Sessione: Mininvasività nella Chirurgia Carotidea

IL PERCORSO DIAGNOSTICO

Basilio Crescenzi

XXIV Congresso Nazionale ACOI

A.O.R.N. “MONALDI” – NAPOLI

U.O.C. DI CHIRURGIA VASCOLAREDirettore.: Dott. Basilio Crescenzi

Montecatini Terme, 25-28 Maggio 2005

• L’endoarteriectomia carotidea rappresenta allo stato attuale il trattamento più efficace nella prevenzione dell’ictus cerebrale ischemico causato dalle stenosi aterosclerotiche critiche della carotide interna.

INDICAZIONI ALLA ENDOARTERIECTOMIA: grado di stenosi carotidea angiografica

• NASCET (1991): 70% sintomatici• NASCET (1998): 50% sintomatici

ACAS (1996): 60% asintomaticiECST (1998): 80% sintomatici

Criteri di definizione di lesione carotidea a rischio aumentato

Rischio clinico• TIA/stroke recente; Pseudoasintomatici TC+. • Previsione di interventi chirurgici vascolari o cardiaci

Rischio emodinamico• EDV Doppler > 125 cm/s• Ridotta riserva vasomotoria cerebrale (test con CO2 o

acetazolamide al TCD) Rischio morfologico

• Placca ipoecogena• Placca disomogenea (ulcerata, emorragica)• Flottazione o flap• Stenosi in progressione

Rischio anatomico• Stenosi carotidea controlaterale concomitante• Insufficienza vertebro-basilare concomitante

L’Eco-Color-Doppler Carotideo:

valutazione preoperatoria

1. Indicazione alla chirurgia secondo i criteri di stima quantitativa Eco-Color-Doppler desunti dal criterio di riferimento (lettura angiografico NASCET).

2. Valutazione del rischio di ictus aggiunto da elementi qualitativi (rischio morfologico, rischio anatomico).

3. Tecnica e tattica operatoria: stenosi mono-bilaterale, occlusione controlaterale, concomitante patologia vertebrale, stenosi distale, kinking post-stenotico.

4. Timing per intervento bilaterale in due tempi

STROKE O MORTE

Letteratura 0.4-4.0%

ACAS 1.2%

• Blackshear et al J Cardiovasc Surg 1982; 23: 477-482• Ricotta JJ et al J Vasc Surg 1984; 1: 96-102• Crew JR et al. Am J Surg 1984; 148: 217-220• Thomas GL et al. Am J Surg 1986; 151: 616-619• Goodson SF et al. J Vasc Surg 1987; 5: 551-557• Geuder JW et al J Vasc Surg 1989; 9: 193-201• Hill JC et al Ann Vasc Surg 1990; 4: 34-38.• Ranaboldo C et al. Eur J Vasc Surg 1991; 5: 415-419

Valutazione preoperatoria delle lesioni carotidee

L’angiografia è indispensabile ?

DALL’ANGIOGRAFIA ALL’ECO-COLOR-DOPPLER

EAC E RISCHIO DI STROKE A 5 ANNI. ECD vs. ANGIOGRAFIA

(Kuntz, 1995. Boston)

EAC CON O SENZA ANGIOGRAFIA

0102030405060708090

100

1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

ANG % ECD % aRM/ TC %

(Calton,2000. Danville)

H.M.S – DEPT.OF RADIOLOGY–BOSTON1990-1999

CURVE DI ACCURATEZZA (ROC)ECD ed ECD + MRA vs. ANGIOGRAFIA

(Kuntz, 1995. Boston)

EAC E LESIONI ARTERIOSE INTRACRANICHE (NASCET)

1. a. Bassa incidenza di significative lesioni stenosanti intracraniche: 1.8% (0.8-6.0).

b. Non influenza sulle complicanze perioperatorie.

2. a. Bassa incidenza di aneurismi intracranici: <2.0%.

b. Non influenza sulle complicanze peri- postoperatorie.

La presenza di lesioni arteriose intracraniche non influenza l’indicazione alla EAC

Clinical benefit of carotid endarterectomy based on duplex

ultrasonographyKasper GC, et al. Vasc Endovascular Surg. 2003;37:323-7.

• Costs for duplex ultrasonography averaged 165 US dollars and additional costs incurred by the use of catheter angiography averaged 4,200 US dollars

• Intraoperative assessment of the carotid endarterectomy site did not change based on the use of preoperative catheter angiography

• The complication rate associated with catheter angiography was 6/28 (21%). Complications included groin hematoma (7%), pseudoaneurysm (3.6%), bradycardia (7%), and unstable angina (3.6%)

• Intraoperative assessment of the carotid endarterectomy site did not change based on the use of preoperative catheter angiography

INDICAZIONI ALLA ANGIO-RADIOLOGIA PREOPERATORIA

angioRM-angioTC

1. Mancanza dei criteri ECD di affidabilità e completezza.

2. Sintomi non emisferici con malattia vascolare multifocale.

3. Discordanza sintomi emisferici/ECD.

4. Discordanza TC cerebrale/ECD.

angiografia

1. Indicazione aRM-aTC non fattibile.

2. Discordanza ECD/aRM-aTC.

3. Sospette vasculiti, malformazioni, aneurismi.

4. Trattamenti fibrinolitici o chirurgici in fase acuta.

5. Trattamenti endovascolari.

EAC CON E SENZA ANGIOGRAFIA

TEMPO DI DEGENZA MEDIO

0

2

4

6

8

CONANGIOGRAFIA

SENZAANGIOGRAFIA

gio

rni

IC 95%

mediaP<0.001

– U.O.C. di Chirurgia Vascolare - AORN MONALDI -NAPOLI

• Indagini preoperatorie (reclutamento NASCET/ACAS): – Valutazione angiologica e neurologica– Eco-Color-Doppler TSA– TC cerebrale– Es. di routine e per patologie associate

SPREADSPREAD - ictus cerebrale: linee guida italiane di - ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamentoprevenzione e trattamento

Raccomandazione 13.7a Grado C:

• L’Eco-Color-Doppler carotideo è indicato quale esame di primo impiego allo scopo di definire la diagnosi eziopatogenetica e di selezionare i pazienti candidati alla chirurgia della carotide

Raccomandazione 13.7b Grado C:• L’Angiografia digitale ha rappresentato il gold standard nei

principali studi; pertanto, L’EcoDoppler è indicato come unico esame diagnostico pre-operatorio soltanto dopo averne verificato l’accuratezza

Raccomandazione 13.7c Grado D• L’Angio-RMN o l’Angio-TC dei vasi del collo sono indicate quando

l’EcoDoppler non è giudicato sufficientemente informativo

CASISTICA- U.O.C. Chirurgia Vacolare – AORN V. Monaldi – Napoli

(gennaio 1998 – dicembre 2004)

11%

0%

68%

21%

patch

eversione

sutura diretta

altri patch

EA carotidea 1.107

• sutura diretta

123• patch in dacron 752• eversione 227• patch diversi 5

Tecniche EAC usate per anno

0

20

40

60

80

100

120

140

160sutura dir

eversione

patch dacron

CASISTICA(gennaio 1998 – dicembre 2004)

• Complicanze complessive : 22 (1.98%)

– Mortalità perioperatoria: 9 (0.8%)

– Morbilità maggiore (stroke non fatali): 13 (1.2%)

• Restenosi ≥ 70% (al 2002)

– a 6 mesi 7 (0.8%)

– a 24 mesi 17 (2.1%)

CONCLUSIONI

La scelta di indagini preoperatorie affidabili e non

invasive e l’esecuzione dell’EA carotidea in anestesia

locale, ha ridotto costi,tempi di degenza e stress

chirurgico per i pazienti.

Ne scaturisce la possibilità di sottoporre ad EA carotidea

anche pazienti con gravi patologie multiorgano con

risultati sostanzialmente sovrapponibili al gruppo

controllo.