XXIV Congresso Nazionale XXIV Congresso Nazionale ACOIACOI

Montecatini TermeMontecatini Terme25-28 Maggio 200525-28 Maggio 2005

La calcolosi incidentale del coledocoLa calcolosi incidentale del coledoco

Il drenaggio della VBP ( transcistico\Kehr )Il drenaggio della VBP ( transcistico\Kehr )

S. LacitignolaS. Lacitignola

CALCOLOSI DEL COLEDOCOCALCOLOSI DEL COLEDOCO

10– 15 % delle calcolosi della colecisti10– 15 % delle calcolosi della colecisti

> 48 % nei pz. oltre i 70 aa.> 48 % nei pz. oltre i 70 aa.

> 5% calcolosi incidentale della VBP> 5% calcolosi incidentale della VBP

Laparoscopic cholecystectomy should not be Laparoscopic cholecystectomy should not be considered complete if stones are left in the considered complete if stones are left in the common bile duct ( Wayne H. Schwesinger )common bile duct ( Wayne H. Schwesinger )

Rimuovere i calcoli per via laparoscopicaRimuovere i calcoli per via laparoscopica

Convertire in una procedura openConvertire in una procedura open

Lasciare i calcoli nella VBPLasciare i calcoli nella VBP

Rimozione dei calcoli dalla Rimozione dei calcoli dalla via biliare principalevia biliare principale

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Successo %Successo % Mortalità %Mortalità %

Metodo laparoscopicoMetodo laparoscopico 90 – 9690 – 96 0.4 – 1.00.4 – 1.0

Coledocotomia openColedocotomia open 96 – 9896 – 98 0.5 – 2.50.5 – 2.5

Sfinterotomia endoscopicaSfinterotomia endoscopica 80 – 9580 – 95 0.5 – 1.00.5 – 1.0

Rhodes M. - Laparoscopic exploration of the common Rhodes M. - Laparoscopic exploration of the common bile duct : lessons learned from 129 consecutive cases. bile duct : lessons learned from 129 consecutive cases. Br. J. Surg. 1995 ; 82 : 666 – 668Br. J. Surg. 1995 ; 82 : 666 – 668

Franklin M.E. jr. - Laparoscopic common bile duct Franklin M.E. jr. - Laparoscopic common bile duct exploration. . exploration. . Surg. Laparosc. Endosc . 1994 ; 4 : 119 – 124Surg. Laparosc. Endosc . 1994 ; 4 : 119 – 124

Cushieri A. - EAES multicenter prospective randomized Cushieri A. - EAES multicenter prospective randomized trial comparing two-stage versus single stage trial comparing two-stage versus single stage management of patients with gallstone disease and management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg. Endosc. 1999 ; 13 : 952 – 957 ductal calculi. Surg. Endosc. 1999 ; 13 : 952 – 957

Quali sono i pazienti idonei per il metodo transcistico ?Quali sono i pazienti idonei per il metodo transcistico ?Quali sono le controindicazioni al metodo transcistico ?Quali sono le controindicazioni al metodo transcistico ?Quale strumentazione è necessaria ?Quale strumentazione è necessaria ?Quali tecniche hanno maggiore percentuale di Quali tecniche hanno maggiore percentuale di successo ?successo ?Quale è la probabilità di successo di questo metodo ?Quale è la probabilità di successo di questo metodo ?Quali sono i potenziali svantaggi di questo metodo ?Quali sono i potenziali svantaggi di questo metodo ?Quali sono le possibili complicanze di questo metodo ?Quali sono le possibili complicanze di questo metodo ?Quali sono i risultati di questo metodo ?Quali sono i risultati di questo metodo ?

Fattori che influenzano l’approccio Fattori che influenzano l’approccio alla esplorazione laparoscopica della alla esplorazione laparoscopica della

v.b.p.v.b.p.FattoriFattori Metodo transcisticoMetodo transcistico Metodo coledocotomicoMetodo coledocotomico------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Calcolo unicoCalcolo unico ++ ++Calcoli multipliCalcoli multipli ++ ++Calcolo con diam.<o= 6 mm.Calcolo con diam.<o= 6 mm. ++ ++Calcolo con diam. > 6 mm.Calcolo con diam. > 6 mm. -- ++Calcoli intraepaticiCalcoli intraepatici -- ++Diam. dotto cistico < 4 mm.Diam. dotto cistico < 4 mm. -- ++Diam. dotto cistico > 4 mm.Diam. dotto cistico > 4 mm. ++ ++Diam. coledoco < 6 mm.Diam. coledoco < 6 mm. ++ --Diam. coledoco > 6 mm.Diam. coledoco > 6 mm. ++ ++Confluenza lateraleConfluenza laterale ++ ++Confluenza posterioreConfluenza posteriore -- ++Confluenza distaleConfluenza distale -- ++Scarsa abilità del chirurgoScarsa abilità del chirurgo ++ --Buona abilità del chirurgoBuona abilità del chirurgo ++ + +

Holdsworth R.J. – Dynamics of bile flow Holdsworth R.J. – Dynamics of bile flow through the human choledocal sphincter through the human choledocal sphincter following exploration of the common bile following exploration of the common bile duct . duct . World J. Surg. 1989 ; 13 : 300 - 306World J. Surg. 1989 ; 13 : 300 - 306

Hans Kehr

Martin I.J. – Towards T-tube free Martin I.J. – Towards T-tube free laparoscopic bile duc exploration : a laparoscopic bile duc exploration : a methodologic evolution during 300 methodologic evolution during 300 consecutive procedures. consecutive procedures. Ann. Surg. 1998 ; 228 : 29 - 34 Ann. Surg. 1998 ; 228 : 29 - 34

Possibili complicanze Possibili complicanze dell’utilizzo del tubo di Kehrdell’utilizzo del tubo di Kehr

Dislocazione con ostruzione della v.b.p.Dislocazione con ostruzione della v.b.p.

Leak biliareLeak biliare

Erosione duodenaleErosione duodenale

Fistola biliare persistenteFistola biliare persistente

Colangite ascendente Colangite ascendente

Bernstain D.E. – Common bile duct Bernstain D.E. – Common bile duct obstruction following T-tube placement at obstruction following T-tube placement at laparoscopic cholecystectomy . laparoscopic cholecystectomy . Gastrointest. Endosc. 1994 ; 40 : 362 – Gastrointest. Endosc. 1994 ; 40 : 362 – 365 365

ESPERIENZA PERSONALEESPERIENZA PERSONALEMARZO 1995 - MAGGIO 2005MARZO 1995 - MAGGIO 2005

Calcolosi colecisto-coledocicaCalcolosi colecisto-coledocicaTOTALE 3750TOTALE 3750

Calcolosi colecisti Calcolosi colecisti 3275 ( 87.3 % ) 3275 ( 87.3 % )

Calcolosi colecisto-Calcolosi colecisto-coledocica coledocica 475 ( 12.7 % ) 475 ( 12.7 % )

27 (5.3%) incidentale27 (5.3%) incidentale

ESPERIENZA PERSONALEESPERIENZA PERSONALEMARZO 1995 - MAGGIO 2005MARZO 1995 - MAGGIO 2005

Calcolosi della colecistiCalcolosi della colecistiTOTALE 3275TOTALE 3275

V.L.C. 3053 (93.2%) OPEN 222 (7.8%)V.L.C. 3053 (93.2%) OPEN 222 (7.8%)

S. aderenzialeS. aderenziale 11 11

T. infiammatorioT. infiammatorio 21 21

Emorragia v. portaleEmorragia v. portale44

Fistola colec.-duod.Fistola colec.-duod. 66

Emorragia a. cisticaEmorragia a. cistica 22

T. gastriciT. gastrici 44 44T. colonT. colon 54 54M. diverticolareM. diverticolare 22 22I.B.D.I.B.D. 12 12Cirrosi epaticaCirrosi epatica 21 21Pregressi interventi 69Pregressi interventi 69

TOTALE 44 (1.4%)

CONVERSIONI

Esperienza personaleEsperienza personaleMarzo 1995 – Maggio 2005Marzo 1995 – Maggio 2005

Calcolosi colecisto-coledocicaCalcolosi colecisto-coledocicaTotale 475Totale 475

Trattamento TrattamentoTrattamento Trattamento

endoscopico laparoscopico endoscopico laparotomicoendoscopico laparoscopico endoscopico laparotomico

E.R.C.P.+ P.S.T.E.+ V.L.C.E.R.C.P.+ P.S.T.E.+ V.L.C. 100100E.R.C.P.+ P.S.T.E. in colecistect.E.R.C.P.+ P.S.T.E. in colecistect.4747E.R.C.P.+ P.S.T.E. colec. in situE.R.C.P.+ P.S.T.E. colec. in situ3535V.L.C.+ bonifica transcisticaV.L.C.+ bonifica transcistica 6464E.R.C.P.+ dilatazione papillaE.R.C.P.+ dilatazione papilla 33V.L.C.+ c.i.o.+ dilatazione papillaV.L.C.+ c.i.o.+ dilatazione papilla22V.L.C.+coledocotomia + KehrV.L.C.+coledocotomia + Kehr6363Rendez-vouz endo-laparoscopicoRendez-vouz endo-laparoscopico2 2

Colecistect.+ P.S.T. trans duod.Colecistect.+ P.S.T. trans duod. 1212Colecistect.+ coledocot. KehrColecistect.+ coledocot. Kehr 4444Colecistect.+ derivaz. b.-d.Colecistect.+ derivaz. b.-d. 6262E.R.C.P.+ P.S.T.E.+ coledoc. id.E.R.C.P.+ P.S.T.E.+ coledoc. id. 4141

TOTALE 316 ( 66.5 % ) TOTALE 159 ( 33.5 % )

Complicanze dopo utilizzo del Complicanze dopo utilizzo del tubo di Kehr ( 3\107 casi – 2.8 % )tubo di Kehr ( 3\107 casi – 2.8 % )

Rottura accidentale in corso di rimozioneRottura accidentale in corso di rimozione

Dislocazione nella via biliareDislocazione nella via biliare

Leak biliare post-rimozioneLeak biliare post-rimozione

Utilizzo del drenaggio transcistico Utilizzo del drenaggio transcistico 5\64 casi – 7.8 %5\64 casi – 7.8 %

Accorgimenti di tecnica nella ns. Accorgimenti di tecnica nella ns. esperienza con tubo di Kehr esperienza con tubo di Kehr

Branche endocoledociche della lunghezza Branche endocoledociche della lunghezza inferiore a 2 cm.inferiore a 2 cm.Coledocotomia possibilmente al di sotto del Coledocotomia possibilmente al di sotto del giunto cistico-coledocicogiunto cistico-coledocicoMai transpapillareMai transpapillareAperto “ a doccia “Aperto “ a doccia “Controllo intraoperatorio della coledocorrafia Controllo intraoperatorio della coledocorrafia Lavaggio eparinato giornaliero p.o.Lavaggio eparinato giornaliero p.o.Clampaggio dopo 7 – 8 gg. p.o.Clampaggio dopo 7 – 8 gg. p.o. Rimozione dopo 3 – 4 settimane previo Rimozione dopo 3 – 4 settimane previo controllo radiologico controllo radiologico

ConclusioniConclusioni

Nonostante la tendenza attuale preferisca Nonostante la tendenza attuale preferisca l’utilizzo di un drenaggio transcistico con l’utilizzo di un drenaggio transcistico con chiusura primaria della coledocotomia , la chiusura primaria della coledocotomia , la ns. esperienza notevolmente positiva ci ns. esperienza notevolmente positiva ci induce a continuare ad utilizzare il tubo di induce a continuare ad utilizzare il tubo di Kehr soprattutto nel drenaggio di vie biliari Kehr soprattutto nel drenaggio di vie biliari “ difficili “ ed in preda a flogosi .“ difficili “ ed in preda a flogosi .