientifiche e sperimentazioni farmacologiche e di procedure;farmacologiche e di procedure;

• Ricerca infermieristica;Ricerca infermieristica;• Protocolli di appropriatezza (Pruo, Disease Protocolli di appropriatezza (Pruo, Disease

staging);staging);• Audit clinici ed organizzativi;Audit clinici ed organizzativi;• Base informativa per second opinion;Base informativa per second opinion;• Progettazione dei profili di cura;Progettazione dei profili di cura;• Controllo dell’applicazione dei profili di cura;Controllo dell’applicazione dei profili di cura;• Garanzia della continuità di cura.Garanzia della continuità di cura.

Definizione di Cartella ClinicaDefinizione di Cartella Clinica

La Cartella Clinica (CC) è un atto pubblico diLa Cartella Clinica (CC) è un atto pubblico di

fede privilegiata prodotto da un pubblicofede privilegiata prodotto da un pubblico

ufficiale e/o da un incaricato di pubblicoufficiale e/o da un incaricato di pubblico

servizio, contenente quanto riferito al pubblicoservizio, contenente quanto riferito al pubblico

ufficiale/incaricato di pubblico servizio eufficiale/incaricato di pubblico servizio e

quanto da lui attestato come detto o accadutoquanto da lui attestato come detto o accaduto

e rappresenta un atto giuridico dovuto. e rappresenta un atto giuridico dovuto.

CARTELLA CLINICACARTELLA CLINICA

PRESTAZIONI

PIANIFICAZIONE DIREZIONE

SVILUPPO CONTROLLOSCRIVI quello che FAI

FAI quello che SCRIVI

DOCUMENTA quello che hai FATTO

Riferimenti normativiRiferimenti normativi• Codice di Deontologia medica del 1998, art. Codice di Deontologia medica del 1998, art.

23;23;• Codice di Deontologia infermieristica del Codice di Deontologia infermieristica del

1999, art. 4.7;1999, art. 4.7;• D.M. 14 settembre 1994, n.739;D.M. 14 settembre 1994, n.739;• Legge n.42 del 26 febbraio 1999;Legge n.42 del 26 febbraio 1999;• Legge 10 agosto 2000, n.251, art.1, co.1;Legge 10 agosto 2000, n.251, art.1, co.1;• D.M. Sanità 5 agosto 1977;D.M. Sanità 5 agosto 1977;• DPR 1969 n.128;DPR 1969 n.128;• Art. 2699 C.C.;Art. 2699 C.C.;• Art. 2700 C.C.;Art. 2700 C.C.; continua…continua…

• Art. 326 C.P.;Art. 326 C.P.;

• Art. 328 C.P.;Art. 328 C.P.;

• Art. 357 C.P.;Art. 357 C.P.;

• Art. 358 C.P.;Art. 358 C.P.;

• Art. 476 C.P.;Art. 476 C.P.;

• Art. 479 C.P.;Art. 479 C.P.;

• Art. 622 C.P.;Art. 622 C.P.;

• L.R. Regione Marche n.20/2000;L.R. Regione Marche n.20/2000;

RiservatezzaRiservatezza

• D.L.vo n.196 del 30 giugno 2003.D.L.vo n.196 del 30 giugno 2003.

La CC raccoglie tutti i dati La CC raccoglie tutti i dati relativi a:relativi a:• La condizione patologica motivo del ricovero e il suo La condizione patologica motivo del ricovero e il suo

decorsodecorso

• Le attività diagnostico – terapeutiche ed assistenzialiLe attività diagnostico – terapeutiche ed assistenziali

• L’evoluzione della malattia durante la degenzaL’evoluzione della malattia durante la degenza

• Ogni altro evento clinico rilevante,Ogni altro evento clinico rilevante,

annotati contestualmente al loro verificarsiannotati contestualmente al loro verificarsi..

Requisiti sostanziali del Requisiti sostanziali del contenuto della CC:contenuto della CC:

• VeridicitàVeridicità**• Tempestivita’Tempestivita’****• ChiarezzaChiarezza• CompletezzaCompletezza• PertinenzaPertinenza• AccuratezzaAccuratezza• RintracciabilitàRintracciabilità

** fatti obiettivati ed atti eseguitifatti obiettivati ed atti eseguiti

**** continuità e congruita’ dell’intervento sanitario- continuo continuità e congruita’ dell’intervento sanitario- continuo aggiornamentoaggiornamento

Custodia e archiviazione della Custodia e archiviazione della CCCC

Dal momento dell’apertura del ricovero fino Dal momento dell’apertura del ricovero fino alla chiusura dello stesso il Direttore di ogni alla chiusura dello stesso il Direttore di ogni U.O. è responsabile della regolare U.O. è responsabile della regolare compilazione, tenuta e conservazione della compilazione, tenuta e conservazione della cartella medica.cartella medica.

Il Direttore Medico di Presidio è responsabile Il Direttore Medico di Presidio è responsabile della custodia della CC dal momento in cui della custodia della CC dal momento in cui questa perviene all’archivio della struttura e questa perviene all’archivio della struttura e riveste la qualifica di responsabile del riveste la qualifica di responsabile del trattamento dei dati personali sensibili.trattamento dei dati personali sensibili.

REQUISITI FORMALI DELLA REQUISITI FORMALI DELLA CCCC• Indicazione luogo in cui l’accertamento è Indicazione luogo in cui l’accertamento è

eseguito (consulenze)eseguito (consulenze)• Indicazione della data e dell’ora Indicazione della data e dell’ora

dell’accertamentodell’accertamento• Precisazione del nome e cognome con Precisazione del nome e cognome con

firma di chi esegue le annotazionifirma di chi esegue le annotazioni• Specificazione della fonte dell’anamnesiSpecificazione della fonte dell’anamnesi• Intelligibilità della grafiaIntelligibilità della grafia• Accorgimenti e cautele nel caso di Accorgimenti e cautele nel caso di

correzione di errori materialicorrezione di errori materiali

La Direzione Medica di Presidio deve La Direzione Medica di Presidio deve predisporre apposito archivio autonomo predisporre apposito archivio autonomo a cui affidare la conservazione della a cui affidare la conservazione della documentazione sanitaria.documentazione sanitaria.

Nel caso in cui esistano inoltre archivi Nel caso in cui esistano inoltre archivi decentrati, allogati presso sedi di decentrati, allogati presso sedi di UU.OO, il Direttore Medico di Presidio UU.OO, il Direttore Medico di Presidio delega al Direttore di U.O. la vigilanza delega al Direttore di U.O. la vigilanza ed il controllo, continuandone a ed il controllo, continuandone a mantenere la responsabilità.mantenere la responsabilità.

Il ritiro delle cartelle per motivi di studio Il ritiro delle cartelle per motivi di studio deve essere autorizzato dalla DMPdeve essere autorizzato dalla DMP

FASI DEL PROCESSO FASI DEL PROCESSO da registrare nella Cartella da registrare nella Cartella ClinicaClinica

A) Apertura del A) Apertura del ricoveroricovero

B) Decorso del ricoveroB) Decorso del ricovero

C) Chiusura del C) Chiusura del ricoveroricovero

D) Documenti allegatiD) Documenti allegati

FASI DEL PROCESSO FASI DEL PROCESSO da registrare nella Cartella Clinica: da registrare nella Cartella Clinica: esempio di criticitàesempio di criticitàa)Apertura del Ricoveroa)Apertura del Ricovero::Anamnesi ed esame obiettivo non Anamnesi ed esame obiettivo non

firmatifirmatiMotivo del ricovero presente/ Motivo del ricovero presente/

inquadramento e ipotesi diagnostica inquadramento e ipotesi diagnostica clinicaclinica** non presente non presente

**Rappresenta l’inizio della pianificazione diagnostico terapeuticaRappresenta l’inizio della pianificazione diagnostico terapeutica

B) Decorso del ricoveroB) Decorso del ricovero

Diario clinicoDiario clinico:: DDeve registrare ogni attività valutativa e decisionale medica e di eve registrare ogni attività valutativa e decisionale medica e di altre professioni sanitarie effettuata sul malato sia durante le visite altre professioni sanitarie effettuata sul malato sia durante le visite giornaliere che occasionalmente. giornaliere che occasionalmente.

La registrazione deve essere tempestiva e contestuale al La registrazione deve essere tempestiva e contestuale al verificarsi degli eventiverificarsi degli eventi e deve riportare la firma di chi l’ha effettuata e deve riportare la firma di chi l’ha effettuata. .

Registrazioni postume possono costituire ipotesi di reato, così Registrazioni postume possono costituire ipotesi di reato, così come le omesse registrazioni. come le omesse registrazioni.

Spesso non firmato, incompleto o incomprensibileSpesso non firmato, incompleto o incomprensibile

FASI DEL PROCESSO FASI DEL PROCESSO da registrare nella Cartella Clinica: da registrare nella Cartella Clinica: esempio di criticitàesempio di criticità

FASI DEL PROCESSO FASI DEL PROCESSO da registrare nella Cartella Clinica: da registrare nella Cartella Clinica: esempio di criticitàesempio di criticitàb) Decorso del ricovero:b) Decorso del ricovero:

• Dietoterapia : spesso non riportate Dietoterapia : spesso non riportate indicazioni né nel diario clinico, né nel indicazioni né nel diario clinico, né nel diario infermieristico;diario infermieristico;

• Informazioni e consensi: spesso Informazioni e consensi: spesso incompleti, mancanti di una delle incompleti, mancanti di una delle firme, assenza di annotazione di firme, assenza di annotazione di avvenuta informazioneavvenuta informazione

B) Decorso del ricoveroB) Decorso del ricovero Schede valutazione dei rischi: Schede valutazione dei rischi: **

pprevenzione del rischio erevenzione del rischio e miglioramento della sicurezza del miglioramento della sicurezza del paziente. paziente. -        -        - - prevenzione delle infezioni ospedaliereprevenzione delle infezioni ospedaliere-        -        - - prevenzione delle cadute accidentaliprevenzione delle cadute accidentali-        -        - - prevenzione delle piaghe da decubitoprevenzione delle piaghe da decubito- - scheda integrata di terapia- - scheda integrata di terapiaNella documentazione sanitaria deve essere rintracciabile sia la Nella documentazione sanitaria deve essere rintracciabile sia la segnalazione della presenza di uno o più dei problemi sopra segnalazione della presenza di uno o più dei problemi sopra indicati sia la indicazione delle azioni correttive intraprese per indicati sia la indicazione delle azioni correttive intraprese per la loro correzione. la loro correzione.

**riduzione contenzioso, tutela medico legale, miglioramento della transazione con riduzione contenzioso, tutela medico legale, miglioramento della transazione con assicurazioneassicurazione

FASI DEL PROCESSO FASI DEL PROCESSO da registrare nella Cartella Clinica: da registrare nella Cartella Clinica:

es. innovazione da introdurrees. innovazione da introdurre

FASI DEL PROCESSO FASI DEL PROCESSO da registrare nella Cartella Clinica: da registrare nella Cartella Clinica:

es. innovazione da introdurrees. innovazione da introdurreB) Decorso del ricoveroB) Decorso del ricovero

Schede Schede segnalazione errore e segnalazione errore e disserviziodisservizio**::

La scheda di segnalazione errore e disservizio La scheda di segnalazione errore e disservizio costituisce uno strumento sintetico di registrazione costituisce uno strumento sintetico di registrazione di un disservizio e le azioni immediate intraprese per di un disservizio e le azioni immediate intraprese per il suo risolversi; se relativo al decorso del ricovero in il suo risolversi; se relativo al decorso del ricovero in casi assistenziali in cui si è recato un danno al casi assistenziali in cui si è recato un danno al paziente fa parte integrante della cartella come paziente fa parte integrante della cartella come registrazione della relativa informazione data al registrazione della relativa informazione data al paziente. paziente.

**riduzione contenzioso, tutela medico legale, miglioramento della riduzione contenzioso, tutela medico legale, miglioramento della transazione con assicurazionetransazione con assicurazione

• la equazione CARTELLA CLINICA la equazione CARTELLA CLINICA INCOMPLETA = CONDOTTA PROFESSIONALE INCOMPLETA = CONDOTTA PROFESSIONALE NON CORRETTA è sicuramente semplicistica NON CORRETTA è sicuramente semplicistica e fortunatamente non sempre fondata…e fortunatamente non sempre fondata…

• … … ma spesso tale incompletezza viene ma spesso tale incompletezza viene assunta anche strumentalmente quale assunta anche strumentalmente quale “arma” contro i singoli professionisti e in “arma” contro i singoli professionisti e in genere contro le strutture sanitariegenere contro le strutture sanitarie

Qualche spunto di riflessioneQualche spunto di riflessione

Dunque …Dunque …

• … … la diligente e completa compilazione la diligente e completa compilazione della CARTELLA CLINICA è un primo e della CARTELLA CLINICA è un primo e fondamentale elemento di tutela della fondamentale elemento di tutela della salute del paziente e solo salute del paziente e solo secondariamente di tutela e difesa del secondariamente di tutela e difesa del medico e del professionista sanitario. medico e del professionista sanitario.

Perciò …Perciò …

• OCCORRE RIMUOVERE IL CONVINCIMENTO OCCORRE RIMUOVERE IL CONVINCIMENTO TUTTORA PRESENTE PER IL QUALE “è TUTTORA PRESENTE PER IL QUALE “è preferibile una cartella clinica laconica ad una preferibile una cartella clinica laconica ad una dettagliata perché in tal modo si dettagliata perché in tal modo si eliminerebbero molti spunti utili all’accusa di eliminerebbero molti spunti utili all’accusa di condotta colposa”. condotta colposa”.

• Troppo spesso ancora oggi si sente dire: Troppo spesso ancora oggi si sente dire: “MENO SCRIVI, MENO SBAGLI!”. “MENO SCRIVI, MENO SBAGLI!”.

IN REALTA’ E’ VERO IL CONTRARIO!!!IN REALTA’ E’ VERO IL CONTRARIO!!!

Inoltre …Inoltre …• C’è un problema di assicurabilità delle C’è un problema di assicurabilità delle

strutture sanitarie, che impone anche un strutture sanitarie, che impone anche un sempre più elevato controllo della qualità sempre più elevato controllo della qualità del “prodotto” sanitario erogato e quindi del “prodotto” sanitario erogato e quindi dei suoi documenti di registrazione. dei suoi documenti di registrazione.

• Tale controllo si esercita anche e Tale controllo si esercita anche e soprattutto attraverso la redazione di una soprattutto attraverso la redazione di una CARTELLA CLINICA COMPLETA, CARTELLA CLINICA COMPLETA, ESAURIENTE, scritta con ESAURIENTE, scritta con grafia grafia comprensibile e corredata di legenda per comprensibile e corredata di legenda per eventuali acronimieventuali acronimi. .

InoltreInoltre• la gestione del rischio (risk management) la gestione del rischio (risk management)

non può prescindere dalla diffusione di non può prescindere dalla diffusione di “procedure” mirate alla sempre più “procedure” mirate alla sempre più accurata compilazione della cartella clinica, accurata compilazione della cartella clinica,

• unitamente ad azioni che rendano unitamente ad azioni che rendano omogenee le modalità di trasmissione di omogenee le modalità di trasmissione di informazioni e di acquisizione del consenso.informazioni e di acquisizione del consenso.

• Nonché ad una procedura di gestione Nonché ad una procedura di gestione integrata dell’errore e del dissensointegrata dell’errore e del dissenso

QUANDO?QUANDO?

• Usualmente la COPIA DELLA CARTELLA CLINICA viene Usualmente la COPIA DELLA CARTELLA CLINICA viene richiesta DOPO la conclusione del ricovero, e di solito richiesta DOPO la conclusione del ricovero, e di solito si tratta di copia integrale. si tratta di copia integrale.

• E' però possibile richiedere anche soltanto COPIA DI E' però possibile richiedere anche soltanto COPIA DI UNA PARTE DELLA CARTELLA CLINICA. UNA PARTE DELLA CARTELLA CLINICA.

• E' infine possibile RICHIEDERE COPIA DI E' infine possibile RICHIEDERE COPIA DI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI, CONSULENZE, ESAMI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI, CONSULENZE, ESAMI DI LABORATORIO DI LABORATORIO anche durante il corso del anche durante il corso del ricovero. ricovero.

• Il rilascio di una parte della cartella è soggetto alle Il rilascio di una parte della cartella è soggetto alle stesse regole del rilascio della cartella integrale, stesse regole del rilascio della cartella integrale, specificando che quanto viene rilasciato è soltanto specificando che quanto viene rilasciato è soltanto una parte della cartella clinica. una parte della cartella clinica.

CONSENSOCONSENSO

Il consenso informato è

uno strumento etico-

giuridico che permette

al sanitario di

condividere la

responsabilità con il

proprio assistito

Il consenso informato è un obbligo non solo

deontologico il cui ruolo è primario per la liceità stessa

dell’atto sanitario

L’acquisizione del Consenso Informato

NON E’

una formalità burocratica

SpecificoSpecifico

EsplicitoEsplicito

PersonalePersonale

LiberoLibero

AutenticoAutentico

Senza viziSenza vizi

RevocabileRevocabile

Informato

CompletaCompleta

CompresaCompresa

VeritieraVeritiera

Validità giuridica Caratteristiche informazione

ELEMENTIELEMENTI

PreventivaPreventiva

Stato attuale di salute;

Cass. Civ. Sez. III n. 364

30 aprile 1996

Portata dell’intervento (natura, durata, necessità, finalità);

Eventuali effetti collaterali;

Inevitabili difficoltà (soprattutto in antitesi alla diffusa banalizzazione);

Effetti conseguibili (i risultati prevedibili con fondamento scientifico);

Eventuali rischi (l’obbligo si estende ai rischi possibili, probabili, anche eccezionali, ma non agli esiti anomali che si pongono ai limiti con il fortuito e che quindi non assumono rilievo);

Eventuali scelte alternative (in questo modo il paziente può comprendere ed orientarsi attraverso un cosciente valutazione dei rischi relativi e del corrispondente vantaggio);

Il costo della prestazione nel caso in cui la prestazione sia resa a pagamento.

INFORMATOINFORMATO

Nel caso della Day Surgery e in taluni percorsi operatori il consenso assume significato di accettazione da parte del paziente dell’iter proposto ma soprattutto di assunzione di responsabilità da parte di questi per quanto compete l’osservanza delle regole igienico-sanitarie consigliate per la gestione assistenziale al domicilio.

È il paziente che, informato ed istruito adeguatamente, deve esercitare la necessaria vigilanza terapeutica e clinica del periodo post-operatorio che si svolge a casa. L’informazione costante e puntuale è perciò di importanza fondamentale nella Day Surgery.

ISTRUZIONEISTRUZIONEINFORMAZIONEINFORMAZIONE

consenso istruito e partecipato

consenso istruito e partecipato

SPECIFICOSPECIFICO

Gli eventi indesiderati più Gli eventi indesiderati più ricorrenti riguardanoricorrenti riguardano::

- Documentazione sanitaria- Identificazione paziente- Terapia farmacologica- Terapia trasfusionale

- Comunicazione- Complicanze cliniche

- Infezioni- Disguidi organizzativi

- Cadute - Lesioni da pressione

- Atti violenti- Allontanamento pazienti

- Problemi connessi a dispositivi – attrezzature- Problemi strutturali

1° Fase1° Fase

definizionedefinizione dell’ dell’IndicatoreIndicatore: : AccettabilitàAccettabilità

definizione dei requisiti di Accettabilitàdefinizione dei requisiti di Accettabilità: : una Cartella Clinica è accettabile una Cartella Clinica è accettabile quando soddisfa tutti i requisiti di accettabilitàquando soddisfa tutti i requisiti di accettabilità

definizione Standard attesodefinizione Standard atteso: 80% delle Cartelle Cliniche esaminate : 80% delle Cartelle Cliniche esaminate accettabiliaccettabili

analisi di un campioneanalisi di un campione di Cartelle chiuse o aperte, statisticamente di Cartelle chiuse o aperte, statisticamente significativo (almeno l’ 1% di tutti i ricoveri ), rappresentativo delle diverse significativo (almeno l’ 1% di tutti i ricoveri ), rappresentativo delle diverse tipologie di ricoverotipologie di ricovero..

l’analisi l’analisi periodicaperiodica deve essere effettuata dal Direttore dell’U.O e/o da un deve essere effettuata dal Direttore dell’U.O e/o da un gruppo di valutazione multidisciplinare, multiprofessionale.gruppo di valutazione multidisciplinare, multiprofessionale.

RevisioneRevisione dei risultati, condivisione degli stessi e implementazione di dei risultati, condivisione degli stessi e implementazione di azioni correttive.azioni correttive.

Strumenti di valutazione:Strumenti di valutazione:Il processo di valutazione della Documentazione Il processo di valutazione della Documentazione

sanitaria può essere condotto in 2 Fasi:sanitaria può essere condotto in 2 Fasi:

Griglia di valutazioneGriglia di valutazione

Al fine di facilitare il processo di verifica della Cartella Al fine di facilitare il processo di verifica della Cartella Clinica si propone una Griglia di Valutazione in cui vengono Clinica si propone una Griglia di Valutazione in cui vengono elencati i elencati i Requisiti Minimi di AccettabilitàRequisiti Minimi di Accettabilità per ogni fase del per ogni fase del processo di ricovero: Apertura, Decorso e Chiusura.processo di ricovero: Apertura, Decorso e Chiusura.

I Requisiti Minimi di Accettabilità che costituiscono la I Requisiti Minimi di Accettabilità che costituiscono la Griglia vengono Griglia vengono anche anche valutati valutati qualitativamentequalitativamente secondo 5 secondo 5 criteri:criteri:

a)a)presente bpresente b)) non presente non presente c c)) non completo d non completo d) ) non leggibilenon leggibile

ee) ) redattore non identificato redattore non identificato ..

L’analisi qualitativa delle “non conformità” ai Requisiti L’analisi qualitativa delle “non conformità” ai Requisiti Minimi di Accettabilità Minimi di Accettabilità consenteconsente la la formulazione formulazione di azioni di azioni correttive mirate correttive mirate al miglioramento del processo neal miglioramento del processo nell’area del ll’area del problema rilevato.problema rilevato.

Requisiti di Accettabilità C/C Presente

Non presente

Non complet

o

Non leggibile

Redattore non

identificato

Sezione A - APERTURA RICOVERO Modulo 1 – Accettazione amministrativa1. dati di identificazione della C/C

         

2. dati di identificazione della persona assistita

         

Modulo 2 – Inquadramento sanitario iniziale della persona assistita3. Documento di proposta-prescrizione di ricovero e scheda di accesso in ospedale *

         

4. Inquadramento clinico della persona assistita:

         

- motivo del ricovero          

- anamnesi          

- esame obiettivo          

- ipotesi diagnostico- clinica e problemi attivi

         

- pianificazione processo cura          

5. Pianificazione del processo assistenziale*

         

6. Programma riabilitativo*          

Sezione B – DECORSO DEL RICOVERO 

Modulo 3 – Diario

7. Diario clinico *          

8. Diario assistenziale *          

9. Foglio unico di terapia farmacologia *

         

10. Referti *          

11. Dieta          

12. Informazioni/Consensi *          

13. Verbale Operatorio *          

Sezione C –CHIUSURA DEL RICOVERO 14. Lettera di dimissione *          

15. SCHEDA di sintesi e collegamento *

         

16. Scheda di dimissione ospedaliera *

         

17. Dati amministrativi di chiusura *

         

2° Fase2° Fase definizione di definizione di indicatori di Qualitàindicatori di Qualità

definizione dello definizione dello standard attesostandard atteso: una cartella clinica è : una cartella clinica è conforme quando soddisfa tutti i requisiti di Accettabilità e conforme quando soddisfa tutti i requisiti di Accettabilità e almeno il 50 % dei requisiti di Qualitàalmeno il 50 % dei requisiti di Qualità

analisianalisi di un campione di un campione di Cartelle chiuse o aperte, di Cartelle chiuse o aperte, statisticamente significativo (almeno il 5% di tutti i ricoveri), statisticamente significativo (almeno il 5% di tutti i ricoveri), rappresentativo delle diverse tipologie di ricovero rappresentativo delle diverse tipologie di ricovero

l’analisi è opportuno venga effettuata da un l’analisi è opportuno venga effettuata da un GGruppo di Lavororuppo di Lavoro multidisciplinare e multiprofessionale per il Miglioramento multidisciplinare e multiprofessionale per il Miglioramento Continuo della QualitàContinuo della Qualità

revisione dei risultati revisione dei risultati e implementazione di azioni correttivee implementazione di azioni correttive..

Strumenti di valutazione:Strumenti di valutazione:Il processo di valutazione della Il processo di valutazione della Documentazione sanitaria può essere Documentazione sanitaria può essere condotto in 2 Fasi:condotto in 2 Fasi:

La cartella clinica è il La cartella clinica è il principale strumento di principale strumento di

rilevazione di indicatori di rilevazione di indicatori di processo e di esito, ovvero processo e di esito, ovvero di gestione del rischio e di di gestione del rischio e di

governo clinicogoverno clinico

•

Indicatori di processo Indicatori di processo inc. lesioni decubitoinc. lesioni decubitoinc. infezioni ospedaliereinc. infezioni ospedaliereinc. lesioni da pressioneinc. lesioni da pressioneincidenti in trasfusioniincidenti in trasfusionierrori terapiaerrori terapiaassenza consenso informatoassenza consenso informatolacerazione/perforazione d’organolacerazione/perforazione d’organoerrore sito intervento (dx-sin)errore sito intervento (dx-sin)reintervento nel corso dello stesso reintervento nel corso dello stesso ricoveroricovero

Indicatori di esitoIndicatori di esito

embolia polmonare dopo intervento embolia polmonare dopo intervento chirurgicochirurgico%mortalità ospedaliera per infarto%mortalità ospedaliera per infarto%mortalità ospedaliera per procedure %mortalità ospedaliera per procedure invasiveinvasive% trattamenti con trombolisi% trattamenti con trombolisi%infezioni ferita chirurgica%infezioni ferita chirurgica

Il sistema dei controlli Il sistema dei controlli formaliformali• Le valutazioni effettuate dimostrano :Le valutazioni effettuate dimostrano :• Scarso interesse dei clinici per la documentazione Scarso interesse dei clinici per la documentazione

sanitaria ( atto burocratico?)sanitaria ( atto burocratico?)• Scarsa percezione della rilevanza della documentazione Scarsa percezione della rilevanza della documentazione

nella gestione clinica del paziente ( salvo i soggetti che nella gestione clinica del paziente ( salvo i soggetti che hanno avuto problemi medico legali)hanno avuto problemi medico legali)

• Scarsa capacità di lavorare in team (perché devo scrivere Scarsa capacità di lavorare in team (perché devo scrivere tutto? Io so che non c’era nulla)tutto? Io so che non c’era nulla)

• Scarsa attivita’ di valutazione sistematica dell’outcomeScarsa attivita’ di valutazione sistematica dell’outcome• Relativamente scarso impatto ottenuto da studi basati Relativamente scarso impatto ottenuto da studi basati

sulla documentazione clinica (PRUO non ha avuto sulla documentazione clinica (PRUO non ha avuto conseguenze epocali; a volte le conseguenze sono state conseguenze epocali; a volte le conseguenze sono state negative “ basta dire che ho fatto 2 e.v. al giorno..)negative “ basta dire che ho fatto 2 e.v. al giorno..)

L’evoluzione della L’evoluzione della valutazione…valutazione…• Spostamento dei requisiti valutati da Spostamento dei requisiti valutati da

formali a sostanziali (rilevano il contenuto)formali a sostanziali (rilevano il contenuto)• Rilevazione informatizzata….Rilevazione informatizzata….• Se verra’ dimostrata la correlazione fra Se verra’ dimostrata la correlazione fra

qualità della documentazione sanitaria e qualità della documentazione sanitaria e qualità dell’assistenza si utilizzerà con qualità dell’assistenza si utilizzerà con maggior convinzione la valutazionemaggior convinzione la valutazione

• Cultura della valutazione e della Cultura della valutazione e della documentazione sanitaria come documentazione sanitaria come registrazione dell’attività di sistemaregistrazione dell’attività di sistema

L’essenza della sicurezza non sta nelle soluzioni L’essenza della sicurezza non sta nelle soluzioni tecniche – che sono utili soltanto come tecniche – che sono utili soltanto come conseguenza di una seria analisi conseguenza di una seria analisi dell’organizzazione e del processo. dell’organizzazione e del processo.

Sta nella coscienza, nella cultura, nella Sta nella coscienza, nella cultura, nella consapevolezza delle persone. consapevolezza delle persone.

Le soluzioni concettualmente semplici sono Le soluzioni concettualmente semplici sono

le più efficaci e le più sicure.le più efficaci e le più sicure.

La più solida base della sicurezza è La più solida base della sicurezza è una seria e funzionale applicazione una seria e funzionale applicazione

del del buonsensobuonsenso

G.Livraghi, I nodi della rete: la sicurezza è un modo di pensare

““Dirò quali siano le prime nozioni che vorrei fossero i Dirò quali siano le prime nozioni che vorrei fossero i maestri ad impartire ai discepoli …maestri ad impartire ai discepoli …

In breve esse sono queste:In breve esse sono queste:-togliere dall’animo degli alunni le false opinioni -togliere dall’animo degli alunni le false opinioni dell’ignoranza e dei pregiudizi;dell’ignoranza e dei pregiudizi;

-svelare gli inganni dei sensi ed illustrare i più comuni e -svelare gli inganni dei sensi ed illustrare i più comuni e noti errori per metterli in guardia da essi per il futuro, noti errori per metterli in guardia da essi per il futuro, che non è vergognoso per l’uomo ammettere di essersi che non è vergognoso per l’uomo ammettere di essersi ingannato, ma lo è non ammetterlo quando si viene ingannato, ma lo è non ammetterlo quando si viene ammoniti dall’errore”ammoniti dall’errore”

GB Morgagni: GB Morgagni: Orazione Inaugurale al Corso di Teorica ordinaria della Medicina; Orazione Inaugurale al Corso di Teorica ordinaria della Medicina; Padova 17/03/1712Padova 17/03/1712