LA CALCOLOSI INCIDENTALE DEL COLEDOCO : STRATEGIE DI TRATTAMENTO IL RENDEZ-VOUS Dr. Jacques...

LA CALCOLOSI INCIDENTALE LA CALCOLOSI INCIDENTALE DEL COLEDOCO : DEL COLEDOCO :

STRATEGIE DI TRATTAMENTOSTRATEGIE DI TRATTAMENTO

IL RENDEZ-VOUSIL RENDEZ-VOUS

Dr. Jacques MégevandDr. Jacques MégevandDirettore U.O. Chirurgia GeneraleDirettore U.O. Chirurgia Generale

Dr. Marco Dal Fante Dr. Marco Dal Fante Responsabile Servizio di Endoscopia DigestivaResponsabile Servizio di Endoscopia Digestiva

Casa di Cura San Pio XCasa di Cura San Pio XMilanoMilano

Montecatini, 25 – 28 Maggio 2005Montecatini, 25 – 28 Maggio 2005

Epidemiologia Coledocolitiasi (CBDS)Epidemiologia Coledocolitiasi (CBDS)

Montecatini 25-28 Maggio 2005Montecatini 25-28 Maggio 2005

Colecistectomia open (OC)Colecistectomia open (OC)(Madden, 1973; National Institutes of Health, 1993; McSherry and Glenn, 1980; Coelho et al., 1984)(Madden, 1973; National Institutes of Health, 1993; McSherry and Glenn, 1980; Coelho et al., 1984)

10-20%10-20%

Colecistectomia laparoscopica (LC)Colecistectomia laparoscopica (LC) 3-16%3-16%

LC con colangiografia i.o. routineLC con colangiografia i.o. routine 7.3%7.3%(Frazee et al. , 1989; Phillips et al., 1990; Sackier et al., 1991; Bagnato et al., 1991; Flowers et al., (Frazee et al. , 1989; Phillips et al., 1990; Sackier et al., 1991; Bagnato et al., 1991; Flowers et al., 1992; Van Campenhout et al., 1993; Corbitt and Yusem, 1994; Lezoche et al., 1994; Carroll et al., 1992; Van Campenhout et al., 1993; Corbitt and Yusem, 1994; Lezoche et al., 1994; Carroll et al., 1996)1996)

LC con colangiografia i.o. selettivaLC con colangiografia i.o. selettiva 4.2%4.2%( Bailey et al. , 1991; Lillemoe et al. , 1992; Grace et al. , 1993; Salky and Bauer, 1994; Barkun et ( Bailey et al. , 1991; Lillemoe et al. , 1992; Grace et al. , 1993; Salky and Bauer, 1994; Barkun et al., 1994; Robinsonetal., 1995)al., 1994; Robinsonetal., 1995)

IncidenzaIncidenza Per età >60 anniPer età >60 anni

Studio della VBPStudio della VBP in corso di colecistectomia in corso di colecistectomia

Il 10% circa dei pz con colelitiasi Il 10% circa dei pz con colelitiasi e il 16 % di quelli sottoposti a e il 16 % di quelli sottoposti a VLC ha una litiasi della VBP VLC ha una litiasi della VBP asintomaticaasintomatica


Colangiografia i.o. laparoscopicaColangiografia i.o. laparoscopica


Ecografia i.o. laparoscopicaEcografia i.o. laparoscopica

Studio della VBPStudio della VBP in corso di colecistectomia in corso di colecistectomia

Indici di colestasi alteratiIndici di colestasi alterati Pazienti con microlitiasiPazienti con microlitiasi Difficoltà anatomica durante l’interventoDifficoltà anatomica durante l’intervento Riscontro i.o. (VLC) di dilatazione della VBPRiscontro i.o. (VLC) di dilatazione della VBP Dopo ERCP+EST preop. con bonifica dubbiaDopo ERCP+EST preop. con bonifica dubbia Controllo in corso di LCBDEControllo in corso di LCBDE Presenza di calcolo nel dotto cistico Presenza di calcolo nel dotto cistico 35% 35%

associata a calcolosi della VBPassociata a calcolosi della VBP


Studio della VBPStudio della VBP Indicazioni alla colangiografia i.o. Indicazioni alla colangiografia i.o.

Calcolosi incidentale del coledocoCalcolosi incidentale del coledoco

Trattamento totalmente laparoscopico Trattamento totalmente laparoscopico

MetodicheMetodiche

Trattamento laparoscopico - endoscopico Trattamento laparoscopico - endoscopico “Rendez-Vous”“Rendez-Vous”

Conversione e trattamento openConversione e trattamento open

Sequenziale invertita Sequenziale invertita


Rendez-VousRendez-Vous

Non si è in grado di trattare per via totalmente Non si è in grado di trattare per via totalmente laparoscopica la calcolosi della VBPlaparoscopica la calcolosi della VBP


Quando?Quando?

Si può organizzare un trattamento combinato non Si può organizzare un trattamento combinato non previsto in sala operatoria.previsto in sala operatoria.

Perchè?Perchè?Studi prospettici randomizzati hanno dimostrato Studi prospettici randomizzati hanno dimostrato

una uguale efficacia del trattamento laparoscopico una uguale efficacia del trattamento laparoscopico vs. endoscopicovs. endoscopico

Successo nel 90 % dei casi se endoscopisti espertiSuccesso nel 90 % dei casi se endoscopisti espertiCuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. Surg Endosc. 1999;13:952-957.Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. Surg Endosc. 1999;13:952-957.Johnson, AG, Majeed AW. W. B. Saunders, Inc.; 2000:791-798Johnson, AG, Majeed AW. W. B. Saunders, Inc.; 2000:791-798


équipe endoscopica ben addestrata alla metodicaéquipe endoscopica ben addestrata alla metodica


Quando?Quando?

affiatamento tra le 2 équipesaffiatamento tra le 2 équipes

Perchè?Perchè? procedure effettuate in un’unica seduta operatoriaprocedure effettuate in un’unica seduta operatoria Successo della procedura nel 90-95% dei casiSuccesso della procedura nel 90-95% dei casi

Bonifica VLBonifica VL Conversione Conversione bonifica bonifica ERCP+EST p.o.ERCP+EST p.o.

5-10 % di insuccesso5-10 % di insuccesso

Rendez-Vous : VantaggiRendez-Vous : Vantaggi Conferma la diagnosiConferma la diagnosi Trattamento in un tempo e unica anestesiaTrattamento in un tempo e unica anestesia Minor invasività e complicanze Minor invasività e complicanze Minore morbilità vs ERCP+ESTMinore morbilità vs ERCP+EST Evita l’esecuzione di ERCP non necessarieEvita l’esecuzione di ERCP non necessarie Alternativa alla LCBDEAlternativa alla LCBDE Non richiede coledocotomiaNon richiede coledocotomia Non necessita di coledocoscopioNon necessita di coledocoscopio Tecnica meno complessa vs LCBDETecnica meno complessa vs LCBDE Percentuale di successo del 95%Percentuale di successo del 95% Riduzione della degenza ospedalieraRiduzione della degenza ospedaliera

Meyer C., et alMeyer C., et al.. J Hepatobiliary Pancreatic Surg 2002;9(2):196-200J Hepatobiliary Pancreatic Surg 2002;9(2):196-200

Kalimi R; Cosgrove JM; Marini C; Stark B; Gecelter GRKalimi R; Cosgrove JM; Marini C; Stark B; Gecelter GR Surg Endosc 2000 Mar;14(3):232-4Surg Endosc 2000 Mar;14(3):232-4

Tricarico A; Cione G; et. al Tricarico A; Cione G; et. al Surg Endosc 2002 Apr;16(4):585-8 Surg Endosc 2002 Apr;16(4):585-8

Turcu F.Turcu F. Chirurgia (Bucur). 2000 Sep-Oct;95(5):463-7.Chirurgia (Bucur). 2000 Sep-Oct;95(5):463-7. Montecatini 25-28 Maggio 2005Montecatini 25-28 Maggio 2005

Rendez-Vous : SvantaggiRendez-Vous : Svantaggi

Esperienza degli operatoriEsperienza degli operatori

Organizzazione di sala operatoriaOrganizzazione di sala operatoria

Difficile in urgenza per motivi organizzativiDifficile in urgenza per motivi organizzativi

Posizione del paziente non adattaPosizione del paziente non adatta

ComplicanzeComplicanze



Pancreatite acutaPancreatite acuta

Leakage biliareLeakage biliare

SanguinamentoSanguinamento

PerforazioniPerforazioni


ComplicanzeComplicanze

Wei Q; Wang JG; Li LB; Li JD World J Gastroenterol 2003 Dec;9(12):2856-8Wei Q; Wang JG; Li LB; Li JD World J Gastroenterol 2003 Dec;9(12):2856-8Basso N; Pizzuto G et al Basso N; Pizzuto G et al Gastrointest Endosc 1999 Oct;50(4):532-5 Gastrointest Endosc 1999 Oct;50(4):532-5

5-14%5-14%

Rendez vous Rendez vous


Colangio RM: Colangio RM:

- Ottima nella diagnostica preoperatoriaOttima nella diagnostica preoperatoria

- Non utilizzabile nella calcolosi incidentaleNon utilizzabile nella calcolosi incidentale

Tempo laparoscopicoTempo laparoscopico

Laparo-endoscopic "rendezvous": a new technique in the choledocholithiasis treatment. Laparo-endoscopic "rendezvous": a new technique in the choledocholithiasis treatment. Hepatogastroenterology. 1998 Hepatogastroenterology. 1998 Sep-Oct;45(23):1430-5.Cavina E, Franceschi M, Sidoti F, Goletti O, Buccianti P, Chiarugi M. USep-Oct;45(23):1430-5.Cavina E, Franceschi M, Sidoti F, Goletti O, Buccianti P, Chiarugi M. U niversity of Pisa niversity of Pisa Medical School, Department of Surgery, Italy.Medical School, Department of Surgery, Italy.


Tempo endoscopicoTempo endoscopico



Calcolosi incidentale del coledoco:Calcolosi incidentale del coledoco:tempo unico è “Gold Standard”?tempo unico è “Gold Standard”?


ConclusioniConclusioni

SISI

Totalmente LaparoscopicoTotalmente Laparoscopico Rendez-VousRendez-Vous

Solo se …..Solo se …..


Disponibilità del servizio di Endoscopia Disponibilità del servizio di Endoscopia DigestivaDigestiva


ConclusioniConclusioni

Elevata esperienza dell’EndoscopistaElevata esperienza dell’Endoscopista

Ottimo affiatamento tra le due EquipesOttimo affiatamento tra le due Equipes

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