Azienda Ospedaliera Careggi Firenze S.O.D. Chirurgia generale 3 (direttore: dott. Renato Moretti)...

Azienda Ospedaliera CareggiAzienda Ospedaliera CareggiFirenze Firenze

S.O.D. Chirurgia generale 3S.O.D. Chirurgia generale 3((direttore: dott. Renato direttore: dott. Renato

MorettiMoretti))

Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale Calcolosi incidentale

del coledocodel coledoco

(dott. Roberto Manetti)(dott. Roberto Manetti)

CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco

- definizione -- definizione -


E’ scoperta E’ scoperta incidentalmenteincidentalmente nel nel corso della VLC corso della VLC

Non è sospettata prima Non è sospettata prima dell’interventodell’intervento

Deve essere ricercata mediante Deve essere ricercata mediante l’esecuzione di routine della C.I.O. o l’esecuzione di routine della C.I.O. o dell’ecografia i.o. dell’ecografia i.o.


- rilevanza clinica -- rilevanza clinica -


Pazienti con calcolosi della colecisti Pazienti con calcolosi della colecisti sintomaticasintomatica

Calcolosi del coledoco: Calcolosi del coledoco: 4,7%-15%4,7%-15%(in età > 60 anni: 15-60%)(in età > 60 anni: 15-60%)

Minore nelle casistiche più recentiMinore nelle casistiche più recenti


- storia naturale -- storia naturale -


Il 60-80% dei pazienti affetti da Il 60-80% dei pazienti affetti da calcolosi della colecisti è asintomatico calcolosi della colecisti è asintomatico

Ogni anno il 2% svilupperà una colicaOgni anno il 2% svilupperà una colicaA 10 anni circa il 26% sarà sintomatico A 10 anni circa il 26% sarà sintomatico

e il 3% avrà complicanzee il 3% avrà complicanze

Nelle forme sintomatiche il 58-72% avrà Nelle forme sintomatiche il 58-72% avrà nuovi episodi di colica e circa il 90% nuovi episodi di colica e circa il 90% avrà complicanzeavrà complicanze


- storia naturale -- storia naturale -


La storia clinica La storia clinica della litiasi del coledoco della litiasi del coledoco

segue quella della colecisti sintomatica, segue quella della colecisti sintomatica, con una più elevata incidenza di con una più elevata incidenza di

complicanze complicanze e pertanto e pertanto

deve essere trattata quando riconosciutadeve essere trattata quando riconosciuta


- selezione dei pazienti -- selezione dei pazienti -


1.1. Pazienti affetti da calcolosi della Pazienti affetti da calcolosi della colecisti, senza episodi di pancreatite, colecisti, senza episodi di pancreatite, non itterici, con esami ematochimici di non itterici, con esami ematochimici di funzionalità epatica nella norma, funzionalità epatica nella norma, ecografia che mostra coledoco di calibro ecografia che mostra coledoco di calibro < 5 mm< 5 mm

2.2. Pazienti con calcolosi della colecisti e Pazienti con calcolosi della colecisti e quadro dubbio per litiasi del coledocoquadro dubbio per litiasi del coledoco

3.3. Pazienti con calcolosi della colecisti Pazienti con calcolosi della colecisti e del coledoco evidenziata alla ecografia e del coledoco evidenziata alla ecografia o ad altre indagini diagnosticheo ad altre indagini diagnostiche


- fattori di rischio -- fattori di rischio -


CliniciClinici: : PancreatitePancreatiteColangite Colangite ItteroIttero

Esami ematochimiciEsami ematochimici:: TransaminasiTransaminasiGamma-GTGamma-GTFosfatasi alcalinaFosfatasi alcalinaBilirubinaBilirubina

EcografiaEcografia:: Diametro del Diametro del coledococoledoco




Valutazione tramite punteggi Valutazione tramite punteggi matematicimatematici::

Taylor, 1988Taylor, 1988 Huguier, 1991Huguier, 1991 Trondsen, 1998Trondsen, 1998 Barr, 1999Barr, 1999 Menezes, 2000Menezes, 2000 Sarli, 2003 Sarli, 2003




IndicatoriIndicatori n° di studin° di studi n° pazientin° pazienti

CBDS all’USCBDS all’US 6 6 1562 1562Dilatazione CBD all’USDilatazione CBD all’US 1111 3575 3575BilirubinaBilirubina 9 9 4657 4657Fosfatasi alcalinaFosfatasi alcalina 1010 3289 3289AmilasiAmilasi 6 6 3725 3725ItteroIttero 1111 4283 4283Ittero pre-operatorioIttero pre-operatorio 3 3 1837 1837ColangiteColangite 4 4 2290 2290PancreatitePancreatite 1313 6623 6623ColecistiteColecistite 3 3 1356 1356

Abboud, Abboud, 19961996




IndicatoriIndicatori Sensibilità Sensibilità Specificità Specificità

CBDS all’USCBDS all’US 0,30,3 11ColangiteColangite 0,110,11 0,990,99Ittero pre-operatorioIttero pre-operatorio 0,360,36 0,970,97AmilasiAmilasi 0,110,11 0,950,95PancreatitePancreatite 0,100,10 0,95 0,95 ItteroIttero 0,390,39 0,920,92BilirubinaBilirubina 0,690,69 0,88 0,88 Fosfatasi alcalinaFosfatasi alcalina 0,570,57 0,860,86ColecistiteColecistite 0,500,50 0,760,76Dilatazione CBD all’USDilatazione CBD all’US 0,420,42 0,960,96

Abboud, 1996Abboud, 1996




Se si escludono i casi che necessitano di Se si escludono i casi che necessitano di un trattamento urgente (colangite, un trattamento urgente (colangite, pancreatite acuta biliare grave, ittero pancreatite acuta biliare grave, ittero ingravescente) o positivi per calcolosi del ingravescente) o positivi per calcolosi del coledoco all’US, gli altri parametri (clinici, coledoco all’US, gli altri parametri (clinici, laboratoristici e US) laboratoristici e US) non possono non possono escludere una calcolosi della VBescludere una calcolosi della VB. .

Tali parametri hanno alta specificità, ma Tali parametri hanno alta specificità, ma sono poco sensibili.sono poco sensibili.


- esami strumentali - esami strumentali preoperatori -preoperatori -


USUS non invasivo, operatore dipendente, non invasivo, operatore dipendente, ampia disponibilità, basso costo, ampia disponibilità, basso costo,

Colangio e.v.Colangio e.v. non disponibile in Italia non disponibile in Italia EUSEUS poco invasivo, operatore poco invasivo, operatore

dipendente, disponibilità limitata, costi dipendente, disponibilità limitata, costi elevatielevati

Colangio-RMColangio-RM poco confortevole, poco confortevole, disponibilità limitata, costi elevatidisponibilità limitata, costi elevati

h-CTh-CT uso di Rx, costi elevati, in fase di uso di Rx, costi elevati, in fase di definizionedefinizione


- esami strumentali - esami strumentali preoperatori -preoperatori -


sensibilitàsensibilità specificitàspecificità

EUSEUS 95%95% 98%98% Colangio-RMColangio-RM 91%91% 97%97% Colangio. e.v.Colangio. e.v. 84%84% 83%83% h-TCh-TC 87%87% 97%97%

CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco- ERCP -- ERCP -


L’ERCP non deve essere utilizzata nella L’ERCP non deve essere utilizzata nella diagnosi della calcolosi del coledoco:diagnosi della calcolosi del coledoco:è un esame invasivo, gravato da è un esame invasivo, gravato da

morbilità (3-10%) e mortalità (0,5-1%)morbilità (3-10%) e mortalità (0,5-1%)

L’ERCP è un’opzione terapeutica L’ERCP è un’opzione terapeutica nella calcolosi del coledoconella calcolosi del coledoco


…e alla fine…e alla fine


Nel paziente Nel paziente

con calcolosi della colecisti con calcolosi della colecisti

senza fattori di rischio senza fattori di rischio

per calcolosi del coledocoper calcolosi del coledoco

che fare?che fare?

Indagare prima della VLC?Indagare prima della VLC?

Indagare durante la VLC?Indagare durante la VLC?

Eseguire la VLC e attendere?Eseguire la VLC e attendere?

CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco- costi -- costi -


ERCP ERCP EUSEUS CIOCIO diagnosticadiagnostica

Costo totaleCosto totale 786786 338338 448448(in dollari)(in dollari)

Indice di costoIndice di costo 11 0,430,43 0,570,57

Sahai,1999Sahai,1999

CalcolosiCalcolosi incidentale del incidentale del coledococoledoco - costi - - costi -


aspettativaaspettativa

di terapiadi terapia

CostiCosti 22% 22%

11% 17%11% 17% 34% 55% 34% 55%

AttesaAttesa EUS o CIO ERCP EUS o CIO ERCP

Rischio di litiasi del coledocoRischio di litiasi del coledoco

Sahai,1999Sahai,1999



Metanalisi di 9 casistiche (Metanalisi di 9 casistiche (VLC con CIOVLC con CIO))

Periodo Periodo n° pazientin° pazienti calcolosi calcolosi

asintomaticaasintomatica

1991-20011991-2001 4209 4209 170 (4%) 170 (4%)

Metcalfe, 2003Metcalfe, 2003



Metanalisi di 9 casistiche (Metanalisi di 9 casistiche (VLC senza CIOVLC senza CIO))

Periodo Periodo n° pazientin° pazienti calcolosi residuacalcolosi residuasintomaticasintomatica

1989-20011989-2001 5.179 5.179 32 (0,6%) 32 (0,6%)

Metcalfe, 2003Metcalfe, 2003


- calcoli piccoli -- calcoli piccoli -


26 pazienti con calcoli diagnosticati con 26 pazienti con calcoli diagnosticati con CIO durante VLC (diametro < 5 mm)CIO durante VLC (diametro < 5 mm)

6 sintomatici erano stati sottoposti ad 6 sintomatici erano stati sottoposti ad ERCP preoperatoria: 2 negativi per ERCP preoperatoria: 2 negativi per calcoli e 4 rimozioni (esclusi dallo studio)calcoli e 4 rimozioni (esclusi dallo studio)

22 pazienti valutati (follow-up 8-48 mesi)22 pazienti valutati (follow-up 8-48 mesi)8 pazienti ERCP post-operatoria: tutti 8 pazienti ERCP post-operatoria: tutti

asintomatici nel follow-upasintomatici nel follow-up14 pazienti in osservazione: 4 sintomatici 14 pazienti in osservazione: 4 sintomatici

(nessuna complicanza maggiore) trattati (nessuna complicanza maggiore) trattati con ERCP (2 positivi per calcoli)con ERCP (2 positivi per calcoli)

Ammori, Ammori, 20002000


- calcoli piccoli -- calcoli piccoli -


ERCP ERCP ERCP ERCP programmataprogrammata “on “on

demand”demand”

Degenza p.o.Degenza p.o. 1 (1-5) 1 (1-5) 1 (1-2) 1 (1-2)paz. Riammessipaz. Riammessi 5 5 4 4Degenza riammissioniDegenza riammissioni 3 (2-5) 3 (2-5) 3 3

(3-6)(3-6)Totale costi Totale costi (sterline)(sterline) 2.668 2.668 1.508 1.508

Ammori, 2000Ammori, 2000

Calcolosi incidentale Calcolosi incidentale delcoledocodelcoledoco

casistica: periodo 2000-2004casistica: periodo 2000-2004


Colecistectomie:Colecistectomie: 13891389

VLC:VLC: 1238 (89,1%)1238 (89,1%)

Colecistectomia open:Colecistectomia open: 151151di cui per conversioni:di cui per conversioni: 78 (6,3%)78 (6,3%)

Derivazioni bilio-digestive:Derivazioni bilio-digestive: 11 11

CIO:CIO: 5151

Rendez-vous:Rendez-vous: 25 (dal 2003)25 (dal 2003)

Calcolosi incidentale Calcolosi incidentale delcoledocodelcoledoco

casistica: periodo 2000-2004casistica: periodo 2000-2004


ERCP pre-operatorie:ERCP pre-operatorie: 237 (68 neg: 237 (68 neg: 24,5%)24,5%)

Rendez-vous:Rendez-vous: 25 (4 non riusciti)25 (4 non riusciti)

Calcolosi residue:Calcolosi residue: 27 (2,2%)27 (2,2%)

Calcolosi recidive:Calcolosi recidive: 7272

TotaleTotale 361361


- nostro comportamento -- nostro comportamento -


Nei pazienti senza fattori di rischio Nei pazienti senza fattori di rischio non eseguiamo ulteriori accertamentinon eseguiamo ulteriori accertamenti

Nei pazienti a rischio eseguiamo la Nei pazienti a rischio eseguiamo la colangio-RM e nel caso di rischio colangio-RM e nel caso di rischio elevato l’ERCPelevato l’ERCP

Eseguiamo la C.I.O. solo nei casi di Eseguiamo la C.I.O. solo nei casi di dubbio intra-operatoriodubbio intra-operatorio

Abbiamo la possibilità di poter eseguire Abbiamo la possibilità di poter eseguire un’eventuale ERCP intra-operatoriaun’eventuale ERCP intra-operatoria


- perché e come indagare -- perché e come indagare -


L’esecuzione di esami diagnostici per L’esecuzione di esami diagnostici per immagine (colangio-RM, EUS, h-TC, ERCP) immagine (colangio-RM, EUS, h-TC, ERCP) deve tener conto:deve tener conto:

delle risorse locali disponibilidelle risorse locali disponibili delle possibili opzioni terapeutiche delle possibili opzioni terapeutiche

(chirurgiche, laparoscopiche, endoscopiche)(chirurgiche, laparoscopiche, endoscopiche) della struttura organizzativa dell’ospedaledella struttura organizzativa dell’ospedale

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