XXIV Congresso Nazionale ACOI. Montecatini Terme 2005XXIV Congresso Nazionale ACOI. Montecatini Terme 2005

La calcolosi incidentale del coledoco. Nostra esperienza.

AZ USL 3 PISTOIA – ZONA VALDINIEVOLE

PRESIDIO OSPEDALIERO SS COSMA E DAMIANO

U.O. CHIRURGIA GENERALE (Primario dr A. VELTRONI)

Diagnosi preoperatoria Diagnosi preoperatoria

--Trattamento sequenzialeTrattamento sequenziale

ERCP + SE ERCP + SE VLC (dopo 24-48 ore VLC (dopo 24-48 ore))

--Trattamento solo laparoscopicoTrattamento solo laparoscopico

estrazione trans-cisticaestrazione trans-cistica

estrazione trans-coledocotomicaestrazione trans-coledocotomica

--Trattamento chirurgico classico Trattamento chirurgico classico estrazione transpapillotomica e/o coledocotomicaestrazione transpapillotomica e/o coledocotomica

--Trattamento endo-laparoscopicoTrattamento endo-laparoscopico (rendez-vous) (rendez-vous)

Diagnosi intraoper.(incidentale) Diagnosi intraoper.(incidentale)

--Trattamento sequenziale inversoTrattamento sequenziale inverso

VLC VLC ERCP + SE ERCP + SE

--Trattamento solo laparoscopicoTrattamento solo laparoscopico

estrazione trans-cisticaestrazione trans-cistica

estrazione trans-coledocotomicaestrazione trans-coledocotomica

--Trattamento chirurgico classico (conversioneTrattamento chirurgico classico (conversione)) estrazione transpapillotomica e/o coledocotomicaestrazione transpapillotomica e/o coledocotomica

--Trattamento endo-laparoscopicoTrattamento endo-laparoscopico (rendez-vous) (rendez-vous)

ImportanzaImportanza della colangiografia della colangiografia intraoperatoria (C.I.O.)intraoperatoria (C.I.O.)

La sensibilita’ della C.I.O. nella diagnosi di La sensibilita’ della C.I.O. nella diagnosi di litiasi della VBP è superiore al 95%. litiasi della VBP è superiore al 95%.

Conferma o meno la diagnosi preoperatoria di Conferma o meno la diagnosi preoperatoria di litiasi della via biliare principale.litiasi della via biliare principale.

Evidenzia Evidenzia la la calcolosi incidentalecalcolosi incidentale.. Aiuta a ridurre il numero di lesioni della via Aiuta a ridurre il numero di lesioni della via biliare,riduce la gravità delle stesse,facilita la biliare,riduce la gravità delle stesse,facilita la loro diagnosi intraoperatoria e quindi ne loro diagnosi intraoperatoria e quindi ne migliora la prognosi.migliora la prognosi.

Nostro protocollo nella calcolosi colecisto-Nostro protocollo nella calcolosi colecisto-coledocica sospettata o incidentale.coledocica sospettata o incidentale.

Open laparoscopy (tecnica alla francese)Open laparoscopy (tecnica alla francese)Colangiografia intraoperatoria di routine con catetere Colangiografia intraoperatoria di routine con catetere venoso in poliuretano di 70 cm radiopaco utilizzando venoso in poliuretano di 70 cm radiopaco utilizzando come mezzo di contrasto Uromiro al 33%.come mezzo di contrasto Uromiro al 33%.Confermata la diagnosi si spinge il catetere in duodeno e Confermata la diagnosi si spinge il catetere in duodeno e si introduce un filo guida da 0,25 o 0,21 in.si introduce un filo guida da 0,25 o 0,21 in.Si prosegue con il distacco parziale della colecisti senza Si prosegue con il distacco parziale della colecisti senza sezionare il cistico.sezionare il cistico.Si introduce un duodenoscopio operativo con il quale si Si introduce un duodenoscopio operativo con il quale si recupera (aiutato dal chirurgo) il filo guida con un’ansa da recupera (aiutato dal chirurgo) il filo guida con un’ansa da polipectomia od un dormia facendolo fuoriuscire dal canala polipectomia od un dormia facendolo fuoriuscire dal canala operativo.operativo.

Sul filo guida si fa scorrere un papillotomo a due vie che Sul filo guida si fa scorrere un papillotomo a due vie che attraversa agevolmente la papilla di Vater.attraversa agevolmente la papilla di Vater.

Si esegue la papillosfinterotomia.Si esegue la papillosfinterotomia.

Bonifica della VBP con Dormia e/o Fogarty.Bonifica della VBP con Dormia e/o Fogarty.

Controlli colangiografici con Fogarty o per via trans-Controlli colangiografici con Fogarty o per via trans-cistica.cistica.

Eventuale posizionamento di Sondino Naso-Biliare in Eventuale posizionamento di Sondino Naso-Biliare in caso di ittero marcato, calcolosi multipla, o litotripsia.caso di ittero marcato, calcolosi multipla, o litotripsia.

Completamento della colecistectomia.Completamento della colecistectomia.

Vantaggi del rendez-vous Vantaggi del rendez-vous endo-laparoscopicoendo-laparoscopico

- - Evita l’esecuzione di ERCP preoperatorie inutili Evita l’esecuzione di ERCP preoperatorie inutili

(in particolare nei paz. con bassa probabilità di (in particolare nei paz. con bassa probabilità di coledocolitiasi che risulteranno negatvi alla C.I.O.).coledocolitiasi che risulteranno negatvi alla C.I.O.). -- Si riduce al minimo il rischio di pancreatite e di -- Si riduce al minimo il rischio di pancreatite e di

insuccesso nella procedura di bonifica con l’utilizzo insuccesso nella procedura di bonifica con l’utilizzo sistematico dell’incannulamento endoscopico della sistematico dell’incannulamento endoscopico della papilla con la tecnica del filo guida introdotto attraverso il papilla con la tecnica del filo guida introdotto attraverso il cistico.cistico.

-- Possibilità di manovre combinate con il chirurgo durante -- Possibilità di manovre combinate con il chirurgo durante la bonifica della VBP.la bonifica della VBP.

-- Possibilita’ di posizionamento al termine della bonifica-- Possibilita’ di posizionamento al termine della bonifica di un sondino naso-biliare.di un sondino naso-biliare.

Vantaggi del rendez-vous Vantaggi del rendez-vous endo-laparoscopicoendo-laparoscopico

-Riduce i tempi di degenza rispetto alla sequenziale.-Riduce i tempi di degenza rispetto alla sequenziale.

-Riduce il tasso di morbidita’ post-operatoria (rispetto al -Riduce il tasso di morbidita’ post-operatoria (rispetto al trattamento solo laparoscopico con coledocotomia)trattamento solo laparoscopico con coledocotomia)

Problematiche aperteProblematiche aperte

- Necessita’ di un team di endoscopisti - Necessita’ di un team di endoscopisti chirurghi esperti disponibili durantechirurghi esperti disponibili durante

le sedute operatorie di chirurgia biliarele sedute operatorie di chirurgia biliare - Le sedute debbono essere programmate - Le sedute debbono essere programmate

in tale ottica.in tale ottica. - Allungamento dei tempi operatori (che- Allungamento dei tempi operatori (che si riducono progressivamente con si riducono progressivamente con

l’affinamento della tecnica sia chirurgical’affinamento della tecnica sia chirurgica che endoscopica)che endoscopica)

Casistica rendez-vousCasistica rendez-vous

Dal 2000 al 2004 sono stati eseguiti Dal 2000 al 2004 sono stati eseguiti

965 interventi per litiasi biliare.965 interventi per litiasi biliare.

In 85 pazienti con calcolosi colecisto-coledocica è In 85 pazienti con calcolosi colecisto-coledocica è stato tentato un rendez-vous endo-laparoscopico che stato tentato un rendez-vous endo-laparoscopico che ha avuto successo in 71 casi (85,5%).ha avuto successo in 71 casi (85,5%).

Nei restanti 14 casi si è completato l’intervento per via Nei restanti 14 casi si è completato l’intervento per via laparotomica.laparotomica.

Calcolosi incidentaleCalcolosi incidentale

Su 14 casi osservati (1,4%):Su 14 casi osservati (1,4%):

8 paz. trattati con rendez-vous (7 con esito 8 paz. trattati con rendez-vous (7 con esito positivo).positivo).

4 paz. trattati con conversione open 4 paz. trattati con conversione open (endoscopista non disponibile)(endoscopista non disponibile)

2 paz.con calcolosi coledocica evidenziata 2 paz.con calcolosi coledocica evidenziata durante chirugia open (controndicazioni durante chirugia open (controndicazioni alla laparoscopia).alla laparoscopia).

ComplicanzeComplicanze

1 pancreatite di media gravità 1 pancreatite di media gravità

2 sanguinamenti dalla papillotomia 2 sanguinamenti dalla papillotomia

(risolti con terapia medica) (risolti con terapia medica)

ConclusioniConclusioni

L’uso di routine della C.I.O. è indispensabile sia per la L’uso di routine della C.I.O. è indispensabile sia per la conferma dei casi sospetti che per la scoperta della conferma dei casi sospetti che per la scoperta della calcolosi incidentale.calcolosi incidentale.

La tecnica del rendez-vous dà ottimi risultati in La tecnica del rendez-vous dà ottimi risultati in particolare se è possibile utilizzare il filo guida. Nella particolare se è possibile utilizzare il filo guida. Nella nostra esperienza questo riduce i tempi operatori nostra esperienza questo riduce i tempi operatori aumentando la percentuale di riuscita di tale metodica.aumentando la percentuale di riuscita di tale metodica.

La disponibilita’ nei reparti di Chirurgia di endoscopisti La disponibilita’ nei reparti di Chirurgia di endoscopisti chirurghi è fondamentale per il trattamento con rendez-chirurghi è fondamentale per il trattamento con rendez-vous della calcolosi colecisto-coledocica specie se vous della calcolosi colecisto-coledocica specie se incidentale.incidentale.